内镜第三脑室底造瘘术治疗梗阻性脑积水

赵德浩

（大理大学第五附属医院，云南保山　678000）



内镜第三脑室底造瘘术治疗梗阻性脑积水

赵德浩

（大理大学第五附属医院，云南保山678000）

［摘要］目的：探讨内镜第三脑室底造瘘术治疗梗阻性脑积水的体会和疗效。方法：回顾分析2014年1月至2015年2月内镜第三脑室底造瘘术治疗的16例梗阻性脑积水。结果：16例梗阻性脑积水中，完成内镜第三脑室底造瘘术15例，中转脑室-腹腔分流术1例，随访4～12个月，症状明显缓解12例（有效率75.0%）、症状无变化2例、症状复发1例、症状加重添加脑室-腹腔分流术1例；复查头颅CT、MRI，脑室缩小7例（43.8%）、无明显变化7例、略变大2例。结论：内镜第三脑室底造瘘治疗梗阻性脑积水微创、有效、并发症少。

［关键词］梗阻性脑积水；脑室镜；第三脑室底造瘘术

［DOI］10. 3969 / j. issn. 2096-2266. 2016. 04. 015

颅内蛛网膜下腔或脑室内的脑脊液异常积聚，使其一部分或全部异常扩大称为脑积水〔1〕，美国医师Mixter首次报道了经尿道镜第三脑室底造瘘术（endoscopic third ventriculostomy，ETV）治疗梗阻性脑积水。但因内镜的管径粗大、照明和放大效果差，此阶段的脑积水内镜手术创伤大、疗效差、死亡率高，随着脑室-腹腔分流术治疗脑积水（Frank Nulsen & Eugene Spitz Holter）的死亡率显著降低，神经内镜手术治疗脑积水也就趋向休止。直到柱状棱镜系统（Hopkins）显著提高了内镜的照明强度和图像分辨率，内镜第三脑室底造瘘术才得以发展成为治疗梗阻性脑积水的首选手术〔2〕。自2014年1月至2015年2月，我院应用内镜第三脑室底造瘘手术治疗梗阻性脑积水16例，取得良好的疗效，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料本组梗阻性脑积水16例，男性10例，女性6例，最大年龄58岁，最小年龄5岁，平均年龄28.3岁；临床表现主要是头痛、头昏、恶心、视物障碍，其他还有智力障碍、记忆力下降、行走不稳、小便失禁、嗜睡等。头颅CT、MRI显示，中脑导水管闭塞10例、脑室内出血3例、四叠体池囊肿1例、脑室内脑囊虫1例、颅脑外伤后脑积水1例。

1.2手术器械采用德国AESCULAP公司生产的硬性内窥镜及其手术器械：①0°和30°硬性广角内镜，直径2.7 mm、长度181 mm。②配套的四通道工作鞘，包括内径2.8 mm的内镜通道、内径2.2 mm的器械通道、内径1.4 mm的冲洗通道和吸引通道，外径6 mm、长度150 mm。③配套的微型造瘘钳及硬性双极电凝。

1.3手术方法全麻、仰卧位，取右侧冠状缝前1～2 cm、中线旁开2～3 cm〔3〕，成人取直切口、小儿取基底在内侧的弧形切口，切开头皮及颅骨外膜，小骨瓣开颅，“+”形切开硬脑膜，先用脑室导管沿两侧外眦连线略偏中穿刺侧脑室额角，然后在监视器下循穿刺道缓慢插入内镜及其套管，以丘纹静脉、隔静脉和侧脑室脉络丛形成的“Y”形结构为标志，找到并经过室间孔进入第三脑室，在橘红色的漏斗隐窝和白色的乳头体之间的无血管区造瘘〔4〕。先用双极电凝烧灼拟造瘘区域，然后用造瘘钳钝性分离，形成直径超过5 mm瘘口，再将Liliequist膜打开。手术中若见到脑室内赘生物及凝血块予吸出，若见脑室内脑囊虫抓取后连同脑室镜及其套管一起移出脑外。手术中用37℃生理盐水持续冲洗〔5〕，确认无活动出血后移出脑室镜及其套管，用做成烟卷样的明胶海绵填塞穿刺道，固定小骨瓣，水密封缝合硬脑膜，分层缝合头皮。

2　结果

2.1手术效果16例梗阻性脑积水中，完成内镜第三脑室底造瘘术15例，中转脑室-腹腔分流术1例，随访4～12个月，症状明显缓解12例（有效率75.0%）、症状无变化2例、症状复发1例、症状加重又行脑室-腹腔分流术1例；复查头颅CT、MRI，脑室缩小7例（43.8%）、无明显变化7例、略变大2例。

2.2手术并发症术后发热9例，颅内积气3例，硬膜下血肿2例，头皮下积液1例，术后癫痫1例。

3　讨论

目前，普遍认为第三脑室底造瘘术适合梗阻性脑积水、脑室-腹腔分流术适合各种脑积水。但是，第三脑室底造瘘术治疗交通性脑积水的有效率也可达60%～70%。实际上，梗阻性脑积水和交通性脑积水都可归咎于脑脊液循环通路梗阻，区别只是梗阻位置不同而已。因此，内镜第三脑室底造瘘术应为治疗脑积水的首选手术。ETV作为梗阻性脑积水最常用的手术方式已被多数神经外科医生所接受〔6〕。

正确的颅骨钻孔位置是顺利进行内镜第三脑室底造瘘术的前提。由于硬性内镜的镜杆僵直，不能随意弯曲，颅骨孔、室间孔和造瘘点最好连成一条直线，否则，内镜套管前后摆动幅度较大势必过度牵拉脑组织、损伤穹窿。通常选择Kocher’s点进行颅骨钻孔，具体位置在冠状缝前1～2 cm、中线旁开2～3 cm〔7〕。笔者发现，根据矢状位MRI确定冠状缝和定位Kocher’s点的体表投影位置比较准确。另外，在矢状位MRI上测量头皮表面到侧脑室额角的距离也可作为术中推进内镜深度的参考。内镜手术只能看到正在操作的层面而容易“迷失”前进的方向，解剖标志在内镜手术中也就显得特别重要。在侧脑室内，隔静脉、丘纹静脉和脉络丛在室间孔前缘汇合形成的“Y”形结构有助于寻找室间孔；在第三脑室内，白色的乳头体和橘红色的漏斗隐窝是确定第三脑室底造瘘点的标志，通常在二者之间无血管区造瘘。内镜第三脑室底造瘘术的关键步骤和难点包括内镜及其套管经过脑穿刺道进入侧脑室和在第三脑室底造瘘。穿刺侧脑室额角务必循正确的方向并控制进针的深度。穿刺方向为两侧外耳道连线稍偏向中点；进针深度参考矢状位MRI上测量的数值，一般4～5 cm。通常是先以脑穿刺针穿刺侧脑室额角，见脑脊液溢出后拔出脑穿刺针，将内镜及其套管循脑穿刺道缓慢推进，但初学者不容易使内镜及其套管经过脑穿刺道。笔者发现，直接以内镜及其套管穿刺侧脑室额角既简单又安全，通过视屏图像可看清镜头经过脑实质和接近脑室，前者白里透红、后者稍暗。第三脑室底造瘘通常选用3F球囊，但也可使用微型剪刀或内镜微型造瘘钳。第三脑室底造瘘术的最大危险是误伤基底动脉末端及其分支。笔者的体会是，使用微型剪刀或内镜微型造瘘钳更简便，可以1人操作，从而减少因配合不默契引起误伤的机会；对于初学者，先以双极电凝烧灼，造成漏洞，再以微型剪刀或内镜微型造瘘钳扩大漏洞更安全。第三脑室底按着心跳的节律上下波动表明造瘘成功。瘘口愈合可能是第三脑室底造瘘术失败的原因之一。因此，Scarff认为，第三脑室底造瘘必须要扩大瘘口而不仅仅是穿刺。刘华等〔8〕也认为，造瘘口足够大有利于增加脑脊液流量。笔者的体会是造瘘口至少大于5 mm，通过瘘口可观察到脚间池内结构、基底动脉末端及其分支，甚至其后的脑桥腹侧上面、在小脑上动脉和大脑后动脉之间穿出的动眼神经。可用双极电凝对造瘘口塑形，以防止术后活瓣形成或瘘口闭塞导致造瘘失败。此外，位于脚间池的Liliequist膜也必须打开〔9〕。

结合文献报道，第三脑室底造瘘术后并发症主要有高热、头皮下或硬膜下积液、硬膜下血肿、颅内积气、动眼神经麻痹等。术后发热多考虑术中生理盐水冲洗刺激到下丘脑体温调节中枢所致，可物理降温、术后常规用地塞米松，3 d后多能缓解，但须警惕颅内感染；头皮下积液与脑脊液切口漏多发生在小儿患者，可能与头皮和颅骨菲薄有关，结合文献报道，头皮切口改直切口为弧形切口、以小骨瓣开颅代替颅骨钻孔、用制成烟卷样明胶海绵填塞内镜窦道、分层缝合头皮可能会减少头皮下积液和脑脊液切口漏；至于气颅，可待其自行吸收，头部抬高使颅骨孔处于最高位置、术中用37℃生理盐水或林格氏液持续冲洗可减少脑塌陷和排出气体；第三脑室底造瘘可能刺激动眼神经而导致单侧或双侧瞳孔散大、对光反射消失，一般术后2月左右可恢复正常，早期可肌注维生素B12、静滴神经节苷脂促进其恢复。

由于内镜三脑室底造瘘术并发症少〔10〕、效果好、更符合脑脊液循环的生理且无终身带管之心理负担，国外有研究认为内镜第三脑室底造瘘术更具有优越性〔11〕，是一种简捷、安全、有效和微侵袭的治疗方式〔12〕。本组ETV病例，虽然颅脑MRI或CT显示脑室缩小仅42.8%，但术后随访4～12个月发现治疗有效率达到87.5%。结合文献报道，脑积水治疗首选内镜第三脑室底造瘘术治疗，熟悉内镜下解剖和熟练掌握神经内镜技术是完成手术的基础〔13〕若内镜第三脑室底造瘘术未能明显缓解脑积水的症状，还可添加脑室-腹腔分流术。

［参考文献］

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（责任编辑董杰）

The Application of Endoscopic Third Ventriculostomy in the Treatment of Obstructive Hydrocephalus

Zhao Dehao
（The Fifth Affiliated Hospital of Dali University，Baoshan，Yunnan 678000，China）

〔Abstract〕Objective: To investigate the experience and effect of endoscopic third ventriculostomy in the treatment of obstructive hydrocephalus. Methods: Retrospective analysis was introduced to 16 cases of obstructive hydrocephalus received endoscopic third ventriculostomy in our hospital from January 2014 to February 2015. Results: All 16 cases of obstructive hydrocephalus accepted endoscopic third ventriculostomy with 15 cases completed the surgery and one case shifted to ventriculo-peritoneal shunt. A 4-12-month follow-up showed symptomatic improvement in 12 cases（75%），no change in two cases，relapse in one cases and relief by ventriculo-peritoneal shunt in one case；CT and MRI head revealed that ventricle reduced in seven cases（43.7%），no obvious change in seven cases，slightly expansion in two cases. Conclusion: Endoscopic third ventriculostomy is a minimal invasive approach with obvious efficacy and less complications to obstructive hydrocephalus.

〔Key words〕obstructive hydrocephalus；ventriculoscope；endoscopic third ventriculostomy

［中图分类号］R742.7

［文献标志码］B

［文章编号］2096-2266（2016）04-0052-03

［收稿日期］2015-03-31［修回日期］2015-06-21

［作者简介］赵德浩，主治医师，主要从事脑室镜微创神经外科研究.