中医临证四大核心理念之制宜观

刘应科,孙光荣*

(北京市和平里医院，北京100013)

中医临证四大核心理念之制宜观

刘应科,孙光荣*

(北京市和平里医院，北京100013)

人体是一个开放的复杂巨系统，与自然、社会无时无刻、无处不在地发生联系。中医学认为，疾病的发生、发展与转归受多方面因素的影响，如体质、年龄、性别、时令气候、地理环境等。因而在治疗上须依据疾病与患者、地理、气候三者之间的关系，制定相适宜的治疗方法，即因人制宜、因地制宜、因时制宜，才能取得预期的治疗效果。制宜观是指导中医临证的重要观点，是基于整体观念，以追求人体内外环境协调平衡为目标而形成的一种精准治疗原则。

临证理念；制宜观；因人制宜；因地制宜；因时制宜

制宜观是中医临证的重要观点。俗话说：“看菜下饭，量体裁衣”，治病亦需有制宜。欲识病，务先识人，人是病的载体，脱离人，针对病，虽靶点明确，但是脱离了联系性，顾此失彼，疗效会大打折扣，甚至遭到人的反感。而人与天、地有着密切的关系，人之所生精与气也，天地之所生亦精与气也，三者同源，息息相关，经云：“人以天地之气生”。人的生理活动受天气变化的影响，受地域环境的制约。同样，生理状态的紊乱，乃至疾病的产生、进展、转归亦与气候异常、地域密切相关。且人本身性别、年龄、体质存在个体差异，故而识病、治病不能一概而论，应该具体问题具体分析，即人们强调的“个体化差异”，具体有三：气候差异、地域差异、人体差异，此为三因；据此三因进行个性化的辨证论治，全面考虑三方面的因素对疾病的影响，进而调整并适应相应因素，即为三因制宜：因人制宜、因地制宜、因时制宜。三因制宜是中医学重要治疗特色，是基于整理观念而产生出来的一种精准治疗原则。

1　制宜观的内容

1.1因人制宜

人与人之间是有差异的，宏观而言，性别、年龄、体质是有差异的；微观而言，禀赋、气血、心理、涵养等存在差异，正如《灵枢·寿天刚柔》曰：“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有阴有阳。”故而，即使是同性别、同年龄的两个人之间也是存在差别的。因此，在治疗疾病时，要参考这些元素，准确对疾病进行认识，并同时制定出一个与之相适应的治疗方法，此即“因人制宜”。徐大椿《医学源流论》指出：“天下有同此一病，而治此则效，治彼则不效，且不惟无效，而及有大害者，何也?则以病同人异也。”所以章楠在《医门棒喝·人体阴阳体用论》强调：“治病之要，首当察人体质之阴阳强弱。”遵循个体化治疗的中医特色，如若不从，疗效不显，早在《素问·徵四失论》就论述了“不适贫富贵贱之居，坐之薄厚，形之寒温，不适饮食之宜，不别人之勇怯，不知比类，足以自乱，不足以自明，此治之三失也。”

年龄对人的生理及病理有较大影响。在不同的年龄阶段，与之相配应的气血维度不同，自然对疾病的影响不同，故而在调治上应该与之相适应。故而《素问·示从容论》曰：“年长则求之于腑，年少则求之于经，年壮则求之于脏”。孩童之际，脏腑娇嫩，行气未充，五脏六腑、四肢百骸、诸般官窍发育尚未完善，功能尚未健全，故而起病容易，传变迅速，易寒易热，亦虚亦实，用药应该清灵，稍事拨动，中病即止，疗程短，应该有四两拨千斤之妙。时至壮年，气血旺盛，正气充实，往往生病较少。邪气侵染时，正气奋起抗争，多为实证，用药可重，多为攻下之法。迨至老年，活力减退，气血日衰，脏腑功能减弱，多为虚证，或虚实夹杂，以虚为主，多用补法，或攻补兼施，用量较轻，中病即止。

性别对人的生理及病理有较大影响。男子以精为本，以肾为先天。精充则气血实，正气存内，邪不可干，抗御邪气能力强。若精亏耗伤，必然影响气血，导致相应疾病，尤其导致精室紊乱等男科疾病，如阳痿、早泄、遗精、阳强、滑精、不孕不育等，故而以补肾填精为主要治疗原则。女子以血为本，以肝为先天。血充则气旺，不易生病。若血虚不足，自然联动精气亏虚，引起相应疾病，尤其是经带胎产等妇科疾病，不同疾病，不同时期，用药有所兼顾，月经期、妊娠期应该慎用或禁用滑利、峻下、走窜、有毒之品；产后疾病多虚、多瘀，应该采取补血、活血、化瘀等药。可见，性别有异，疾病有别，故而《灵枢·五色》中记载：“男子色在于面王，为小腹痛，下为卵痛，……女子在于面王，为膀胱子处之病……”。

体质对人的生理及病理有较大影响。体质者，禀赋也，秉承父母之根基，加之后天生活环境等的不同，造就了体质的差异。体质有多种分法，以五行分类可有阴阳二十五人分类；以阴阳分类可有太阴、少阴、太阳、少阳、阴阳、和平6大类；从秉性勇怯分类，可有勇敢之人、怯懦之人、中庸之人。除此之外，可按体型肥瘦分类法，如肥人、瘦人、肥瘦适中人。北京中医药大学王琦教授，率领团队，苦研30余载，得出中国人可分为9种基本体质类型结论，即平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质和特禀质，并力主“辨体论治”。体质虽为生理状态，但其有疾病倾向性，故而对疾病的发生、发展、转归有较大影响。《素问·三部九候论篇》言：“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实，实则泻之，虚则补之”，《灵枢·阴阳二十五人第六十四》曰：“其肥而泽者，血气有余。肥而不泽者，气有余，血不足。瘦而无泽者，气血俱不足。审察其形气有余不足而调之，可以知逆顺矣”《灵枢·顺逆肥瘦》亦载：“血气充盈，肤革坚固……此肥人也。……瘦人者，皮薄色少，……易脱于气，易损于血……”。可见，体质不同，所发生疾病有别，自然资料方法有差异。

除此之外，职业因素、社会地位、学历程度、家庭环境等亦是应该考虑的因素。位高权重，家境殷实，修养有为者，兼有众多有利因素，不容易生病，即使生病，及时调治，容易康复，且其治疗依从性良好，容易配合医者治疗。反之，家境贫寒，修养性差，脾气暴躁，容易生病，且少有良好医疗资源，不易康复。古人早认知此类差异，《灵枢·根结》曰：“以此观之，刺布衣者深以留之，刺大人者微以徐之，此皆因气悍滑利也。”为何如此？因王公大人“身体柔脆，肌肉软弱”(《灵枢·根结》)。

1.2因地制宜

不同的地方，气候冷暖不一，水土异质，对人体有较大的影响，俗云“一方水土养育一方人”，故而根据地域环境的差异，结合辨证论治，需要制定出个性化的诊治方案，即对机体制定出相应的治疗原则，此曰“因地制宜”，早在《素问·异法方宜论》载：“黄帝问曰：医之治病也，一病而治各不同，皆愈何也?歧伯对曰：地势使然也。”后张介宾云：“地势不同，则气习有异，故治法亦随而不一也”。

五行配五方，东南中西北，各有差异，东方生风，南方生热，西方生燥，北方生寒，中央生湿，故而其地理气候、物候物产、生活环境、生活习俗均存异质，对人体的体质、生理、气血等有不同的影响，自然对疾病乃至寿命有影响。故而《素问·五常政大论》指出：“地有高下，气有温凉，高者气寒，下者气热，故适寒凉者胀，之温热者疮，下之则胀已，汗之则疮已，此腠理开闭之常，太少之异耳。”基于此，《素问·异法方宜论》总结：“东方之域，天地之所始生也，鱼盐之地，海滨傍水，其民食鱼而嗜咸，……，鱼者使人热中，盐者胜血，故其民皆黑色疏理，其病皆为痈疡，其治宜砭石，故砭石者，亦从东方来。西方者，金玉之域，……。其民陵居而多风，水土刚强，其民不衣而褐存，其民华食而脂肥，……，其治宜毒药。故毒药者亦从西方来。北方者，天地所闭藏之域也。……，其民乐野处而乳食，……。故灸螨者，亦从北方来。南方者，天地所长养，阳之所盛处也。……。其民嗜酸而食肘，故其民皆致理而赤色，其病挛痹，其治宜微针。故九针者，亦从南方来。中央者，其地平以湿，天地所以生万物也众。其民食杂而不劳，故其病多痿厥寒热。……，故导引按蹁者，亦从中央出也。”后《医学源流论》曰：“人禀天地之气以生，故其气随地不同。西北之人，气深而厚；东南之人，气浮而薄。”

结合临证来看，东南一带，气候温暖，多以潮湿，阳气易泻，腠理疏松，容易外感风热之邪致病，病多表，多用桑叶、菊花、薄荷等辛凉之剂，偶有风寒者，轻用麻黄、桂枝等辛温之药。西北区域，气候寒燥，阳气内敛，腠理致密，容易外感风寒之邪致病，多用麻黄、桂枝之品，且用量宜重。另外，人之寿命因受地域环境的影响，《素问·五常政大论》云：“东南方，阳也，阳者其精降于下，阳精所降其人天；西北方，阴也，阴者其精奉于上，阴精所奉其人寿。”

1.3因时制宜

人与天地相合指人之生理与病理和时令季节有着密切的关系，是天人合一、天人互感的重要部分内容，《灵枢·岁露论》曰：“人与天地相参也，与日月相应也。”时令季节、昼夜晨昏对自然界的气候、物候有较大影响，同样对人体的生长活动、病理变化亦有较大影响，一年四季，春夏秋冬，生长收藏，机体的升降出入必与之适应。故《素问·八正神明论》云：“四时者，所以分春夏秋冬之气所在，以时调之也。”昼夜晨昏，人体的作息与之对应，白昼工作，晚间休息。违背这些规律，疾病就会产生。顺从这些规律，根据时令气候的特点，结合辨证论治，制定机体的个体化治疗原则，此即“因时制宜”。故《素问·六元正纪大论》有“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热”治疗原则。《素问·四气调神大论》提出“春夏养阳，秋冬养阴”的养生原则。

因时之“时”，大而言之指节律，小而言之指时辰。节律者有年、月、日之分，时辰分之一日十二时辰。另外，尚指时令气候特点。节律有甲子节律（运气学说）、年节律、季节律、月节律、日节律、时节律之分，节律产生不是无缘无故的，是地球公转和自转所固有的规律，与生俱来，不可抗拒。

甲子节律指五运六气学说，是谈及跨年的节律规律，《黄帝内经》对此有专门的篇章进行论述。不同年份，气候不一，需得根据每年运气情况，结合个体差异，辨证论治，故《素问·六节藏象论》云：“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工矣。”一年当中，月份更迭，亦有差异，《素问·诊要经终论》中载：“正月二月，天气始方，地气始发，人气在肝。三月四月，天气正方，地气定发，人气在脾。五月六月，天气盛，地气高，人气在头。七月八月，阴气始杀，人气在肺。九月十月，阴气始冰，地气始闭，人气在心。十一月十二月，冰复，地气合，人气在肾。”不同月份，所生疾病有异，《灵枢·岁露论》指出：“二月丑不风，民多心腹病。三月戌不温，民多寒热；四月已不暑，民多瘅病。十月申不寒，民多暴死。”

一年四季，气候变化较大，对人体生理和病理情况均有影响，《素问·四时刺逆从论》记载：“春气在经脉，夏气在孙络，长夏气在肌肉，秋气在皮肤，冬气在骨髓中”。不同季节，疾病的发生有别，《素问·金匮真言论篇》中载有：“春善病鼽衄，仲夏善病胸胁，长夏善病洞泄寒中，秋善病风疟，冬善病痹厥。”故而对应的调治亦不一样，用药也存在差异，正所谓“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热，食宜同法。”于养生而言，春生，夏长，秋收，冬藏，春天万物复苏，多风之季，对应于肝，宜疏肝怡情；夏天万物生长，多热之季，对应于心，宜修心养性；秋天万物内敛，多燥之际，对应于肺，宜敛肺补气；冬天万物收藏，多寒之际，对应于肾，宜固精补肾。

以月令而言，月圆月缺，对人体气血有较大影响，尤其是妇女，其月经就是一个典型的月节律。《素问·八正神明论》云：“月始生，则血气始精，卫气始行；月郭满，则血气实，肌肉坚；月郭空，则肌肉减，经络虚，卫气虚，形独居。”据此，又提出了“月生无泻，月满无补，月郭空无治，是谓得时而调之”治疗法则。昼夜晨昏有阴阳，白日为阳，夜间为阴，正如《素问·金匮真言论》记载：“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。故人亦应之”。阴阳有别，对人体有较大影响，故而疾病的发生和发展亦会受到影响，采取的治疗方法有差异。“子午流注”针法就是根据时辰，对应经络而取穴的。

纵观，三因制宜有充分的依据，有完整的理论，验之于临床，有用有效，是根据天、地、人息息相关的联系而提出的，是灵活的、有效的，是中医学的重要理论特色，是整体观的具体体现与运用，是个性化论治的理论源泉，具有较高的临床价值。

2　制宜观的临证应用

2.1在诊法中的应用

中医诊疗活动的最大特色，是医疗行为主体凭借“四诊”的信息，通过因时、因地、因人的“合参”思辨，获得对医疗行为客体的认知，其思辨涉及见病（采集四诊资料）、识病（辨证）、断病（诊断）、治病（论治）的全过程。孙教授在诊治过程中通常重点参详20个元素[1]，即时令、男女、长幼、干湿、劳逸、鳏寡、生育、新旧、欲涩、旺晦、形神、盛衰、阴阳、表里、寒热、虚实、主从、标本、逆顺、生死。其中时令等元素涉及因时制宜，男女、长幼、鳏寡、生育、旺晦、劳逸、欲涩等元素涉及因人制宜，干湿、表里、寒热等元素涉及到因地制宜。

一年四季，因时令不同，气候各有特点，与疾病的发生息息相关。在疾病的发生中，常因季节性而多发某些疾病，或称时令性流行病。在疾病发展过程中，或某些慢性病恢复期中，往往由于气候剧变或季节交替而使得病情加重、恶化或旧病复发。如关节疼痛的病证，常遇到寒冷或阴雨天气时加重。此为因时制宜的应用。

男女有别，男子属阳，多气，以肾为先天；女子属阴，多血，以肝为先天。在疾病的发生和发展中有其专属特点，女性专月经病、带下病、产后疾病，多从气血论治；男性多发前列腺炎、前列腺增生症为男子之专病，多从肾肝论治。即使相同病种，难易有别，如同是感冒之病，治疗亦是有差异的。长幼有别，实则为年龄差异，不同年龄阶段，其生理及病理存在一定的差异，故而辨别患者的年龄对了解其生理及病理状况有较大帮助，对临床用药有较大指导。此为因人制宜的应用。

天南海北，物候不一，干湿不同，寒热不均。湿热之地，多潮湿，地势低洼，腠理疏松，阳气易泻，容易感受湿热之邪，宜清热除湿；燥寒之地，多干燥，地势偏高，腠理紧密，阳气闭藏，容易受燥寒之邪，宜散寒润燥。此为因地制宜的应用。

2.2在临证中的应用

制宜观无不渗透于孙教授的临证过程中，仅以一案例作为佐证：19岁罹患崩漏的患者，辗转全国各大中、西医院，疗效均不显，家长及患儿闻孙教授名气而尝试就诊，孙教授经过仔细的辨证论治，尤其考虑了患者为长居北方之地。临证处方，1周下来，只花费了59.1元，多年出血的情况止住了。笔者翻阅跟诊的处方，没见到什么神秘的地方，普普通通，平平常常的调气血的方子。带着疑问和不解求教于孙老，孙老含笑而语：“也没有什么稀奇的，就是平常教你们的那些基本的东西。遇疑难杂症，当先察阴阳气血升降出入，调之使平。此为19岁女子，长居住于北方，结合临证症状，当为气、血、痰、湿、食紊乱所致的积聚、癥瘕、痞块等多种病证而导致长期出血，观他医多用益气止血、活血化瘀之法而不效，故确立通因通用、塞因塞用的治疗法则，参《素问·至真要大论》所言坚者削之、结者散之等大法而处方。又恰值冬岁，配用温经之药而获益。此兼顾了因人、因地、因时之三因制宜观，天时、地利、人和，怎能不效？”

孙教授又说:“中医治病最讲究两条：（1）从病人的整体以及与外环境的关系来看病，要辨证论治，要‘因人、因地、因时制宜’，而不是头痛医头、脚痛医脚，不是用统一的‘套餐’，不是用程式化的‘套路’。（2）中医治病不是运用对抗性思维，不是有细菌或病毒就只要杀死细菌或病毒，不是有病损的脏器或肢体就只要截断病损的脏器或肢体，而是‘调’。什么叫‘调’？就是调整、调和、调理。调什么？调阴阳，调气血，调气机的升降出入。调到什么程度？调到平衡。所以，在调气血的前提下，还要善于平升降、衡出入。如果说，中华文化的灵魂是‘和’，中医医德的核心价值就是‘仁’，中医医术的最高水平就是‘调’。中医疗效的终极指标就是‘平’。”此论不可谓不高屋建瓴，切中肯綮！

[1]刘应科，孙光荣.形神是中医辨证要素的首要元素[J].湖南中医药大学学报，2016，36（1）：1-9.

（本文编辑 李杰）

Moderation View of Four Key Ideas on Clinical Symptoms of TCM

LIU Yingke,SUN Guangrong*
(Beijing Hepingli Hospital,Beijing 100013,China)

The human body is an open complex giant system,which is related with the nature,society all the time.The traditional Chinese medicine considers that the happen,progress and prognosis of diseases are affected by many factors,such as constitution, age, gender, weather,geographical enviroment.Therefore,the treatment of diseases should be based on the relation between patients,geography,climate to create the suitable therapy method,treatment chosen according to the variability of an individual,treatment in accordance with local conditions and treatment in accordance with seasonal conditions could achieve the good treatment effect.Treatment according to the factors is the important guiding view in Chinese medicine clinical practice based on a whole concept.The accurate principle of treatment is targeted to coordinate the balance of the inner and outer environments of human body.

clinical concept;moderation view;treatment chosen according to the variability of an individual;treatment in accordance with local conditions;treatment in accordance with seasonal conditions

R2-0

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2016.11.001

2016-02-25

国家中医药管理局“孙光荣国医大师工作室建设项目”资助；北京市和平里医院名中医工作室学术经验传承项目。

刘应科，男，医学博士，研究方向：孙光荣教授学术思想的挖掘、整理及传承。

*孙光荣，男，国医大师，教授，主任医师，E-mail:13911126358@139.com。