游离空肠修复下咽癌术后缺损并发消化道出血1例的护理

黄美丽，陈琴芬，何丽娜，戚　晓，张　瑛，李　敏

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州　310016)



游离空肠修复下咽癌术后缺损并发消化道出血1例的护理

黄美丽，陈琴芬，何丽娜，戚晓，张瑛，李敏

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州310016)

下咽癌；游离空肠；并发症；组织重建；护理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.09.032

下咽癌是头颈部肿瘤中发病率较低但恶性程度较高的恶性肿瘤[1]。晚期下咽癌除了深部浸润外，还向上、下侵犯，向下至食管，向上达口咽甚至鼻咽。下咽癌下咽食管切除术后，下咽及颈段食管的全周缺损采用游离空肠修复较符合人的生理功能，是目前国内外较常见的手术方式[2]。手术后可能出现吻合口血栓、组织瓣坏死、咽瘘等并发症[3]，但有关供区相应的并发症及处理报道较少。2015年11月，本院耳鼻咽喉-头颈外科对1例下咽癌患者行全喉、全下咽及颈段食管切除并采用游离空肠一期修复，术后并发消化道出血，经积极处理，病情好转出院。现将护理报告如下。

1　病例简介

患者，男，62岁，因“咽部异物感伴疼痛1月余”，2015年11月12日收住入院，并于次日予全麻支撑喉镜下喉咽肿物活检术+食管镜检查，术中见喉咽后壁及双侧梨状窝菜花样新生物，环形侵犯食管入口。术后病理报告示：喉咽鳞状细胞癌。TNM分期为T4N1M0，为临床晚期。经进一步全面检查评估，患者于2015年11月23日全麻下行全喉切除+全喉咽切除+颈段食管切除+左侧甲状腺切除+双侧颈淋巴清扫+游离空肠瓣切取+游离空肠瓣下咽成形+气管造瘘术。术中由肛肠科医生协助选取10 cm空肠段，在系膜上游离支配该肠段的动静脉，切取空肠瓣及血管蒂，切割吻合器对位吻合肠段，放置腹腔Jackson-Pratt drain(JP)引流管并固定，逐层关腹。手术医生将游离空肠瓣下端与颈段食管断端吻合，上端和舌根、口咽后壁切缘吻合，检查吻合口无渗漏，再将游离空肠瓣的血管蒂分别和左侧甲状腺上动脉及左侧甲状腺中静脉显微吻合。术后当天入ICU予呼吸机支持、镇静镇痛、阿司匹林肠溶片(鼻饲)、伊诺肝素钠注射液、抗感染、护胃、输液、胃肠减压等治疗，同时予观察生命体征，记24 h进出量，便携式高灵敏度多普勒探测吻合血管血流信号，加强呼吸道、口腔、切口、引流管护理等措施。术后第1天撤除呼吸机，生命体征稳定，患者转耳鼻咽喉-头颈外科病房，继续上述治疗及护理。术后第3天，患者肠鸣音恢复，肛门排气。次日，医嘱予营养液缓慢鼻饲。术后第5天起，患者解黑色稀便，继而解暗红色血便，稍腹痛，腹软，腹部JP引流管引流出血性液，量不多。血红蛋白持续下降至77 g/L。请肛肠科会诊，予停营养液鼻饲，改外周静脉营养，输红细胞及血浆，逐步停伊诺肝素钠注射液及阿司匹林肠溶片，加用醋酸奥曲肽注射液皮下注射等处理。患者大便次数减少，血红蛋白上升至97 g/L。术后第12天，患者解褐色软便，量少，停用奥曲肽，拔除腹部JP引流管。术后第13天起，患者恢复鼻饲营养液，无腹痛、腹胀等不适，大便逐渐成形。患者消化道出血期间，采用多普勒每2～4 h探测吻合血管血流信号，未发生血管危象。严密观察生命体征、进出量，加强呼吸道、口腔、切口、引流管等护理，患者未发生感染、咽瘘等并发症。术后第26天，患者因吞咽流质困难，考虑吻合口狭窄，带胃管出院调理。2周后回院复查，患者能经口进食流质。

2　护　　理

2.1游离空肠移植术后护理吻合口血栓、组织瓣坏死是游离空肠移植术后常见并发症，为了防止吻合血管血栓形成致血管危象及下肢深静脉血栓形成，患者术后使用抗血小板聚集药及抗凝药物，禁止使用止血药，出血风险高；患者游离空肠瓣切取术后，空肠端端吻合，需观察肠功能的恢复情况；术中医生未在皮肤表面设计可供直接观察的游离空肠监测窗[4]，多普勒吻合血管血流信号监测成为了解移植空肠瓣血供，及早发现血管危象的重要手段[5]。本例患者ICU转入病房后，密切观察生命体征、引流量、切口渗血量以及胃肠道、皮肤等出血情况；头偏向右侧，气管造瘘，一次性气管套管缝线固定[6]，气管切开面罩持续雾化吸氧6 L/min，氧饱和度100%。颈部切口暴露，左颈部缝线标记处，采用多普勒探测吻合血管血流信号[7]，根据监测频度要求术后第2天起每2～4 h采用多普勒探测吻合血管血流信号。保持胃管、颈部放置的JP引流管(4根)、腹部留置的JP引流管(1根)通畅，观察引流液的量和性状。口腔内血性分泌物较多，予1.5%过氧化氢溶液清洁口腔，并指导患者及家属使用扬克吸管接墙式负压吸引装置，及时吸取口腔分泌物。通过上述护理，患者术后前3 d生命体征稳定，进出量基本平衡，各引流管保持通畅，腹部平软，肠鸣音恢复，肛门已排气。采用多普勒能探测到吻合血管血流信号。

2.2消化道出血时的护理患者术后创面大，渗血多，并发消化道出血，存在血容量不足、血压下降、贫血等问题，一方面可能会引起低血容量性休克，另一方面还可导致游离空肠瓣血供不足，同时，因消化道出血，停用抗血小板聚集药及抗凝药，使吻合血管血栓形成风险增加。护理上密切观察病情变化，以防发生低血容量性休克，增加多普勒探测吻合血管血流信号的频度，以防发生血管危象。术后第4天，患者缓慢鼻饲营养液后，解墨绿色大便2次，量约350 ml,次日解黑色稀便300 ml，查血红蛋白为92 g/L，血压、脉搏稳定。术后第6天，患者下床活动后坐床旁椅上，突发晕厥约30 s，面色苍白，出汗，测血压111/75 mmHg，心率79次/min，呼吸19次/min，腹部疼痛评分3分，血糖7.4 mmol/L，氧饱和度99%，随后解暗红色水样便约100 ml,急查血常规，血红蛋白为77 g/L，肛肠科会诊，考虑消化道出血。术后第8天，患者再次解暗红色血便5次，量共约900 ml,主诉腹胀，腹软，无压痛，腹部JP引流管引流出少量淡血性液。血压108/71 mmHg，心率89次/min，呼吸18次/min，体温36.5℃，尿量偏少，查血红蛋白为79 g/L，全腹增强CT检查未发现活动性出血。肛肠科再次会诊，考虑空肠端端吻合处渗血。遵医嘱停营养液鼻饲及伊诺肝素钠注射液皮下注射，停用阿司匹林肠溶片，输注红细胞及血浆，加快输液速度，使用醋酸奥曲肽注射液皮下注射，予外周静脉营养，监测血糖；每2～4 h采用多普勒探测吻合血管血流信号至术后第14天，仔细区别信号的强弱变化，以防发生血管危象；同时关注患者及家属的心理、情绪变化，及时予以劝慰、疏导，保持情绪稳定。经过上述处理，患者生命体征基本稳定，未发生严重的低血容量性休克，消化道出血情况逐渐好转，术后第13天起，恢复营养液鼻饲，无腹痛、腹胀等不适，大便逐渐成形。消化道出血期间，患者未发生血管危象、感染、咽瘘等术后并发症。

3　小　　结

游离空肠移植已成为下咽及颈段食管恶性肿瘤切除术后一期修复，重建消化通道，维持患者生存所需营养需求的主要方法。术后保持吻合血管血流通畅是手术成功的关键，护理重点为严密观察及预防吻合动静脉血栓形成，做好游离空肠移植术后护理，同时，密切注意术后出血的风险，一旦出现大量出血情况，立即输注红细胞及血浆，逐步停用抗血小板聚集药及抗凝药，监测吻合血管血流信号，控制出血，并防止低血容量性休克、吻合血管血栓形成、游离空肠坏死等术后并发症。

[1] 王文栋,郭良,赵坚强,等.下咽癌累及食管入口手术分析[J].现代实用医学,2014,26(3):318-319.

[2] 孔维佳,韩德民.耳鼻咽喉头颈外科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2014:431-451.

[3] 王雪静,杨燕美,刘蕊,等.游离空肠修复下咽及颈段食管肿瘤切除术后组织缺损的护理[J].中华护理杂志,2008,43(2):119-120.

[4] 张雨娜,叶栋,沈志森.游离空肠移植重建下咽和颈段食管的护理[J].护理与康复,2013,12(7):660-662.

[5] Paydar KZ,Hansen SL,Chang DS,et al.Implantable venous Doppler monitoring in head and neck free flap reconstruction increases the salvage rate[J].Plast Reconstr Surg,2010,125(4):1129-1129.

[6] 黄美丽,杨佳先,许仿贤,等.保留喉功能的下咽癌切除游离皮瓣修复患者的气道管理[J].中华护理杂志,2015,50(8):1018-1020.

[7] 黄美丽,朱铭霞,陈琴芬,等.游离腓骨皮瓣修复上颌窦癌术后缺损的护理[J].中华护理杂志,2013,48(1):29-31.

黄美丽(1968-)，女，本科，副主任护师，护士长.

2016-04-22

R473.6

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1671-9875(2016)09-0908-02