集束化护理对减少机械通气并发症的作用研究

孙传美

集束化护理对减少机械通气并发症的作用研究

孙传美

目的探讨研究集束化护理对减少机械通气并发症的作用。方法192例采用机械通气治疗的患者,按照数字表法随机分为对照组和观察组,各96例。对照组采用常规护理,观察组采用集束化护理。评价呼吸机相关性肺炎(VAP)和气管插管非计划性拔管(UEX)的发生率。结果对照组VAP、UEX发生率分别为24.0%、11.5%,高于观察组的11.5%、2.1%,差异有统计学意义(P＜0.01)。结论集束化护理可以明显减少机械通气并发症,临床可积极采用。

机械通气；集束化护理；并发症

机械通气是临床常用的治疗方法,加强了患者的通气量,改善氧饱和,挽救了许多危重患者的生命,但是机械通气也带来了许多并发症,最主要的并发症是VAP和UEX,二者的病死率均较高,一旦发生可能造成增加患者费用、延长住院时间,甚至导致死亡。如何减少其并发症的发生率一直是临床探讨的热点。集束化护理是首先由美国健康研究所提出,是针对某种问题而制定的有循证支持的一系列联合护理措施［1］。作者采用集束化护理后,机械通气并发症明显减少,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2009年10月～2014年5月192例采用机械通气治疗的患者作为研究对象,按照数字表法随机分为对照组和观察组,各96例。排除入院前存在老年性慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺部感染患者。两组患者性别、年龄、意识状态、插管时间、原发疾病等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较(n,±s)

表1 两组患者一般资料比较(n,±s)

注：与对照组比较,aP＞0.05

项目对照组(n=96) 观察组(n=96) P性别平均年龄(岁)意识状态插管时间(h)原发疾病男女 清醒意识障碍≥72 48～72多发外伤内科疾病颅脑疾病外科术后57 39 57.4±6.7 78 18 21 75 19 35 26 16 55a41a58.2±5.4a80a16a19a77a22a31a28a15a＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

1.2 护理方法 对照组采用常规护理。观察组采用集束化护理,护理部应该组织相关专业的护理学习班,要求护理人员认真学习相关的集束化护理知识,要求集束化护理的基本概念能够使每名护士领会,并且可以具体理解实际护理的精髓,学习完成后,举行书面和操作考试,将具体措施应用于本次研究。①评估病情：高年资护师经过培训后对患者病情进行评估,评估风险后根据具体病情安排护理人员,分级护理管理患者,加强管床护士对于高风险患者的要求,对危重症患者相应增加护理人力,做好交接班,在高危时段特别是中午和晚间要加强巡视。在进行气管插管前后进行健康宣教,需向神志清醒的患者及其家属进行详细讲解插管的目的、必要性及安全性,并且讲明插管后的不适感、可能带来的并发症,以获得患者和家属的配合。②合理使用镇静剂：留置管道后护士应充分评估患者的意识状态,对昏迷躁动不能使用镇静剂、清醒但不配合并且有拔管倾向者给予加强肢体约束,但是需要约束松紧适宜,防止约束过度影响患者呼吸,密切观察约束者相应部位的皮肤变化,以有效降低UEX的发生。谵妄躁动患者根据病情合理使用镇静镇痛药,遵重症监护病房(ICU)医生医嘱剂量个体化和最小化。③及时评估撤机拔管指征：长期插管后护理措施再改进也会增加VAP和UEX的发生率,经过治疗如果患者生命体征稳定、自主呼吸有力、意识清楚、无心肺等重要器官并发症、血气分析结果正常、带管吸氧1 h后血氧饱和度(SpO2)维持在98%～100%是良好的撤机拔管指征。保护套固定口插管可以将原来采用的胶布和寸带固定改为口导管,口插管患者的舒适度明显得到了提高,因不需要使用牙垫,便于彻底有效的进行口腔护理,可以及时清除咽喉部积存的黏痰和口腔分泌物,减少误吸引起的肺部感染。④加强无菌操作：戴一次性无菌手套持镊吸痰,无菌操作得到了保障,规范吸痰盘,减少了外源性污染,并且在吸痰时动作要轻柔,尽量减少吸痰对气道的机械损伤。⑤变化体位：第一个24 h取平卧位是机械通气患者发生VAP的独立危险因素,因此,患者采取机械通气后若无禁忌证,应取30～45°的半卧位,有利于通气,减少坠积性肺炎的发生,明显降低VAP的发生率。

1.3 UEX的诊断标准［1］插管意外脱落,医护人员操作不当所致拔管或患者在未经医护人员同意的情况下将插管拔除。

1.4 VAP的诊断标准［2］①机械通气48 h后或脱机72 h内患者发生肺炎；②机械通气期出现发热,体温＞38℃；白细胞计数≥10×109/L；气管内吸出脓性分泌物；胸部X线片出现新的渗出性病灶。

1.5 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

对照组VAP、UEX发生率分别为24.0%(23/96)、11.5% (11/96),高于观察组的11.5%(11/96)、2.1%(2/96),差异均有统计学意义(P＜0.01)。

3 讨论

集束化护理是首先由美国健康促进研究所提出,近年来ICU专业的新理念,其目的在于帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务。集束化护理方案实施不仅操作性强,有章可循,有据可查,而且具有较强的约束医护人员行为,也规范了医护人员的治疗行为,正是这种优化组合方案的制度化提高了医护人员对疾病控制措施的执行力,使治疗效果更有效,缩短了患者ICU住院时间,并最终改善了患者的预后,减轻了患者经济负担。但是采用集束化护理后对ICU机械通气患者并发症发生率的影响却鲜有报道［2］。

机械通气的患者多为危重患者,病情变化较快,虽然采用机械通气可以迅速缓解患者的通气功能,但是也会相应带来一系列的并发症,如VAP、UEX、导尿管导致的泌尿系感染、长期卧床导致的下肢静脉血栓。其中最严重的是VAP和UEX。作者采用集束化护理以期减少机械通气的并发症。对于VAP的控制主要是加强无菌操作、变化体位等减少细菌的产生,对于UEX的控制主要采用评估病情、加强护理巡视、合理使用镇静剂、及时拔管等措施；本研究显示,对照组VAP、UEX发生率分别为24.0%、11.5%,高于观察组的11.5%、2.1%,差异有统计学意义(P＜0.01)；提示集束化护理可以明显减少机械通气后并发症的发生率。另外,临床医生担心镇静剂增加VAP的发生而没有给予镇静剂；但是这样会增加疼痛患者人为意外拔管事件,因此需要临床进行评估,给予最小剂量的镇静剂。

综上所述,集束化护理可以明显减少机械通气并发症,临床可积极采用。

［1］张传来,刘锐.重症患者气管插管非计划性拔管循证护理实践探讨.重庆医学,2014,43(18):2398-2400.

［2］张兰芳,朱秀华,张玲.适时吸痰对机械通气相关性肺炎的影响.护理学杂志,2005,20(11):12-13.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.13.182

2016-04-21］

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