肾脏替代治疗的应用与进展

刘册 李灿

延边大学临床学院肾脏内科2014级硕士研究生 133000

肾脏替代治疗的应用与进展

刘册 李灿（通讯作者）

延边大学临床学院肾脏内科2014级硕士研究生 133000

肾脏替代治疗，应用与进展，综述

慢性肾脏病（CKD）在全球的发展呈逐年上升的趋势，成为继心脑血管、肿瘤疾病等又一危害人类健康的重大疾病，随 着社会的发展，由单纯性的原发性肾小球疾病逐渐发展为高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮等导致的继发性肾病，在发病 原因中占重要比例；另外一些少见发病因素也呈逐年上升趋势，例如严重高脂血症、农药等，故肾脏替代治疗在我国乃至 全世界国家占有越来越重要的角色，本文就肾脏替代治疗的应用与进展做一综述。

1.肾脏替代治疗的分类：

a.肾移植

b.透析治疗

血液灌流

血液透析（间歇性血液透析、连续性血液透析）

腹膜透析

其中肾脏移植疗法是将一正常肾脏通过复杂的手术移植于患者腹腔中，因此属于肾脏替代治疗中最全面、最有效的，但肾脏移植疗法对患者的要求较高，需做术前评估，必须权衡利弊，严格掌握指征：术前应对患者体内某些特殊抗体进行评 估，降低术后排斥反应发生率，此外患者术后需长期口服抗排异药物，故术免疫力低，易发生术后感染，可损伤胃粘膜造 成消化道出血等不良反应，故伴有活动性肝炎、结核、消化性溃疡、高龄等患者，肾移植术并不适宜，此外移植肾来源及 家庭经济条件成为又一严峻限制因素。因此血液透析、腹膜透析仍是目前应用最广泛的肾脏替代治疗，截止至2009年，目前登记在案的透析治疗病人为21万人，仍为主要的治疗方式。另外，在一些基层欠发达的偏远地区，仍未普及血液透析及 腹膜透析 治疗，口服胃肠道透析液、中药灌肠等疗法因其费用低廉、技术简单、操作方便，也可成为一种替代治疗方案， 但随着经济的发展，此种透析方式已越来越少。

2.透析治疗的原理：a.血液透析就是利用半透膜原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧浓度差及 压力差，通过弥散、对流及吸附清除毒素，通过超滤清除水，同时纠正电解质及酸碱平衡紊乱的过程。b.腹膜透析原理： 利用腹膜作为透析膜，把灌入腹腔的透析液与血液分开，腹膜有半透膜性质，并且具有面积大、毛细血管丰富等特点，浸 泡在透析液中的腹膜毛细血管腔内的血液与透析液进行广泛的物质交换，以达到清除体内代谢产物和毒物，纠正水、电解 质、酸碱平衡紊乱的目的。在腹膜透析中，溶质进行物质交换 的方式主要是弥散和对流，水分的清除主要靠提高渗透压进 行超滤。c.血液灌流原理：血液灌流就是将病人的血液流经体外一内含特制活性炭（activited charcoal）或树脂 （resin）颗粒的筒形灌流器，通过吸附作用清除血液中的有害物质，灌流后的血液再经导管返流入体内，影响整个过程 的核心部分就是吸附材料，最常用的吸附材料在当今社会主要为树脂和活性炭。

3.肾脏替代治疗的应用：

a.低血液灌注、肾毒性药物的应用、尿路梗阻等多因素引起的急性肾功能衰竭，尤其在某些不正规诊所一些限制性药 物误用，此类患者多为暂时性的肾功能受损，祛除急性发作因素后，经血液透析治疗可逐渐减少透析次数及透析时间，有 脱离长期透析的可能性。指征：少尿或无尿2天；肺水肿、脑水肿 ；有尿毒症症状，如呕吐、抽搐、胸闷、 呼吸困难、意识障碍；血肌酐＞442umol/L、血尿素氮＞21mmol/L、血清钾＞6.5mmol/L、CO2CP＜13mmol/L；高分解代谢型，每日尿素氮 上升＞14.3mol/L ，血肌酐上升＞177umol/L，血清钾上升＞1-2mmol/L。

b.随着社会的发展，糖尿病、高血压这两类疾病发病率越来越高，且患者依从性差、对疾病的认识片面，导致血压、 血糖控制欠佳，加重肾功能恶化，这样终末期肾病更快的到来；除此之外某些免疫疾病有逐渐盛行之势，例如系统性红斑 狼疮、过敏性紫癜、原发性肾小球肾炎、肾病综合征等疾病，该类疾病发病隐匿，临床表现不突出，故易引起患者忽略， 发现时已有肾功能损伤，未能及时诊断及治疗，延误病情，此类患者有透析指征时已达慢性肾脏病5期，已属终末期肾病 ，需长期依靠血液透气治疗，维持生命。指征：当血肌酐清除率为10ml/min左右时可行长期血液透析治疗；血肌酐 ＞707umol/L、血尿素氮＞28.6mmol/L、高钾血症、代谢性酸中毒、明显的尿毒症症状、水钠潴留（水肿、血压升高、充血 性心力衰竭）。

c.对于某些顽固性高脂血症及家族性高脂血症患者，通过行血液透析及血液灌流治疗的相结合，可有效降低患者的总 胆固醇（tch）、甘油三酯（tg），低密度脂蛋白胆固醇（ldl-ch）、载脂蛋白d（apod），两者的结合可有效清除体内血 脂水平，降低脑梗死、血栓等疾病的发病率，提高患者的生存质量，尤其对难以解释的高血脂中年患者，可尽快行肾脏替 代治疗，长远来看，可大大降低心、脑血管疾病的发病率，改善生存质量。对于老年人来讲，血液灌流治疗可一定程度上 减少心脑血管病死率，对于改善预后有较大意义。

d.药物与毒物中毒行血液透析治疗：迄今为止，越来越多的中毒案例，包括农药、毒蘑菇等一列类毒性物质进入体内 ，造成多器官功能衰竭，此类患者病情发展迅速，就诊治疗时多已出现半昏迷或昏迷状态，有中毒性休克表现，而具体中 毒的毒性物质往往由于时间紧迫无法查获，故暂给予紧急肾脏替代治疗，及时清除体内残留毒性物质，防止病情进一步恶 化。以往我们对该类病例进行深刻研究，60例病人中，有58人存活，仅有2例死亡。其中大多数患者肾功可基本恢复，脱 离长期肾脏替代治疗，仅有少数肾功无法恢复到正常，须接受长期血液透析治疗。

4.血液透析的进展：19世纪Thomas首先提出“透析”的概念 1912年Jone Abel活体动物弥散实验 1913年Jone Abel用火棉胶制成管状透析器，命名为人工肾，为兔做血液透析治疗。 1925年Haas首次将血液透析用于人体 20世纪30年代完成肝素提纯1937年Kolff发明赛璐玢透析膜 20世纪30年代后期Kolff发明第一台转鼓式人工肾 1960年发明平板型透析器 1967年发明空心纤维透析器 20世纪80年代，计算技术进步，血液透析迈入新时代 迄今为止,HD技术在临床中的应用已有50年,主要用于肾功能不全患者的救治及其维持性治疗。近年来,HD技术相对成熟,透析器及透析机的功能均日益完善,目前透析技术的发展方向主要在于提高透析效率、降低透析相关并发症,以及如何使操 作变得更为简便、可靠。 a.透析器的进展：新型透析器的应用目前主要应用空心纤维透析器，主要通过对流及弥散的方式清除溶质，同时具有局部 吸附功能。选择合适的空心纤维分布密度及曲线设计，通过这些改进设计出的新型透析器可使小分子溶质低清除率提高 10%左右，目前联机生产置换液进行的HDF的机器已在临床应用，但因成本高，需要专门机器，尚未达到普及水平。 析液温度,以保证透析中患者热量零平均,目前有随机对照临床研究证实采用温度计监测可显著降低透析中低血压的发生。 b.透析方式的改进：选择合适的透析方式可大大提高患者的生活质量，可延长生命并增加存活率，减轻患者疾病痛苦，更 好的适应社会，甚至有些患者可如正常人般工作、学习，提高生存质量。 （1）采用递增透析：目前为止，此种透析方式尚未大范围应用，其主要原因考虑为早期血透患者依从性差，而定期随访难以密切实施，不易行适时透析方式。（2）足量透析：可暂不考虑患者的残余肾功能，一旦患者已有透析指正即可准备 开始行足量透析治疗。美国国家基金会-疾病预后质量控制组指出：患者一旦开始血液透析治疗后,其残余肾功能下降较快 ,如接受递增透析需及时测定并增加透析剂量,这给治疗安排带来不便测定残余肾功能比较困难,测定不及时会导致透析不充分。（3）每日透析：每日透析有两种方式,在透析中心的日间短时透析,另一种为在家中进行的夜间长时透析。日间短时每日透析可纠正贫血,改善患者营养状况,患者容量负荷小,血压容易控制，不良并发症少。夜间长时每日透析不仅增加了透析频率,同时延长了透析时间,为了提高生活质量并保证工作不受影响,透析通常在睡眠时进行。透析6～7次/周,7～8h/次,血流量180～400ml/min,透析液流量 200～300ml/min,采用高通量聚砜膜透析器,透析机的各种功能与中心监护站联网,可及时接收到各种报警。每周spKt/V为10～15。其特点为:血磷可恢复正常,甚至低于正常而需在透析液中加磷,甲状旁腺激素水平可降低。

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1672-5018（2016）11-337-02