全胸腔镜下治疗fGGO 41例临床分析

李金勇 雷妍玮 吕瑞

全胸腔镜下治疗fGGO 41例临床分析

李金勇 雷妍玮 吕瑞

目的探讨全胸腔镜下治疗肺部局灶性磨玻璃影(fGGO) 的手术效果,分析其临床病理特征。方法分析41例术前未确诊的fGGO行全胸腔镜手术治疗患者的临床资料。结果41例患者中,单发病灶37例,双发病灶4例,共切除病灶44个。其中单纯性fGGO 28个,混合性fGGO 16个。术后病理良性8例,原位癌15例,浸润性腺癌13例,微浸润性癌 4例,不典型腺瘤样增生(AAH)4例。fGGO恶性率为72.7%(32/44)。单纯性fGGO的恶性率为60.7%,混合性fGGO的恶性率93.8%,对比差异具有统计学意义 (P＜0.05)。术中确诊的 32例行淋巴结清扫或行淋巴结采样术,共切除淋巴结 386 枚(每例9～16枚,平均12枚/例),淋巴结转移 5 枚,全部为 N1 淋巴结。转移率9.4%(3/32)。3例转移患者术后行含铂类方案化疗4个周期。术后随访5年,1例浸润性腺癌出现对侧肺转移,经再次全胸腔镜手术治愈。5年无复发生存率96.9%。结论肺部fGGO特别是混合性者恶性率较高,应该积极对待,目前全胸腔镜手术治疗fGGO创伤较小,是最安全、有效的方法。

局灶性磨玻璃影；全胸腔镜手术；肺部

近年来,我国肺癌的发病率逐年升高,同时人们的健康意识不断提升,随着高分辨率CT的应用,使肺部局灶性磨玻璃影(focal ground-glass opacity,fGGO)在人群中检出率越来越高,fGGO是一种非特异性影像学征象,可见于炎症、纤维化、出血及肿瘤等病变。临床上如何处理,尚无统一标准,本文41例患者,共切除44个病灶,在全胸腔镜下进行手术治疗,效果良好,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年3月～2010年5月收治的41例fGGO患者,其中男12例,女29例,年龄35～79岁,平均年龄56.5岁。单发病灶37例,双发病灶4例。单纯性28个,混合性16个。右肺上叶14个,右肺中叶3个,右肺下叶8个,左肺上叶8个,左肺下叶11个。病灶直径8～26mm ,平均病灶直径11.15mm。体检发现21例,因其他疾病发现13例,因咳嗽发现5例,因胸疼发现2例。所有患者手术前均观察＞6个月。病灶增大22例,实性成分增加15例,病灶稳定4例。术前行肿瘤标志物检查,均未发现异常,行支气管镜检查,未能明确诊断。PET-CT 检查,2例患者代谢异常。其他检查未发现远处转移,所有患者心、肺、肝、肾功能良好,能够耐受胸腔镜手术。

1.2 手术方法 双腔插管全身麻醉,健侧卧位,观察孔选择在腋后线第8肋间或腋中线第7肋间,主操作孔选择第4或第5肋间腋前线,病变位于外周靠近脏层胸膜者,先完成电视辅助胸腔镜手术(VATS)下楔形切除,术中快速病理为良性病变,则手术结束,不再做辅助操作孔。快速病理为恶性病变,则在肩胛下角线第7或8肋间做辅助操作孔,行解剖性肺叶切除及系统性的淋巴结清扫或淋巴结采样。通常先清扫隆突下淋巴结,再进行肺叶切除,最后清扫上纵隔淋巴结［1］。5例病变靠近肺门,不易行楔形切除,则直接行肺叶切除；2例直接行左肺上叶固有段切除,1例行右肺下叶背段切除术。然后根据术中冰冻结果决定是否行淋巴结的清扫术。主要应用电钩和吸引器进行操作,助手用卵圆钳牵拉肺组织进行配合,先切开下肺韧带,游离出肺静脉、肺动脉及支气管,用腔镜下直线缝合切开器处理；血管采用2.5mm钉高的白色钉仓缝合切开器,支气管采用4.8mm钉高的绿色钉仓缝合切开器,叶间裂采用3.5mm 钉高的蓝色钉仓缝合切开器［2］。

1.3 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

41例患者全部顺利完成手术,共切除病灶44个,2例患者对同侧2个病灶同时进行切除,1例对双侧病灶同时进行切除。手术时间 38～129min,平均手术时间87.5min。楔形切除5例,肺叶切除5例,楔形+肺叶28例,肺段切除3例。无中转开胸,无围手术期死亡及支气管胸膜瘘等严重并发症发生,术后采用肋间神经阻滞镇痛,患者术后疼痛轻,住院时间3～6 d,均顺利出院。术后病理良性 8例(其中炎症6例,结核2例),原位腺癌15例,浸润性腺癌13例,微浸润性癌4例,AAH 4例。恶性率为72.7%(32/44)。其中单纯性fGGO恶性率60.7%(17/28),混合性fGGO恶性率93.8%(15/16),对比差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表1。术中确诊的 32例行淋巴结清扫或行淋巴结采样术,共切除淋巴结 386 枚(每例9～16 枚,平均12枚/例),淋巴结转移5枚,全部为 N1 淋巴结,转移率9.4%(3/32)。术后分期Ⅰa 期29例,Ⅱa期3例。3例转移患者术后行含铂类方案(紫杉醇+顺铂或吉西他滨+顺铂)化疗4个周期。术后随访5年,1例浸润性腺癌1.5年后出现对侧肺转移,经再次腔镜手术治愈。5年无复发生存率96.9%。

表1 单纯性fGGO及混合性fGGO恶性率比较(n,%)

3 讨论

肺部fGGO影像学表现为密度轻度增加,呈局灶性云雾状密度阴影,但其内的支气管及血管纹理仍可显示。有文献统计［3-5］,女性多于男性,本组患者女29例,男12例。Kohno等［6］通过对低剂量CT筛选出的100例肺部fGGO患者研究发现,其体内CYP19A1基因SNPs可使血清中雌激素升高而导致以fGGO为表现的细支气管肺泡癌(BAC)或AAH疾病的发生。根据是否含实性成分,又分为单纯性fGGO和混合性fGGO。病理研究发现,单纯fGGO是由于病变组织沿着肺泡壁爬行生长,肺泡壁增厚,但肺泡未破坏,肺泡腔含有一定量的气体；而混合型fGGO是随着病理组织的增多及肺泡结构的破坏灶性成纤维细胞增生等导致实性成分增多逐渐形成含实性成分的磨玻璃样结节,因此,单纯性和混合性是一种连续性病变不同时期的CT影像表现。fGGO是一种特征性非特异性的病变,可见于多种疾病,如炎症、肺出血、肺间质纤维化、肺水肿、肺泡蛋白沉着症、AAH、BAC和腺癌等,临床上如何进行鉴别诊断其良恶性,比较困难,肿瘤标记物检查阳性率不高,本组41例患者,肿瘤标记物检查均在正常范围内。由于病灶代谢不高,PET-CT检查易出现假阴性。CT引导下细针穿刺活检(NAB),准确性也较低,乔文亮［7］研究认为测定fGGO病灶细胞内CYFR21-1的浓度方法无创、简单易行,且它只需要很少量的细胞即可获得阳性结果,可作为NAB诊断阴性的患者一个重要的补充检测手段。影像学研究提示：圆形或类圆形边界较清分叶征与毛刺提示恶性病变可能性大［8］。Wahidi等［9］研究发现单纯fGGO恶性率高达59%～73%,混合性fGGO的恶性率更高。目前对于fGGO一般主张观察随访＞0.5年,如病灶增大,或实性成分增多,建议手术治疗,而胸腔镜手术因创伤小、恢复快、安全、有效,应为首选的治疗方法。

［1］李剑锋,李运,王俊,等.全胸腔镜下肺叶切除技术要点分析.中国微创外科杂志,2009,9(1):30-32.

［2］王俊,李运,刘军,等.全胸腔镜下肺叶切除治疗早期非小细胞肺.中华胸心血管外科杂志,2008,24(3):147-150.

［3］仲晨曦,谷志涛,方文涛,等.34例肺单纯性磨玻璃样病灶的临床分析.上海交通大学学报(医学版),2011,31(3):378-380.

［4］刘广杰,刘庆熠,孟宪利,等.磨玻璃样肺癌19例临床分析.广东医学,2014,35(2):218-220.

［5］虞桂平,黄斌,陈国强,等.电视胸腔镜在肺部局限性磨玻璃样病灶手术中的应用.江苏医药,2012,38(22):2768.

［6］Kohno T,Kakinuma R,Iwasaki M,et al.Association of CYP19A1 polymorphisms with risks for atypical adenomatous hyperplasia and bronchioloalveolar carcinoma in the lungs.Carcinogenesis,2010,31(10):1794-1799.

［7］乔文亮.肺内磨玻璃影的分子生物学研究进展.中国癌症杂志,2014,24(3):235-239.

［8］高然,石建奎,张洪.肺良恶性磨玻璃结节的CT影像分析.中国临床医生,2011,39(9):42-44.

［9］Wahidi MM,Govert JA,Goudar RK,et al.Evidence for the treatment of patients with pulmonary nodules: when is it lung cancer?: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition).Chest,2007,132(3 Suppl):94-107.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.13.054

2016-04-26］

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