同种免疫型复发性流产淋巴细胞免疫治疗研究进展

王　源　韩宝生　高丹丽

河北省唐山市妇幼保健院生殖遗传科　河北唐山　063000

同种免疫型复发性流产淋巴细胞免疫治疗研究进展

王源韩宝生高丹丽

河北省唐山市妇幼保健院生殖遗传科河北唐山063000

[关键词]复发性流产同种免疫淋巴细胞免疫治疗

研究证实，淋巴细胞免疫治疗是提高同种免疫型复发性流产(URSA)患者继续妊娠率的较好方法。但国内外对淋巴细胞免疫治疗后再次妊娠成功率报道不一，且无明确的治疗方案，甚至对其治疗价值产生学术争议。现将URSA的淋巴细胞主动免疫治疗研究进展进行综述。

1同种免疫型复发性流产概述

复发性流产(recurrent spontaneous abortion,RSA)是指育龄妇女连续3次或3次以上在怀孕20周前的自然流产，发生率为1%～5%[1,2]。近年RSA发病率有明显增高的趋势，现已成为临床上难以处理的不孕症之一。引起RSA的原因有很多，目前已经明确的病因有：染色体异常、内分泌异常、免疫因素、解剖因素和感染因素等。但RSA患者中有一半病因尚不明确，归为不明原因的复发性流产(unexplained recurrent spontaneous abortion,URSA)，又称同种免疫型复发性流产，约占不明原因RSA的2/3[3]。其发病机制主要与妊娠免疫耐受失衡和母体免疫调节异常有关。目前RSA没有明确的诊断标准，只能利用排除法进行诊断；也没有统一的治疗方案，其治疗方法主要包括：淋巴细胞免疫治疗、中医药疗法和输注白蛋白被动免疫治疗。其中淋巴细胞免疫治疗是现阶段公认的最安全有效的方法。

2淋巴细胞免疫治疗的概述

1981年由Taylor和Beer首次将淋巴细胞主动免疫治疗(lymphocyte immunotherapy，LIT)应用于URSA患者[4]，在我国，1987年林其德教授等先后采用淋巴细胞主动免疫方法治疗URSA，取得了很好的治疗效果，随后淋巴细胞免疫治疗URSA取得国内外的共识，妊娠成功率可达79%～90%，受到更多的关

注[5,6]。近年来辅助生殖技术中反复种植失败也越来越多地受到生殖临床医生的关注，不少学者对反复种植失败的患者进行免疫治疗，发现其对提高辅助生殖技术妊娠率也可能会有一定的作用，并且相对较安全。但目前没有进行大样本量前瞻性随机对照来研究其作用机制[7]。淋巴细胞免疫治疗URSA虽已经用于临床实践20余年。但目前仍处于探索实验阶段，没有统一的标准，各个国家地区的治疗方案、治疗时间、细胞用量等方面都不尽相同。

2.1淋巴细胞免疫治疗的具体方法

2.1.1免疫原。早期淋巴细胞免疫治疗免疫原均来源于丈夫，我国林其德等学者针对免疫原研究发现，淋巴细胞来源于丈夫与来源于无关的第三个体对治疗疗效无影响，差异无统计学意义，并且无关第三个体性别对治疗疗效无影响，差异也无统计学意义，因此供血者的范围就扩大了[8]。但此报道仅是从妊娠结局方面进行了比较，近年来有研究发现淋巴细胞的来源也不会影响淋巴细胞亚群变化。随后又有学者发现不同来源的淋巴细胞诱导产生的封闭抗体既有交集也存在较大差异。虽然使用第三方的淋巴细胞进行免疫治疗同样能使封闭抗体转为阳性，但使用丈夫的淋巴细胞进行免疫治疗在抗体水平上明显优于第三方[9]。故目前仍多采用丈夫的淋巴细胞进行免疫治疗。

2.1.2免疫时机。关于免疫治疗时机，大多数学者认为孕前进行淋巴细胞免疫治疗，保胎成功率明显高于孕后进行治疗。因为封闭抗体有作用时间短和免疫反应强的特点，所以孕后持续免疫治疗能够提高保胎率[10]。但另有文献报道，将孕前接受免疫治疗和孕后接受免疫治疗进行比较，发现孕前和孕后两组在封闭抗体转阳率上无统计学差异，但孕后组治疗次数少于孕前组，且缩短了治疗与妊娠的时间，治疗效果较好[11]。但目前国内大多数助生殖技术中心多采用孕前、孕后联合免疫治疗方式。

2.1.3免疫剂量、治疗次数、注射方式。目前国内外对于淋巴细胞免疫治疗规范化没有统一标准。有学者在研究中提到[12]，目前国外多采用孕前免疫治疗4次，孕后免疫治疗4次，每次间隔3周，每次免疫淋巴细胞数为(100～120)×106。国内学者考虑到人种的不同，在此基础上加以改进，每次免疫细胞总数减少为(20～30)×106，免疫治疗次数也更改为每疗程2次，但再次妊娠成功率与国外报道一致。林其德学者对于URSA患者主张采用个体化、小剂量、短疗程主动免疫治疗方案，每次注射细胞数为(10～20)×106。目前国内辅助生殖技术中心使用淋巴细胞个数差异性仍然很大，从20×106到70×106不等。有研究表明，治疗时低剂量组主动免疫治疗成功率显著低于高剂量组；采用新鲜淋巴细胞比放置一段时间后的淋巴细胞效果更显著[13]。另有学者发现，孕后才开始做淋巴细胞免疫治疗的孕妇，如果淋巴细胞亚群检查结果异常，大剂量静脉注射淋巴细胞，也可提高保胎成功率[14]。

随着免疫治疗的发展，大量文献报道免疫治疗的次数及免疫治疗方式可以影响治疗结局[15]。有研究者[16]发现，免疫治疗次数与封闭抗体转阳率呈正相关，且以皮内注射效果最佳。近些年有学者认为，孕前淋巴细胞免疫治疗次数不应过多，2～3次最佳；孕后免疫治疗次数和妊娠成功率密切相关，孕后免疫治疗少于3次者妊娠成功率明显低于免疫治疗多于3次者，且应持续至孕20周[17]。综上所述，淋巴细胞免疫治疗一般多采用新鲜淋巴细胞，皮内注射；但免疫治疗时机、次数及浓度仍然不同。所以淋巴细胞免疫治疗的规范化还有待进一步研究。

2.2淋巴细胞免疫治疗不良反应林其德[18]等学者对接受淋巴细胞免疫治疗的母体及后代做了10年的跟踪调查，母体未见产生明显的副反应，同时随访出生后的婴儿，其在出生体质量、智力和生长发育等方面与正常妊娠无明显差异，这与国外报道一致。但随着免疫治疗的发展，有学者发现淋巴细胞免疫治疗并不是绝对安全无副作用，可能会出现持续时间较长较明显的副反应。目前已有文献报道，淋巴细胞免疫治疗后早期急性反应较常见，如局部皮肤感染、流感样症状、关节疼痛等。而严重的变态反应或自身免疫症状等尚未见相关报道，但是发生输血后反应曾报道过1例。因此在行免疫治疗时应提高实验质量，尽量降低其风险性。

2.3淋巴细胞免疫治疗检测指标

2.3.1妊娠结局。淋巴细胞免疫治疗RSA的效果得到大多数学者的肯定，再次妊娠率明显提高。但近期有学者发现对曾经有过正常分娩史的RSA患者治疗效果不佳，其原因可能是自然优胜劣汰的结果[19]。因此淋巴细胞免疫治疗一直是存在争议的话题。

2.3.2封闭抗体的变化。现国内外针对USAR患者多采用淋巴细胞免疫治疗，其原理是利用丈夫或第三个体的淋巴细胞作为抗原，刺激USA患者，诱导其体内产生封闭抗体，从而防止胚胎父系抗原被母体免疫系统识别和杀伤，提高母体免疫耐受，减少流产。这就是生殖免疫学领域中的“封闭抗体”学说[20]，这一观点也符合URSA发病机制。封闭抗体一直是学者专家研究的热点，国内外学者做了大量研究，进一步证实免疫治疗可以提高母体免疫耐受，增加封闭抗体的效应反应，使患者再次妊娠成功率提高，改善妊娠结局，在一定程度上证实了淋巴细胞免疫治疗的合理性[21]。但近年来临床研究发现，大多数女性未孕时封闭抗体阴性，在怀孕28周后身体内自发产生封闭抗体，生产完后逐渐消失；有些患者在接受免疫治疗后虽然封闭抗体转为阳性，但也有不少患者再次流产[22]；也有许多患者在接受多次免疫治疗封闭抗体仍为阴性，却可顺利妊娠和分娩。有学者提出质疑，虽然封闭抗体转阳后但仍有20%以上的流产率，其最可能的原因是与着床胚胎染色体异常、基因突变、孕早期母体接触某些有害物质或病毒感染等有关。这些结果又撼动了“封闭抗体”学说。目前各项研究仍缺乏统一性结论，甚至存在结果互相矛盾现象。因此我们需要进一步研究封闭抗体是否为维持早期妊娠的必要条件，以及治疗方案的不同是否对封闭抗体有影响。

2.3.3淋巴细胞亚群及其因子的变化。国内外大量研究表明淋巴细胞免疫治疗可以使患者体内的T淋巴细胞亚群发生显著变化，因此淋巴细胞免疫治疗观察指标之一就是T细胞亚群的变化。T细胞是机体内最重要的免疫细胞，包括CD4+T细胞和CD8+T细胞。CD4+T细胞具有协助体液免疫和细胞免疫的功能，CD8+T细胞具有直接杀伤靶细胞的功能。目前研究证实淋巴细胞免疫治疗后可使CD4+T细胞明显降低，CD8+T淋巴细胞明显升高，二者比值明显下降，使妊娠得以成功维持[23]。辅助性T细胞分泌的Th1和Th2细胞因子在母-胎界面的免疫刺激和免疫调解中起到重要作用，一旦这种平衡被打破，就可导致流产或其他妊娠并发症[24,25]。研究发现，淋巴细胞主动免疫治疗能够使Th1/Th2的比值向有利于妊娠的Th2型介导的免疫应答转换，提高再次妊娠成功率[26]。Peck等学者进一步研究发现，Th1/Th2/Treg/Th17 4种细胞及其细胞因子相互作用，共同维持和调节体内的免疫平衡，而这种平衡失调可导致URSA的发生。因此，在此基础上将Th1/Th2的细胞平衡模式发展为Th1/Th2/Th17/Treg的新平衡模式。随后有学者进一步发现Th1类因子可以刺激CD56+CD16-NK细胞转化成CD56+CD16+NK细胞，淋巴细胞免疫治疗后Th1类因子减少，同时降低了CD56+CD16+NK细胞比率，降低自然杀伤(NK)细胞毒性，降低母体对胚胎产生免疫保护，提高成功妊娠率[27]。秦卫兵[28]等学者研究发现，淋巴细胞免疫治疗后妊娠成功者CD56+CD16+NK细胞频率明显下调，CD56+CD16-NK细胞频率明显上调。而妊娠失败者治疗前后差异无统计学意义。淋巴细胞亚群及其因子与URSA关系复杂，其治疗后的变化是否与治疗方案有关，需要我们进一步研究。

3总结与展望

综上所述，淋巴细胞主动免疫治疗URSA的治疗效果已得到国内外的肯定。许多国内外学者对于淋巴细胞主动免疫治疗的机制做了大量研究，也取得了显著成就。但在治疗规范上仍存在很大差异，没有完整的诊疗规范，致使缺乏可靠的临床疗效评价。因此淋巴细胞免疫治疗URSA的规范疗法有待进一步深入研究。

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(2015-12-01收稿)(张爱国编辑)

【作者简介】王源(1987-)，女，研究生在读。研究方向：生殖遗传。

【通讯作者】韩宝生。

[中图分类号]R 715.5

[文献标识码]A

[文章编号]2095-2694(2016)03-250-04