子宫肌瘤剔除术后分次小剂量应用垂体后叶素致心动过缓1例

谢 妍，韩 璐

(1. 贵阳市妇幼保健院 妇科, 贵州 贵阳 550003；2. 大连医科大学附属大连市妇产医院 妇科， 辽宁 大连 116033)

病例报告 doi:10.11724/jdmu.2016.06.25

子宫肌瘤剔除术后分次小剂量应用垂体后叶素致心动过缓1例

谢 妍1，韩 璐2

(1. 贵阳市妇幼保健院 妇科, 贵州 贵阳 550003；2. 大连医科大学附属大连市妇产医院 妇科， 辽宁 大连 116033)

垂体后叶素；心动过缓；子宫肌瘤剔除术

1 临床资料

患者，女，43岁，以“发现盆腔包块6年，经量增多1年”于2015年7月4日就诊入大连医科大学附属妇产医院。入院查体：血压119/63 mmHg，心率84次/min，律齐，未闻及心脏杂音。妇科检查：外阴、阴道、宫颈正常，子宫如孕3个月大小，表面及多个外凸结节，双附件未及异常。彩超示子宫大小10.4 cm×10.2 cm×8.2 cm，宫体布满大小不等瘤核。血红蛋白为75 g/L。心电图示窦性心律。诊断:子宫肌瘤(多发)，贫血(中度)。予铁剂纠正贫血(复查血红蛋白：86 g/L)后于2015年7月8日行经腹子宫肌瘤剔除术。术中宫体局部肌注缩宫素10 U，止血带环扎子宫峡部阻断子宫血运，核除肌瘤结节52枚，手术时长1 h 30 min，术中出血150 mL，术后血压124/74 mmHg，心率74 次/min。术后当天缩宫素肌注及静滴共计40 U，术后5 h因盆腔血性引流80 mL改用垂体后叶素8 U加入氯化钠500 mL，0.02 U/min缓慢静滴，维持12 h；手术当日共计引流量100 mL。术后第1天晨复查血红蛋白61 g/L，电解质均在参考值范围内，患者拒绝输血，继续给予垂体后叶素16 U加入氯化钠1000 mL，0.02 U/min缓慢静滴，维持24 h，用药期间血压、心率正常；缩宫素肌注共计40 U；盆腔血性引流量为10 mL。术后第2天停用垂体后叶素，缩宫素共计40 U持续静滴24 h，腹腔血性引流250 mL，复查血红蛋白为57 g/L，血液电解质正常，予输注同型去白悬浮红细胞2 U。术后第3天停用缩宫素，改用垂体后叶素16 U加入氯化钠1000 mL，0.02 U/min缓慢静滴，维持24 h，用药期间血压、心率正常；当日盆腔血性引流量101 mL，复查血红蛋白为67 g/L。术后第4天凌晨2:00在给予前日医嘱的第二瓶垂体后叶素20 min后，患者突感胸闷不适，伴心悸、呼吸困难，不能平卧，急测心率38 次/min，血压129/62 mmHg，心电图示窦性心动过缓、偶发房性早搏，D-二聚体2.75 μg/mL,心肌酶及凝血功能无异常。给予吸氧、心电监护，减慢输液速度后稍有好转，心率波动在38～50次/min。晨8:00停用垂体后叶素，给予阿托品0.4 mg静滴，症状减轻，心率48 次/min，血压137/67 mmHg。10:00再次给予阿托品0.4 mg入壶静脉给药后心率恢复至73 次/min，血压128/73 mmHg，当日盆腔淡血性引流量140 mL,缩宫素肌注共计40 U，输注同型去白悬浮红细胞2 U。术后第4日23:00～术后第5日凌晨2:00心率波动于48～52 次/min之间，血压107/68 mmHg，吸氧后好转，复查血红蛋白87 g/L，停用缩宫素。此后心率波动在50～70 次/min之间，白天正常，夜间偏慢，持续3日，无明显自觉症状，未予治疗，复查心电图正常出院。

2 讨 论

本例患者入院后未用垂体后叶素前心率均正常，用药期间出现心动过缓伴心悸、胸闷不适，减慢输液速度后症状好转，停用垂体后叶素后症状缓解，心率恢复至用药前水平，考虑心动过缓为垂体后叶素所致。

垂体后叶素(Pituitrin)是由猪、牛脑垂体后叶中提取的九肽类物质，由缩宫素(OT)及血管加压素(AVP)两种活性成分组成。缩宫素主要作用于子宫平滑肌浆膜上存在的特异性缩宫素G蛋白偶联受体而加强子宫的收缩，非妊娠子宫所含的缩宫素受体相对较少；血管加压素可激活小血管平滑肌及子宫平滑肌细胞膜上富含的血管加压素Ⅰ型受体，促进Ca2+内流，血管收缩。还可与肾脏远曲小管及集合管的血管加压素Ⅱ型 受体结合，发挥抗利尿作用。垂体后叶素半衰期较短，可维持20～30 min，兼有缩宫素收缩平滑肌及血管加压素收缩小动脉的双重止血作用，垂体后叶素术后止血效果优于单独使用缩宫素。

临床上垂体后叶素常用于内科治疗消化道出血和肺咯血，也广泛应用于各类妇科手术中防治急性出血[1-5]。近年来越来越多的临床医师在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中使用垂体后叶素，以减少术中出血、降低手术难度。本院借鉴内科使用方法，静脉滴注垂体后叶素用于子宫肌瘤剔除术后盆腔血性引流量多者，以减少子宫切口创面渗血。较大浓度使用垂体后叶素(0.1～0.2 U/min)引起常见的副反应包括：腹痛、便意频繁、胸闷、心悸、高容量性低钠血症等，窦性心动过缓是相对少见的副反应,发生率约4.13%[6-7]。

垂体后叶素通过收缩内脏血管，引起血压上升，反射性引起迷走神经兴奋，使心率减慢，从而引起窦性心动过缓，但是本例心率降低时血压波动并不十分明显。Hicks 等[8]认为缩宫素与血管加压素存在较强的自主效应，直接兴奋迷走神经，导致心动过缓。 同时，垂体后叶素亦可能作用于V1a受体， 引发冠状血管收缩，窦房结供血减少，心率降低。陈艺坛等[9]认为大剂量(48～92 U)的垂体后叶素对治疗似乎没有更大的获益，反而会增加药物副反应的发生率。Hobo R等[10]认为即使是局部注射低浓度垂体后叶素(0.05～0.3 U/mL)也会引起心动过缓、心脏骤停等副反应。结合本例发病特点，心动过缓多发生在静滴垂体后叶素后的0.5 h～4 d，尤以迷走神经兴奋的夜晚高发。当心动过缓及低血容量性休克发生时，雌二醇可能通过增强下丘脑的AVP及OT神经元活动来调节心血管反应[11]，因此，相对于内科使用垂体后叶素止血治疗，妇科使用垂体后叶素更应慎重，笔者认为使用稀释液、尽可能小剂量、缓慢、多次静脉泵入给药，建议24 h用量不超过16～20 U，累积使用量≤40 U，且谨慎联用缩宫素为宜[12]，本例正好是累计用量为40 U发病。另建议用药期间应严密监测血清电解质平衡，以预防抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)的发生。

综上所述，垂体后叶素用于妇科手术及治疗中，应密切给予心电监护，严格掌控禁忌证及适应证，使用时间长的患者，警惕垂体后叶素导致心动过缓及相关的不良后果发生，一旦发生心动过缓，应立即停药，充分纠正缺氧后给予阿托品0.5 mg联合氨茶碱0.125 g静脉推注治疗，以免引起不良后果。

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(卷终)

谢 妍(1988-)，女，贵州贵阳人，硕士研究生。E-mail：310819256@qq.com

韩 璐，教授。E-mail:13940801858@163.com

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1671-7295(2016)06-0623-02

谢妍，韩璐.子宫肌瘤剔除术后分次小剂量应用垂体后叶素致心动过缓1例[J].大连医科大学学报，2016,38(6)：623-624.

2015-10-10；

2016-09-18)