一例儿童游离股前外侧皮瓣修复足部软组织缺损术后发生静脉危象的护理

李秋萍 林炳远

(浙江省立同德医院骨伤二病房，浙江 杭州 310008)

·个案护理·

一例儿童游离股前外侧皮瓣修复足部软组织缺损术后发生静脉危象的护理

李秋萍 林炳远

(浙江省立同德医院骨伤二病房，浙江 杭州 310008)

儿童； 股前外侧皮瓣； 静脉危象； 亚冬眠疗法； 护理

Children; Anterolateral thigh flap; Venous crisis; Hibernation therapy; Nursing

足部骨折伴软组织缺损在临床中较常见，足部软组织缺损常导致肌腱、骨或关节的裸露，引起严重的并发症，需要用皮瓣修复。由于股前外侧皮瓣具有血管蒂长、径粗、面积大、部位隐蔽、不牺牲主干血管、有感觉神经及皮瓣切取后对供区功能影响小等优点，在临床上已得到广泛的应用。血管危象是皮瓣术后常见的并发症，包括动脉危象和静脉危象，由于儿童对医院陌生的环境、有创的操作治疗等充满紧张、恐惧，易造成他们的不合作、情绪不稳定，术后极易出现血管危象。2015年12月我院骨伤科收治1例应用股前外侧皮瓣修复足部皮肤缺损，术后发生静脉危象的患儿，通过对血管危象探查加静脉重新吻合术，术后对患儿实施亚冬眠疗法，抗感染、抗痉挛、抗凝治疗，加强皮瓣的观察和护理，最终皮瓣成活，患儿康复出院，现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患儿，女，9岁。2015年12月因“右足损伤术后3周”，门诊以“右足毁损伤术后，右足软组织缺损，右足第一跖骨骨折，右足Lisfranc损伤，右跟骨骨折”入院。入院时患儿右足部内侧皮肤部分坏死，肌腱外露，第一跖骨外露，入院后1d行右足软组织缺损扩创加VSD术，术后第9天行游离股前外侧皮瓣移植修复右足部软组织缺损术，术后患儿对有创的操作治疗感到恐惧，对伤口疼痛耐受能力差，情绪极不稳定，皮瓣术后18h，皮瓣轻度肿胀，色偏紫，周缘部分色偏暗，存在散在花斑，毛细血管反应偏快，皮温偏凉，考虑静脉危象，急诊在麻醉下行血管危象探查加静脉重新吻合术，术中发现原吻合血管口以远静脉瓣处部分血栓形成，于是将皮瓣静脉重新吻合至大隐静脉。术后继续抗感染、抗痉挛、抗凝治疗。另外，为了稳定患儿的情绪，对患儿实施了亚冬眠疗法。通过对患儿实施心理护理，加强对皮瓣的观察和护理以及用药护理，患儿皮瓣成活及左大腿皮瓣供区植皮成活，术后拍片示右足骨折愈合，可下地部分负重行走，于住院81 d后出院。出院后半年随访，患儿性格开朗，患肢功能恢复良好，能穿鞋正常行走，已步入正常的学习生活中，皮瓣外观平整，弹性质地接近周围皮肤，局部无疼痛、麻木。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 儿童是一个特殊的群体，手术对成年人来说已经是件可怕的事，对儿童来说就更不能接受。恐惧、害怕始终伴随着围手术期，儿童的不良情绪也直接关系到手术的成功与否，同时家属的紧张焦虑情绪也会影响到患儿。因此，做好患儿及家属的心理护理尤为重要。术前1 d，责任护士使用彩色的水笔以书画的形式向患儿及家属生动讲解麻醉的过程，手术的方式、效果，包括术后可能会遇到的情况以及该如何配合，使患儿及家属了解整个手术的过程，列举一些成功的案例，消除患儿及家属对手术的顾虑。

2.1.2 常规护理 完善相关术前检查，口头告知、辅以书画的形式告知患儿及家属术前禁食、禁饮、穿倒背衣；教会患儿如何有效咳嗽、深呼吸，训练床上大小便；指导患儿及家属术前一天清洗供皮区、足部创面周围的正常组织，可用温和的沐浴乳清洗，禁止抓挠，修剪趾甲；合理饮食，保证充足的睡眠，加强自身抵抗力，有利于疾病的康复。

2.2 术后护理

2.2.1 常规护理 皮瓣术后应卧床休息一周，抬高患肢10～20 cm，保持室内温度25～28 ℃，定时通风，限制探视人员，室内禁烟，烤灯置于距离皮瓣蒂部40 cm处照射保暖，加强宣教，指导患儿家属勿随意调节烤灯照射距离及部位以防烫伤或无效照射；评估神志、面色等全身情况，监测生命体征、出入量、中心静脉压(CVP)；加强饮食宣教，指导患儿进食高热量高蛋白高维生素食物，忌辛辣刺激性食物，加强自身抵抗力，促进伤口愈合。

2.2.2 亚冬眠疗法的护理 亚冬眠疗法应用冬眠合剂I号，不但可以使患儿安静嗜睡，同时也具有扩血管的作用，已成为小儿吻合血管手术后的常规用药。冬眠合剂I号，即以哌替啶100 mg，氯丙嗪50 mg，异丙嗪50 mg为一组，给药方式为肌肉注射，儿童根据体质量用1/4～1/6量，每6～8 h可重复使用。本例患儿皮瓣术后对治疗操作不配合，哭闹，术后第1天出现静脉危象，急诊行血管危象探查加静脉重新吻合后对患儿实施了亚冬眠疗法，即以哌替啶25 mg，氯丙嗪12.5 mg，异丙嗪12.5 mg为一组，Q12 h肌肉注射。在实施亚冬眠疗法的过程中，及时评估患儿的意识，以安静嗜睡为宜，意识从嗜睡转为昏睡，应立即报告医生，停止用药，严密观察意识恢复情况；监测体温、脉搏、呼吸频率、呼吸节律、血压，用药过程中出现体温过低、心率脉搏过慢、血压过低、呼吸频率或呼吸节律异常均应遵医嘱减少用药量甚至是停药；保持气道通畅，指导患儿家属喂食的方法，防止误吸，床边备吸引器。本例患儿在实施亚冬眠疗法的过程中未出现上诉不良反应，用药3 d后停药未出现不适。

2.2.3 皮瓣的观察和护理 应在自然光线、关闭烤灯的前提下观察皮瓣，术后1～3 d每1 h观察皮瓣颜色、温度、弹性、肿胀、毛细血管反应及张力变化，有无水泡出现等情况，术后4～5 d每2 h观察各项指标，术后6～7 d每4 h观察各项指标，一旦出现异常疼痛、颜色、毛细血管反应等变化，应排除敷料包扎过紧、疼痛、寒冷刺激等外在因素，或术后血容量不足或感染等内在因素引起的血管痉挛或栓塞导致的血管危象，同时报告医生，协助进一步处理，如考虑静脉危象，为缓解静脉压力，给予滴血疗法。本例中的患儿皮瓣术后18 h，皮瓣轻度肿胀，色偏紫，周缘部分色偏暗，存在散在花斑，毛细血管反应偏快，皮温偏凉，评估敷料包扎无过紧等因素，立即通知医生，积极做好手术探查准备，术中发现原吻合血管口以远静脉瓣处部分血栓形成，于是将皮瓣静脉重新吻合至大隐静脉，术后继续感染、抗痉挛、抗凝治疗，远端予以滴血疗法，严密观察皮瓣各观察指标变化，静脉重新吻合术后第1天，皮瓣边缘色紫范围无扩大，皮温尚可，略肿，毛细血管反应可，术后第4天肿胀消退，皮温、毛细血管反应好，皮瓣边缘色紫范围无扩大，术后14 d创口对合良好予拆线。

2.2.4 术后功能锻炼的指导 皮瓣术后，指导患儿早期行功能锻炼，如股四头肌的收缩、足趾及踝关节的背伸跖曲、膝关节、髋关节屈伸，辅以超声理疗、毫米波照射、活血化瘀贴敷，防止肌肉萎缩、关节僵硬、促进早日恢复患肢的肢体功能。

3 小结

应用股前外侧皮瓣修复足部软组织缺损在临床中很常见，儿童的不良情绪容易使皮瓣出现血管危象，因此，我们术前要加强心理护理，通过对患儿及家属的心理安慰和疏导，提高战胜疾病的信心，同时术后严密观察全身情况及局部皮瓣各指标的变化，做好亚低温冬眠疗法的护理，积极抗感染、抗痉挛、抗血栓，同时注重功能的恢复，加强功能锻炼，促进疾病早日康复。

[1] 李胜华,王欣,朱东起,等.股前外侧皮瓣游离移植修复四肢远端软组织缺损[J].安徽医学，2010,31(5):424-425.

[2] 严秋萍.儿童围手术期护理体会[J].中国误诊学杂志，2010,10(17):4126.

[3] 孔维河,李彩霞,朱艳丽.亚冬眠疗法在显微血管外科中的应用体会[J].中国交通医学杂志，2004,18(2):174-175.

浙江省医药卫生科技计划项目(编号：2016KYA057)

李秋萍(1986-)，女，浙江遂昌，本科，护师，从事临床护理工作

林炳远，E-mail：zjhzsltd@163.com

R473.6

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.19.038

2016-04-01)