经导管主动脉瓣置入术患者围手术期的护理干预

陈玉芳

苏州大学附属第一人民医院心脏大血管外科 江苏苏州 215006

经导管主动脉瓣置入术患者围手术期的护理干预

陈玉芳

苏州大学附属第一人民医院心脏大血管外科 江苏苏州 215006

目的经导管主动脉瓣置入术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）是目前用于常规手术高危患者的一种新的手术方式。本文对其围手术期护理方法进行介绍及分析，探讨护理干预及其对术后康复的影响。方法对2例主动脉瓣重度狭窄的患者在经导管主动脉瓣置入术后进行有效正确的护理。结果2例患者术后恢复良好，均康复出院。结论加强TAVI围手术期护理干预是提高成功率，保证手术效果、预防术后并发症的重要基础。

经导管主动脉瓣置入术；围手术期；护理干预

经导管主动脉瓣置入术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）是经由大动脉将介入导管送入，并将人工心脏瓣膜输送到主动脉瓣区打开，进而置入于人工瓣膜，同时促使其功能得以恢复。TAVI路径选择有三种：经股动脉、经心尖、经升主动脉，经升主动脉操作相对简单，风险相对较低。我院自2014年04月-2015年02月共完成2例TAVI，效果较好，现报告如下：

1、临床资料

本组2例均为女性，1例70岁，主动脉瓣重度狭窄，选择经右胸小切口行升主动脉入路的TAVI。另1例79岁，主动脉瓣狭窄，二尖瓣关闭不全，高血压病，选择经股动脉入路的TAVI术。手术在杂交手术室内完成，麻醉方式均为全身麻醉，术后均康复出院。

2、护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 手术对高龄心脏患者来说是一种应激，能引起紧张、焦虑、恐惧，将会对最终的手术结果产生直接性的影响。对此，便应当于开始手术之前对患者开展有关的宣传及教育工作，向患者详细介绍手术流程与作用，以取得患者的理解与支持，使患者熟悉手术过程，减轻其心理压力。

2.1.2 术前训练

（1）深呼吸训练：深呼吸可预防术后肺部感染，指导患者半坐卧位于床上，由鼻缓慢平顺地呼吸，每组5次，重复10组。（2）咳痰训练：指导患者可在深吸后屏气，然后用力咳嗽，将痰充分排出。（3）床上大小便训练：术前三天应开始练习床上使用便器；床上排尿困难的患者可用手掌轻压下腹以利排尿。

2.2 术后护理

2.2.1 术后水化治疗 大多是采取的浓度含量为0.45%的氯化钠溶液静脉滴注，同时将滴注速度控制在1mg（kg·h）左右[1]。因在实际的手术操作过程当中会应用到大量的造影剂，较易使得患者在术后出现急性肾功能损伤。针对这一情况，在对患者实施手术治疗后便要能够切实做好有关的检查工作，同时就实时的进出量做好详细的记录工作，并将患者的血液、尿液等样本及时留取，密切监察患者的肾功能情况。造影剂诱发急性肾病大多出现在患者接触造影剂的1～3d之内，对此，应在术后做好相应的监控测量工作，以便能够在患者出现急性肾病的第一时间便给予相应的治疗措施，以取得较好的治疗效果，改善预后质量[2]。确保患者采用造影剂当日尿量＞3000ml，在前 12h内需确保尿量＞1500ml，若发现异常情况应及时通知值班医师，采取相应的补液或是利尿措施[3]。重点加强对患者水肿、尿少、乏力等非少尿型急性肾衰竭状况的密切监视。

2.2.2 生命体征监测 TAVI术后情况同术前相对比而言，主动脉瓣口面积明显扩大，血流动力学改善显著。然而，因主动脉根部解剖难度较大、手术操作也十分不便，将有可能导致心肌梗死亦或是心脏压塞等并发症状的出现[4]。在患者回到监护室后，应当就患者的T、P、RR、BP、CVP等指标做好密切的监测工作，同时就患者心率、心电图ST-T段变化，查血心肌酶谱以及肌钙蛋白含量等加强监测，实施18导联心电图[5]，以确保能够更早的发现是否出现心肌梗死状况。本组2例患者未发生心肌梗死和心脏压塞。

2.2.3 术后镇痛 正确评估疼痛程度，根据患者的主诉、表情、体征等改变情况予以准确的判断，进而选择适宜的镇痛措施。应用如杜冷丁、吗啡等止痛药物。

2.2.4 呼吸道的管理 加强气道护理是避免出现术后肺部感染问题的一项关键手段。①需在术后对患者气管插管接呼吸机来帮助患者通气，同时就动脉血气与床边胸片予以定期复查，以尽可能提前拔管。②为患者定期进行翻身、拍背等护理，引导患者主动咳痰，从而预防出现坠积性肺炎。③给予雾化吸入。

2.2.5 伤口与胸腔引流管护理 因TAVI手术，需穿刺股动脉来进行主动脉瓣的输送，在手术完成以后若出现沙袋移位、卧姿错误、过早活动等情况均会使得穿刺位置出血并出现皮下血肿状况。因而，护理人员应当依据医嘱采取平卧位，穿刺血管侧肢体伸直制动8h，沙袋压迫2h，撤除沙袋后听诊是否存在血管杂音，在沙袋撤除4h之后将床头抬高15°，便可引导患者开展创伤活动，若发现穿刺位置出现血肿情况则应立即报告医生[6]。1例经心尖部置入支架瓣膜患者术后留置胸腔引流管1根，保持引流管的通畅，防止引流管打折、扭曲、脱出等。密切观察引流液的色、质、量及引流管内有无水柱波动、气体逸出、皮下气肿等。

2.2.6 TAVI相关并发症监测与护理

2.2.6.1 心脏传导阻滞监测与护理：TAVI术后传导阻滞发生率可高达 12%-39%［7］，其常见原因是人工瓣膜对左心室流出道和室间隔心内膜下传导束机械压迫所致［8］。由于传导阻滞常发生在球囊扩张或瓣膜置入即刻后，因此TAVI术中需放置临时起搏器［9］。2例患者均经右颈内静脉置入临时起搏导线，予妥善固定，观察导线外露部分，评估临时起搏器的性能及工作状态，及时更换电池。

2.2.6.2 脑卒中监测与护理：TAVI术后脑卒中发生率约为0-10%，由支架瓣膜上的血栓形成并脱落可致，动脉壁粥样硬化物质脱落亦可栓塞脑动脉导致脑卒中的发生［10］。故术后需密切观察患者双侧瞳孔是否等大等圆，对光反应是否灵敏，患者的四肢活动、意识状态及言语情况，若出现异常及时协助处理。

2.3 出院指导

TAVI患者置换了生物瓣膜，出院时指导其按常规生物瓣膜置换术要求服用华法林3-6个月，控制INR 2.0-3.0，并定期检测凝血功能。告知其服用华法林可能出现的相关并发症及处理措施。

3 结果

本组2例患者术后恢复良好，无严重并发症发生，均康复出院。

4.小结

TAVI患者年龄高，脏器功能差，应激水平低，因此，只有积极认真做好术前准备，加强术后监护，才能减少术后相关并发症的发生。由于TAVI是一项新技术，我科对围手术期护理干预进行了总结，随着该项技术的日趋成熟，还需进一步总结完善。

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