管窥《外科正宗》对湖湘张氏正骨流派的影响

彭亮，黄会保，司马雄翼，张伟，何清湖*

(1.湖南中医药大学，湖南长沙410208;2.岳阳市中医医院，湖南岳阳414000)

·理论探讨·

管窥《外科正宗》对湖湘张氏正骨流派的影响

彭亮1，2，黄会保2，司马雄翼2，张伟2，何清湖1*

(1.湖南中医药大学，湖南长沙410208;2.岳阳市中医医院，湖南岳阳414000)

《外科正宗》是一部代表我国明代以前外科成就的重要文献，它对推动中医外科学体系的发展有着不可磨灭的功绩。湖湘岳阳张氏正骨学术流派形成于清末，在发展过程中，不断吸收并结合了诸多医学著作的精髓，并在继承的基础上体现了创新。本文分析了《外科正宗》对张氏正骨相关学术思想和应用的影响。初步认为张氏正骨流派在方药内服外用、手法实施要点等方面继承了《外科正宗》重要的学术思想，另张氏正骨秉承了《外科正宗》中《五戒》《十要》的精神发展为医患之“和”的行医宗旨，对张氏正骨学术体系的形成有一定的影响。

《外科正宗》；中医骨伤；张氏正骨；学术思想

张氏正骨流派形成于清末，是在湖南省岳阳市形成的传统中医学术流派。张氏正骨历经数代，传承至今，基于以“和”为中心的学术思想，逐渐形成体系。经整理，张氏正骨家传医籍及相关资料颇丰，其中就有全本《外科正宗》。张氏所藏版本为徐批十二卷传本，该传本为清代医家徐大椿批校刊行[1]。从张氏正骨流派现存的这部古籍的品相来看，不难看出因为反复翻阅之后残损破旧，其被视为张氏家族重要的医学典籍之一。

《外科正宗》是中医发展史上一部重要的外科学专著。其作者为陈实功(公元1555年～1636年)，明代江苏南通人，著名外科医家。陈氏撰写的《外科正宗》对明代之前中医外科学理法及经验进行了全面总结，是一部集外科大成之作。陈实功个人行医四十余年，不仅医术造诣高深，他提出的“五戒”、“十要”等行医道德要求更是为后人尊敬[2]。据此明代中医外科学获得了较大的发展，《疡医证治准绳》《外科理例》《外科启玄》等外科医作不断涌现，这些医作虽各有特点，但均无《外科正宗》全面而详尽[3]。

据张氏正骨第四代传人黄会保教授介绍：当年张氏正骨流派开创者张瑞林继承家学，反复研读中医经典，其中对《外科正宗》《正体类要》《医宗金鉴》等古籍中遣方用药、外科方术等内容相当熟练，并在临床应用过程中不断总结经验，全身心投入骨科临床，逐步形成了张氏正骨学术流派。作者通过文献分析，《外科正宗》虽不是骨伤专著，但在诸多方面，特别是外科方药的内外应用、手术方法及医德医风等方面均对张氏正骨学术体系产生了明显的影响，现将管窥之见小结如下。

1　基于“内外并重，泄毒外出为第一”提出“内外相和”思想

陈实功倡导内外并重，即内治与外治结合的中医外科思想。内治十分注重顾护脾胃，调理气血，临床主张消、托、补；外治强调“开户逐贼、使毒外出”，这是对中医外科学理论与实践的创新和发展，产生了深远的影响[4]。因此徐大椿有感：“所以凡有学外科……令其先读此书，以为入门之地。”许多中医外科医家都受《外科正宗》学术思想影响并逐渐形成了外科一大学派，即“正宗派”[5]。

1.1内治分期重脾胃

在外科疾病内治用药方面，陈实功重视外科疾病与脾胃功能的关系。他认为患者的脾胃气血盛衰与外科疾患有着密切的关系，把对脾胃的重视贯穿于诸多外科病证的防治之中，对中医外科的发展具有重要的指导意义[6]。“外科尤以调理脾胃为要”，脾胃为后天之本，气机升降之枢，气血生化之源。中医认为脾胃功能可以直接影响正气的盛衰，从而影响外科疾病的治疗和预后，认为脾胃强则气血壮，脾胃弱则气血弱[7]。尤其是在外伤酿脓期，切记“忌用内消攻伐之药”认为其“伤脾气”、“脓反难成”、“不能溃敛”。陈实功在疾病调护方面，特别强调饮食的辅助作用，认为无依据的“忌口”是没有必要而且有害的，除生冷肥腻难以消化的食物外，“但所喜者”都可以帮助“接补脾胃”，并亲自调制了诸如八仙糕等用于外科的食补方。陈实功在《外科正宗》中脾胃为重的外科调治思想及其临床实践充分体现了脾胃观在外科疾病防治中的应用[8-9]。

张氏正骨中药治疗根据骨折的三个时期来辨证施治：初期以消肿止痛、活血化瘀为主，中期以接骨续筋、和营生新为法，后期以补益脾肾、强壮筋骨为纲。中药外用如药物夹板、药物油纱、散剂外敷、外洗液等在促进骨折愈合方面有药物吸收快，药效直接、迅速，不良反应小，并且有加强损伤局部肌肉收缩、促进骨折断端紧密靠拢、增强骨折愈合生物力学效应的作用。张氏正骨认为：一方面，伤科所见病证一般是因为机体被外力伤害所致，一定会引起体内经络气血的功能紊乱，而脏腑运转失调，即所谓“肢体损于外……脏腑由之不和”。内伤轻者，经络损，内伤重者，脏腑伤，均不离气血，所以气血是内伤的总纲。另一方面，肢体通过经络与脏腑相联，尤其与脾胃关系密切，经调理脾胃，充益气血，促进患者恢复，从而达到消除肢体肿痛的目的[10]。故而在重视局部施治的同时，张氏正骨又重视脾胃的调理，强调内外方药相结合。张氏内治讲究辨证，经验丰富，同时重视脾胃调理气血。如损伤后期，尤其注重以健脾养胃汤等益气健脾方剂等的使用。综上，不难看出张氏正骨重要应用理论基础与《外科正宗》一脉相承。

1.2外治传承多变通

外治药物方面，《外科正宗》书中所载外用药物的类型相当丰富，有散、丸、丹、膏等十余种之多，仅膏剂一类就有乳、灰、油、蜡膏等，举不胜举[11]。对于外用剂型的使用，陈实功也相当的灵活，毫不拘谨。如酒剂，据记载，既可以内服也能外用，而外用又包括不同方法技术等。除此之外，陈实功还记载了根据病人病情需要将同一个方做成不同的剂型以便内服或外用，如蟾酥就有条、饼、丸3种剂型。其创制的诸如蟾酥条、生肌玉红膏、冰硼散、如意金黄散、三品一条枪等外用制剂至今仍是临床常用的有效药剂[12]。

外用药一直是中医外科骨伤治疗特色，受《外科正宗》等中医典籍的影响，张氏正骨一直重视中药外用方的使用。张氏正骨在外用药中既有药膏敷贴，又有熏蒸热熨等，一般会根据不同病情使用不同方法。诸如生肌玉红膏、如意金黄散，外治方药在张氏正骨临床一直沿用至今，并得以发挥。对各种急性挫伤、扭伤，可以根据需要选用外敷的张氏正骨膏；对创伤后期关节活动功能障碍，可以选择进行中药熏蒸治疗及其他相关治疗；而对踝部及足部的伤筋或疼痛性疾患，以用张氏健步散热熨治疗为佳。

2　基于“手术十四种”提出“君臣佐使手法相和”

《外科正宗》记载了手术十四种，范围涉及骨科、外科、肛肠科等。尽管在明以前的诸多医籍中已有部份关于手术的一些记载，但都没有陈实功《外科正宗》丰富。陈氏不但完善了传统针刺排脓法，并且发明创制了火针术、刎颈吻合术等等一系列特殊方式，有些手法一直发展并沿用至今。然而，陈实功对于手术疗法的使用确实相当的谨慎，书中不但记载了手术确切的适应症和禁忌症，还进一步主张术前应取得病人同意，并进行会诊讨论，同时积极地术前准备及术后调护。如《痈疽治法总论第二》载：“凡看疮时，冬宜……外风不令得入，才可揭膏洗贴”；“……切忌风吹”等，这些均成为现代外科手术和护理技术形成的基石[13]。

《外科正宗》记载的一些手法技术，如下颌关节复位术，陈氏称之为“落下颏拿法”。描述的整个手术过程与现代方法大致相同，可见当时对解剖结构的认识已有一定的高度。

手法分步骤地合理应用及重视解剖是《外科正宗》所提倡的。张氏正骨在传承的基础上提出正骨手法要点：正骨理筋，君臣佐使。讲究稳而有劲，刚柔相济，接骨前先理筋，复位后再捋顺，具体有：拔伸、旋转、推挤、提按、反折、分骨、叩击、捋顺等手法，关键是分清君臣佐使的主次应用。手法操作之前，必须对人体解剖了如指掌，做到胸有成竹，方可实施。一般而言，拔伸为君，是为复位基础；推按提挤是臣，提供复位侧向力；旋转反折叩击为佐，以完美对位对线；推捋为使，以活气血。并且流派继续重视吸收现代技术，探索运用现代科学技术手段，采用影像学技术深入研究手法复位作用及机制。试图证实张氏传统手法复位的科学价值，推动手法的深入研究，为今后骨折的临床防治提供新的治疗方法。

3　基于《五戒》《十要》提出医患融“和”思想

陈实功在外科医学理论和实践上集大成的同时，非常重视医德修养，在《外科正宗》中他提出了《医家五戒》和《医家十要》作为医者立德兴业之法，告诫医生们应提高自身修养，遵守职业道德。1978年，《五戒》和《十要》被美国的《生命伦理学百科全书》确定为世界最早成文的医学道德描述［14］。陈氏倡导医生看病应该不论患者贫富与否，不计较诊金收取，均须一视同仁。并且治疗之后切不可索求“匾礼”及“请托人情”。陈氏还提出为妇女看病时应该有侍者在旁，以避免失礼，这一原则如今仍具有现实意义。同时，他还极力反对一些医生的不良医疗作风，比如夸大医疗效果，主张实事求是，认为“医者仁术”，必须用心治疗，“惟在一点心，何须三寸舌”。而且倡导面对疑难病证时，必须以专业的心态“与高明众议”，只有这种不固执己见的开放的行医态度，才能被称为正道。

张氏正骨秉承“五戒十要”，提出医患融“和”作为岳阳张氏正骨流派对医患和谐价值取向的追求。在其传承与发展的过程中，始终坚持医德为先，不断继承并发扬《医家五戒》和《医家十要》中“仁心仁术”的思想。在具体临床工作中，岳阳张氏正骨“以人为本”，始终坚持中医整体观，关注的是人的整体，而不仅是伤科病症。要求流派医生在诊治过程中始终“尊重患者、关怀患者”。在制度方面，岳阳张氏正骨遵循“五戒十要”，制定综合方案，规范医生用语和行为，制定约束制度，创造有利条件使患者康复，主张医患沟通的合作关系，关注患者的情绪和心理，使其能够充分信任医者，并且获得情感上的安慰，促使医患关系达到真正的融“和”状态。

传统中医流派的形成往往基于多方面因素。自清代开始，巴陵之地土生土长的“张氏正骨”流派的形成并不全是偶然。洞庭天下水，岳阳天下楼。岳阳自古所处优越的地理环境，安定淳朴的民风民俗，丰富多样的地域资源，这些都给了“张氏正骨”生长所需的土壤。张氏正骨创立者张瑞林先生以经典医著为根，结合湖湘巴陵风土人情、地域特点，因地制宜，积累了大量治骨经验，辗转历经五代人的传承创新，张氏正骨术成为现代骨伤技术发展的基石，被国家中医药管理局列为全国十三大中医骨伤流派之一，推向全国[15]。

《外科正宗》为陈实功所作，陈氏据自身精湛的医学理论和40余年丰富的外科临证经验在逾花甲之时成此中医外科巨著。该书从理论到实践都有极高的创新性和启发性[16-17]。在外科手术治疗上重视解剖知识的运用和原始的无菌观念，并采取注重内外相合的方法，更重要的是陈氏主张肃清早期外科只重技巧而不研医理、不求医德的不良风气[18-19]。

笔者分析了《外科正宗》在内外用药、手法技术及医德医风等方面对张氏正骨学术体系建立所起到的作用，认为张氏正骨吸收了《外科正宗》的精髓，丰富并不断完善和创新了张氏正骨以“和”为中心的学术思想，即从“内外并重，泄毒外出为第一”发展为“内外相和”；从“手术十四种”发展为“君臣佐使手法相和”；从《五戒》《十要》发展为医患融“和”，为湖湘中医骨伤的繁荣发展作出了积极贡献。

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（本文编辑 贺慧娥）

The Brief Academ ic Theoretical Impacts of the Surgical Authentic on Hunan Zhang's Orthopedic Genre

PENG Liang1,2，HUANG Huibao2，SIMA Xiongyi2,ZHANG Wei2，HE Qinghu1*

(1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha,Hunan 410208,China; 2.TCM Hospital of Yueyang,Yueyang,Hunan 414000,China)

The Surgical Authentic is an important representative surgical literature until Ming dynasty.It has an indelible contribution to promote the development of the Chinese surgery system.Hunan Zhang's Orthopedic Genre formed in the late Qing dynasty,in the process of development,constantly absorbed and combined the essences of many medical works, and on its basis of inheriting embodies the innovation.This article analyzed the impacts of Surgical Authentic to the Hunan Zhang's Orthopedic Genre about related academic ideas and practical application.We preliminarily think Zhang's Orthopedic Genre inherited the important academic thought of Surgical Authentic in internal and external using of the formulas,and the respect such as technique manipulations,and on the other hand,the Hunan Zhang's Orthopedic Genre developed the Five Precepts,the Ten Requires of the surgical authentic to the spirit as the medical purposes called"HE"relationship of doctors and patients.

Surgical Authentic;orthopedics of Chinese medicine;Hunan Zhang's Orthopedic Genre;academic thoughts

R274

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2016.11.007

2016-07-06

国家中医药管理局“岳阳张氏正骨学术流派传承工作室”建设项目（LP0118052）。

彭亮，男，副教授，主要从事推拿及岳阳张氏正骨学术流派传承研究。

*何清湖,男，教授，博士研究生导师，E-mail:hqh1111@tom.com。