电子病历系统下医嘱规范的医护一体化管理

冯 梅，符小敏，吴 颖，申永春

（四川大学华西医院 呼吸内科，四川 成都 610041）

【护理管理】

电子病历系统下医嘱规范的医护一体化管理

冯 梅，符小敏，吴 颖，申永春

（四川大学华西医院 呼吸内科，四川 成都 610041）

目的探讨医护一体化管理办法在电子病历系统下电子医嘱的规范管理中的应用效果。方法对临床电子医嘱存在的问题进行原因分析，采取医护一体化管理办法实施改进，调查改进措施实施前后不规范医嘱发生率、因医嘱不规范导致的退药次数和检查退费次数。结果医护一体化管理办法实施以后，不规范医嘱明显减少，因不规范医嘱产生的可控退药例次和可控检查退费例次明显下降（P＜0.05）。结论医护一体化管理办法的实施，引起了医护人员对电子医嘱存在问题的重视，提高了医护人员的工作责任心，有效避免了不规范医嘱的产生和执行，既保障了患者权益，避免了纠纷、事故的发生，也保护了医护人员的利益。

电子病历；电子医嘱；规范管理；医护一体化

电子医嘱规范一直是临床管理的难点。一个不规范的医嘱从产生到执行，医生、护士都参与其中，而不规范医嘱的开具和执行，轻则导致护士工作量增加、患者经济损失，重则可能引起临床差错甚至事故，危及患者生命。医护一体化是以患者的需求为起点，以患者的满意为结果，医护团结合作，调动患者及家属的积极性，共同战胜疾病，完成医疗服务的过程[1]。研究显示[2]，提升团队协作能力有助于增加患者安全。美国护士学会对医护合作的定义为，医护合作是医生护士之间的一种可靠的合作过程，在这过程中医护双方都能认可和接受各自行为和责任的范围，能保护双方的利益和有共同实现的目标[3]。为提高电子医嘱质量，避免不良事件的发生，我科自2015年7月起对电子医嘱管理采取医护一体化管理办法，取得一定效果，现报道如下。

1 病房电子医嘱管理流程及存在问题

1.1 医嘱开具和执行流程 医生查房后，根据病情和治疗需要在电子病历系统开具医嘱，护士接收医嘱信息后核对医嘱，若医嘱正确则执行，医嘱不正确则与医生沟通更正，待医嘱正确规范后方可执行。不规范医嘱可能导致临床差错事故的发生，并且，因医嘱不规范可能需要反复多次修改，既增加护士工作量，也影响治疗的顺利进行，同时，不规范医嘱也导致退药和检查退费增加。

1.2 不规范医嘱现状及原因

1.2.1 资料收集 自行设计医嘱缺陷登记本，登记2015年7—12月的不规范电子医嘱，包括药物名称错误、药物剂量错误、药物使用方法错误、床号错误、药物关联错误、出院患者未提前1 d停药、出院带药不规范（多开、少开或在出院当日开）、重复检查（患者院外已做相同检查或院内开相同检查医嘱）等项目。

1.2.2 病房电子医嘱不规范现状 2015年7—9月共计有不规范电子医嘱89条，分布如下。药物名称错误1条；药物剂量错误8条；药物使用方法错误12条；床号错误1条；药物关联错误11条；出院患者没有提前停止医嘱21条；出院带药不规范25条；患者院外已检查或重复开单检查10条。

1.2.3 电子医嘱不规范的原因分析

1.2.3.1 我科主要收治呼吸系统疾病患者，危重症患者多，病情变化快，医嘱变动较大，频繁的修订医嘱导致不规范医嘱增多。

1.2.3.2 进修医生、实习医生对专科用药的名称、剂量及使用方法欠熟悉。

1.2.3.3 医生对电子病历系统的设置不熟悉，我国并没有统一电子病历系统，每个医院都是根据自身特点开发设置系统规范，导致进修医生到我院后需要重新熟悉适应电子病历系统。如拜复乐注射液的剂量为400 mg，系统有mg和g的单位选择，如果剂量录入400，单位选择g，将会导致剂量增大100倍，这个错误非常明显，药房不会给予发药并及时提醒科室，但是反之，如果记录录入0.4，而单位选择mg，药品配送是1瓶，药房若审核不仔细会导致发药，护士执行时若查对不严将会导致错误医嘱的执行，对患者而言，药物输入是够的，不会影响治疗，但是，这份电子病历打印出来后是不合格的。

1.2.3.4 医生对出院患者的重视不足，患者出院当日最好在10：00前离院，这样有利于新患者的及时收治。出院当天因为退药或等待出院带药取回，会影响患者离院时间，给患者及其家属带来不必要的时间浪费，影响患者住院体验的整体满意度。

1.2.3.5 为缩短平均住院日，减少患者住院时间，部分患者在门诊等待入院时已开具检查，待入院时部分检查尚未完成，医生不知情时可能再次开具相同检查；或患者病情变化需急诊检查时，没有停止对应的普诊检查医嘱，导致检查预约后需退费处理。

1.2.4 不规范的电子医嘱导致的不良后果 不规范医嘱可能导致医疗差错甚至事故，导致医疗纠纷的发生。医嘱相关性差错也称医护耦合性差错[4]，就是医疗缺陷在先，护理差错在后。临床上不仅存在大量已经发生的医护耦合性差错，而且也存在为数不少“未遂过失”[5]，未遂的原因多是被护理人员在检查和执行医嘱时及时发现并有效规避，才未酿成事实上的差错或事故。并且，频繁的不规范医嘱的开具会明显增加护理工作量，导致医护关系不和谐。

2 医护一体化电子医嘱规范管理措施的实施

为规范管理电子医嘱，避免潜在的医疗风险，和谐医护关系，病房成立医护一体化电子医嘱规范管理小组，小组成员由病区主任、护士长、医疗组长和护理组长共11人组成，其中，病区主任担任组长，护士长、各医疗组长、主管医生和责任护士为组员。管理小组实施医疗组长和责任护士负责制，共同对电子医嘱质量进行管理。

2.1 医疗组长负责小组患者电子医嘱质控 每日查房后决定医嘱修订的内容，并与责任医生沟通药物相关内容。责任护士执行医嘱时协助医嘱检查，发现问题医嘱积极与医生沟通，督促医生有计划地使用药物和调整修改医嘱。在病情允许前提下，医生尽可能前1 d查房时或上午查房时决定并更改医嘱，以减少药品配送后停止医嘱导致的退药工作量。

2.2 加强新进医生电子病历系统培训 医院在进修医生和新进医生岗前培训时进行电子病历系统使用培训，病房在每轮新进医生入科时对其进行专科电子医嘱使用再培训，强调专科医嘱的规范要求。

2.3 规范专科药物电子医嘱 根据临床常见的医嘱错误问题，整理专科常用药物电子医嘱模板，包括使用方法、剂量、药物关联、首日频次、水剂类药物使用、自备药物使用、临时修订医嘱规范等，在每月医生轮转时进行宣教，并张贴纸质版在宣传栏及每台电脑旁，方便医生随时查阅。

2.4 强调计划出院 医生查房后决定次日出院的患者，并在药品配送前停止次日长期药物医嘱。尽可能出院前1 d开具出院带药，开具出院带药医嘱前征求患者意见，避免药物送回后患者拒绝接收。

2.5 责任护士执行医嘱时认真查对 对不规范医嘱及时与医生沟通，修订整改核实无误后方可执行。

2.6 每周统计不规范医嘱及其对应的医生 统计因医嘱不规范产生的退药和检查退费。在周管理小组会议上对统计数据进行通报，让医护人员清楚自己所管床位每周不规范医嘱情况，共同讨论原因并及时整改，提高医护人员对医嘱管理的参与性和责任心。

2.7 效果评价 将医护一体化管理办法实施前（2015年7—9月）的电子医嘱情况作为对照组，医护一体化管理办法实施后（2015年10—12月）的电子医嘱情况作为观察组，对比管理实施前后的不规范医嘱数量，退药及检查退费数量。

2.8 统计学方法 应用SPSS 18.0统计分析数据，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为有统计学意义。

3 结果

实施医护一体化管理后，各种原因导致的电子医嘱不规范数量明显减少见表1；实施医护一体化管理后，退药18例次、检查退费1例次，分别较实施前的69例次、10例次明显减少。

4 讨论

4.1 医护一体化电子医嘱管理办法规范了电子医嘱的开具，保证了患者的安全 电子医嘱因其先进性、实用性、高效性被广泛应用到临床[6]。医生在电子病历系统开具医嘱，护士及其他辅助科室工作人员在系统中审核、执行医嘱。电子医嘱的内容、格式和纸质医嘱都是一样的，它作为证据所发挥作用，不会因其形式、材料和载体的不同而有所差别，在法律上的意义和作用都主要取决于其证据属性[7]。新的《医疗事故处理条例》和《侵权责任法》实施以来，人们的法制观念和法律意识正在不断增强，计算机录入的每条医嘱、执行的每项护理操作、药品等在必要时将作为法律依据来保护医护人员的自身利益[8]，但是，错误的医嘱执行后，也会在电子病历系统留下痕迹，成为患者维权的证据。通过对电子医嘱实施医护一体化管理，病房综合常见不规范医嘱问题，制定规范医嘱开具流程，整理专科常见医嘱模板，对新入科工作人员进行强化培训，并将培训内容以纸质版形式张贴在计算机旁，方便医生及时查阅。通过每周管理小组会上的问题通报，引起存在相关问题的医护人员重视并积极改进。管理办法实施以来，不规范医嘱开具率明显下降（76.4%），责任护士充分发挥执行者和监督者的作用，及时发现不规范医嘱并整改，医护一体化管理办法实施以来，病房无不规范医嘱执行情况，有效杜绝不良事件的发生，保护了患者的权益和安全。

4.2 医护一体化电子医嘱管理办法明显减少了可控因素导致的退药和检查退费情况 退药和检查退费的原因众多，分可控因素和不可控因素两种。病情变化、治疗调整导致的退药和检查退费是不可控的，但是，因为医嘱错误或医嘱重复导致的退药和检查退费是完全可以通过规范流程来减少或杜绝的。卫生部印发的关于《医疗机构药事管理规定》的通知明确指出：“为保证患者用药安全，除药品质量原因外，药品一经发出，不得退换[9]。药物自药房发出后再退回药房的这个过程中，因为运输、暂存、保管等因素的影响，药物性质和药物质量是否有影响是无从考证的，而药品质量直接影响到患者的生命安危[10]。病房药品管理中发现的问题已不是简单的护理工作质量问题,其潜在的是护理不良事件或纠纷[11]。因此频繁的退药，既给药房管理工作增加难度，也给患者带来巨大的潜在风险。朱晶等[12]对52例检查退费原因进行调查发现，29%的退费原因是医患没有有效沟通，患者在院外已执行该项检查或院内重复开单检查。通过对电子医嘱实施医护一体化管理，医生正确开具医嘱后，审核医嘱前认真检查患者床号、姓名、药物名称、剂量、使用方法及药品之间相互关联是否正确，护士执行医嘱前认真查对，发现问题及时向医生反馈，并及时与药房沟通，有问题的医嘱通知药房暂缓发放，减少药品发出后退回的过程。检查医嘱开具之前及时与患者沟通，避免相同检查重复进行或重复开单，医护人员共同关注检查完成情况，对没能实施的检查及时寻找原因，对病情变化或患者因素导致的检查延误予以重新预约。

4.3 医护一体化电子医嘱管理办法使医护关系更加和谐 随着人民群众维权意识的普遍增强，患者对医疗服务的水平要求日益提高，医院医疗纠纷的例数日益增加[13]。不规范的医嘱虽然是医生开具的，但具体的执行者是护士，而受害者是患者。因此，如果不规范医嘱执行，医护双方都是要负责任的。这个时候，相互的推诿只能增加患者的不信任，激化医患之间的矛盾。通过对电子医嘱实施医护一体化管理，加强了医生电子医嘱规范培训，强调了护士协作检查的重要性，医护之间及时有效沟通，相互查漏补缺，医生及时按要求开具医嘱，护士发现医嘱不规范及时提醒医生，并协助开具规范医嘱，不规范医嘱减少，潜在医疗风险降低，相互抱怨减少，医护和谐相处。电子医嘱实施以来，避免了因处方或医嘱单字迹潦草带来的不便和医嘱剂量单位不清晰造成的错误，医务人员有更多的时间和精力与患者接触，增加了医患沟通的机会，密切强化了医患关系[14]。

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R473.5

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.24.005

2016-07-07

四川省科技支撑计划项目（2015SZ0151）

冯 梅（1977-），女，四川成都人，本科学历，主管护师。

申永春（1986-），男，四川成都人，博士，副教授。

江 霞]