一例非结核分支杆菌肺病并发感染性休克的护理

张莉 陆海晴

(同济大学附属上海市肺科医院呼吸科，上海 200433)

一例非结核分支杆菌肺病并发感染性休克的护理

张莉 陆海晴

(同济大学附属上海市肺科医院呼吸科，上海 200433)

非结核分支杆菌肺病； 感染性休克； 护理

Non-tuberculous pulmonary mycobacteriosis; Septic shock; Nursing

非结核分支杆菌病是指由人、牛结核分支杆菌和麻风分支杆菌以外的非结核分支杆菌(Nontuberculous mycobacteria,NTM)引起的疾病[1]。人体感染NTM后只有极少数人发病，目前国内文献报道的患者数仅百余例，NTM病具有全身中毒症状和局部损害等临床表现，主要侵犯肺部引起NTM肺病[2]。NMT肺病容易被误诊为肺结核病，且治疗困难，预后差，病死率高[3]。我科2015年12月收治1例非结核分支杆菌肺病并发感染性休克患者，经过积极抢救、治疗和精心护理后患者病情好转并予以出院，现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者，男，69岁，因“发热，咳嗽3 d，胸闷、气促1 h”于2015年12月26日收治入院。既往诊断“非结核分支杆菌肺病”病史，入院前自行在外院抗炎治疗3 d。入院时患者神志模糊，面色苍白，大汗淋漓，呼之稍有反应，体温38.7 ℃，心率102次/min，呼吸24次/min，血压10.1/6.13 kPa(76/46 mmHg)，血氧饱和度进行性下降。急查动脉血气报告示：pH6.92，P(CO2)18.9 kPa(142 mmHg)，P(O2)6.93 kPa(52 mmHg)，氧饱和度60%，血常规报告示：白细胞15.22×109/L，中性细胞93.1%，遵医嘱立即给予心电监护，气管插管接呼吸机机械通气，建立动、静脉通路，升压，纠正酸中毒，积极抗感染等治疗。经上述治处理后，患者神志转清，血压逐步恢复正常，于12月28日拔除气管插管及胃管，继续予鼻导管吸氧与无创呼吸机交替使用，继续加强抗感染、营养支持及对症治疗，2016年1月4日后患者体温逐渐恢复正常，病情得到明显改善，1月10日予以出院。

2 护理

2.1 准确评估，迅速抢救休克 患者入院时神志模糊，面色苍白，大汗淋漓，护士立即将患者置于监护室抢救病床，通知医生，给予心电监护，每15 min测量1次生命体征并做好记录。第一时间快速、准确地评估患者的生命体征、尿量及末梢循环等情况，以抢救患者生命为首要原则。迅速有效的备齐急救药品和器械，配合医生积极做好抢救工作。迅速建立动、静脉通路，便于监测各项血液指标及用药。采集动脉血标本后立即做好气管插管准备，协助医生进行气管插管，维持患者正常气体交换。遵医嘱静脉输液及时纠正水电解质紊乱和呼吸性酸中毒。经上述处理后，患者神志逐渐转清，血压回升至12.3/7.47 kPa(92/56 mmHg)，抢救成功。

2.2 密切观察病情变化 由专人监护，密切观察病情及生命体征的变化，动态监测血氧饱和度及动脉血气分析，准确记录出入量，发现异常及时汇报医师，做到尽早发现，及时处理。

2.3 气道管理

2.3.1 气道湿化 气管插管后患者上呼吸道失去了原有的生理屏障功能，呼吸道分泌物增多，为了保证患者呼吸道通畅以及防止呼吸道分泌物结痂，遵医嘱予气道内滴入湿化液，本病例遵医嘱使用生理盐水加注射用硫酸庆大霉素8万U气道内滴入，每次5～10滴，根据患者呼吸道分泌物的量和黏稠度调整气道湿化次数，注意避免一次滴入过多而引起呛咳。

2.3.2 吸痰 每2 h协助患者翻身叩背，鼓励患者进行有效咳嗽、咳痰。同时，吸痰也是帮助患者清除呼吸道分泌物和准确留取痰标本进行痰培养的重要方法。吸痰前应综合评估患者的痰量、自行咳痰能力和痰液黏稠度等，根据患者实际情况调整吸痰的频率。吸痰前充分给氧预防血氧饱和度的下降[4]。吸痰时动作轻柔，防止呼吸道黏膜的损伤。吸痰过程中严密监测患者生命体征。

2.3.3 加强监护，防止非计划性拔管 经口气管插管压迫舌根部常会引起患者不适，易诱发患者烦躁而将气管导管拔除[5]。患者插管期间24 h专人护理，严密监护，使用高强度胶布交叉固定气管导管，并妥善固定牙垫。患者意识清醒后对气管插管机械通气存在紧张、恐惧心理，因此，向患者告知插管的目的及非计划性拔管的危害，使患者充分认识到气管插管的重要性，积极配合治疗。在患者出现烦躁不安、有拔管倾向时，及时遵医嘱使用安全、有效的约束装置。患者在插管期间未发生非计划性拔管。

2.3.4 拔管护理 患者病情及生命体征平稳、动脉血气各项指标基本正常，咳嗽有力且能自行排痰后，改用气管插管接无创呼吸机辅助通气，提高脱机成功率。无创呼吸机模式为自主呼吸与时间控制(ST)模式，吸气压(IPAP)1.57 kPa(16 cmH2O)，呼气压(EPAP)0.392 kPa( cmH2O)，呼吸频率20次/min，氧浓度40%。换机后动态监测患者生命体征及血气分析，观察人机配合度，12 h后患者生命体征平稳，动脉血气报告示：pH7.41，P(CO2)4.68 kPa(35.3 mmHg)，P(O2)17.9 kPa(134 mmHg)，氧饱和度98.9%，且无不适主诉后于12月28日拔除气管插管，改用鼻导管吸氧与无创呼吸机辅助通气交通使用，脱机成功。

2.4 饮食护理 在鼻饲管留置期间，妥善固定、保持鼻饲管通畅。遵医嘱给予高营养液能全力要素饮食，每2 h一次，每次200～300 mL，防止食道返流。拔管后饮食从半流质逐渐过渡到普食。患者在住院期间并发低钾血症、低蛋白血症，因此，应注意加强营养及补钾。给予高蛋白、高热量、高维生素、富含钾等易消化饮食，如鲜橙汁、香蕉、鱼汤、鸡蛋羹、营养粥等，同时注意少量多餐。

2.5 出院康复指导

2.5.1 家庭氧疗指导 患者出院时虽病情得到基本控制，但仍存在慢性呼吸功能不全、活动后气促等症状，因此，建议患者在家中备供氧装置进行家庭氧疗，改善肺通气功能，如压缩氧气筒、制氧机等。指导患者及家属用氧安全及用氧方法，根据患者病情一般调节氧流量2～3 L/min，指导每日清洁鼻腔，定时更换鼻导管。

2.5.2 保健指导 NTM广泛存在于自然环境中，人可从环境中感染NTM而患病，水和土壤是重要传播途径，NTM是条件致病菌，在环境污染及免疫损害时易感[6]，因此,要加强卫生宣教及注重营养支持，提高患者机体免疫力，指导做好手卫生及口腔卫生工作。保持居室内空气流通，注意保暖，活动适宜，避免到人群集中的地方，防止呼吸道感染，养成卫生且良好的生活习惯。

2.5.3 用药指导 目前尚无特异高效的抗NTM药物，故NTM病的化疗仍使用抗结核药物，因多数NTM对抗结核药耐药，所以NTM病治疗困难，NTM病的合理化疗方案和疗程没有一致标准，多主张4～5种药物联合治疗，在抗酸杆菌转阴后继续治疗至少12个月[2]。针对此例患者年龄大，基础疾病多等特点，结合药敏试验，遵医嘱选用抗生素及抗结核药物联合用药，保肝及免疫调节药物辅助治疗。告知患者服药需足量、按时、全程用药，不可自行减药及停药，以免造成耐药影响治疗。嘱患者定期复查血常规、生化及痰培养，出现不良反应时及时复诊，定期随访。

3 小结

近年来，NTM病疫情呈现上升趋势[2]，此例患者入院时已处于休克早期，病情复杂且凶险，如不经及时抢救随时可能危及生命，该患者成功救治的经验包括：医护人员迅速准确的评估及判断，快速备齐急救器械及药品，配合医生及时进行气管插管，严密的观察病情变化，为患者的成功抢救提供重要保证。同时提供针对性的心理护理、营养支持、出院康复指导等优质护理，促进患者早日康复。

[1] 马俊,朱晓华,孙希文,等.肺非结核分支杆菌病的CT征象分析[J].临床放射学杂志,2008,27(5):619-622.

[2] 中华医学会结核分会.非结核分支杆菌病的诊断与处理指南[J].中华结核和呼吸杂志,2000,23(11):650-653.

[3] Fujita Y,Ishii S,et al.A case of lung cancer complicated with active non-tuberculous mycobacteriam infection successfully treated with anit-cancer agents and anti-NTM agents[J].Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi,2011,49(11):855-860.

[4] 季翠红,翟惠敏,王惠珍.呼吸机相关性肺炎护理的研究进展[J].中华护理杂志,2010,45(9):790-792.

[5] 桂文芳.ICU患者气管插管非计划性拔管的原因分析及护理对策[J].实用医学杂志,2009,25(19):3322-3323.

[6] 何国钧.非结核分支杆菌病[J].临床内科杂志,1999,16(3):234-237.

张莉(1987-)，女，本科，主管护师，从事临床护理工作通信作者：陆海晴，E-mail：2459551343@qq.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.19.039

2016-03-20)