急性硬膜外血肿合并脑疝术后复位骨瓣40例

冯荣亮 岑庆君 高中恩 黎海滨 张鹏

急性硬膜外血肿合并脑疝术后复位骨瓣40例

冯荣亮 岑庆君 高中恩 黎海滨 张鹏

目的研究急性硬膜外血肿合并脑疝术后复位骨瓣的临床体会。方法80例急性硬膜外血肿合并脑疝患者,随机分为A组和B组,各40例。A组给予开颅血肿清除+骨瓣复位术治疗,B组给予开颅血肿清除+去骨瓣减压术治疗。对比分析两组治疗效果。结果A组患者中有3例行二次去骨瓣减压术；A组患者的术后昏迷时间明显短于B组(P＜0.05),致残率明显低于B组(P＜0.05)。结论对急性硬膜外血肿合并脑疝患者行开颅血肿清除+骨瓣复位术治疗能在达到手术治疗目的的基础上避免二次手术,减轻患者的病痛,且致残率低,有助于改善预后。

急性硬膜外血肿；脑疝；骨瓣复位；血肿清除

急性硬膜外血肿［1］是临床上常见的一种颅脑损伤,对于需要手术治疗的患者及时手术治疗能有效提高治愈率。若不能及时手术,那么患者就可能在短时间内出现脑疝,引发继发性脑损伤,影响预后。目前国内外临床上对于外伤性急性硬膜外血肿合并脑疝患者多采用去骨瓣减压术治疗［2］,而骨瓣复位术具有保留患者自身骨瓣、无需二期手术植入钛板的优点,本院将该术式与传统去骨瓣减压术进行对比分析,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2010年1月～2015年11月入院诊断为急性硬膜外血肿并脑疝形成的患者为研究对象,排除合并脑挫伤、硬膜下血肿、弥漫型轴索损伤患者,排除脑疝晚期、中途放弃治疗的患者。最后纳入研究的患者共80例,随机分为A组和B组,各40例。A组中男27例,女13例；年龄24～58岁,平均年龄(43.5±12.6)岁；格拉斯哥昏迷评分(GCS)：6～8分32例,9～13分8例。B组中男29例,女11例;年龄22～56岁,平均年龄(42.7±12.3)岁；GCS评分：6～8分30例,9～13分10例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 A组患者通过CT确诊后,立即行开颅血肿清除+骨瓣复位术治疗,于血肿所处部位骨瓣开颅清除血肿,排除脑挫伤及硬膜下血肿后,同时观察脑组织凹陷及搏动情况。若脑组织凹陷及搏动良好,无进行性脑肿胀,行骨瓣复位,放置硬膜外引流管,对于骨瓣予以固定处理。术后可应用无创颅内压监测仪监测颅内压,结合意识、瞳孔、生命体征变化,脱水止血营养神经及催醒,定期复查CT,必要时急诊行二次手术去骨瓣减压治疗。B组入院后行传统开颅血肿清除+去骨瓣减压术,术后予脱水、止血、营养神经等常规治疗,同样无创颅内压监测,根据患者意识、瞳孔及生命体征变化情况,定期复查头颅CT,待脑水肿过后1个月针对颅骨缺损行二期颅骨钛板成型修补手术。

1.3 观察指标 观察A组患者行二次去骨瓣减压术的病例数,对比分析两组患者术后昏迷时间及致残率。

1.4 评价标准［3］运用格拉斯哥预后评分(GOS)标准评价预后,1级为死亡,2级为植物生存状态,3级为重度残疾,生活无法自理；4级为轻度残疾,生活可以自理；5级为恢复良好,基本不影响正常生活。1级和2级为无效,3级和4级为残疾,5级为治愈。致残率=(无效+残疾)/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

A组术后昏迷时间显著短于B组(P＜0.05)。在GOS评分上,A组治愈32例,残疾8例,无效0例,致残率为20.0%；B组治愈25例,残疾14例,无效1例,致残率为37.5%,组间致残率比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。A组患者中3例术后2 d内出现单侧脑内迟发性出血,立即行血肿清除+去骨瓣减压术后,患者病情稳定。

表1 两组患者术后昏迷时间与致残情况对比(±s,n,%)

表1 两组患者术后昏迷时间与致残情况对比(±s,n,%)

注：与B组比较,aP＜0.05

组别 例数 术后昏迷时间(h) GOS评分治愈 残疾 无效 致残率A组 40 34.5±9.2a 32 8 0 20.0aB组 40 49.4±12.6 25 14 1 37.5

3 讨论

硬膜外血肿指的是位于颅骨内板与硬膜之间的血肿,多发于幕上半球凸面处。头部在外界撞击等作用下出现颅骨的骨折或局部变形,导致脑膜中动脉、静脉的破裂,进而出现血肿,若出血量较多且不能及时行手术治疗清除血肿就会引发脑疝［4］。急性硬膜外血肿合并脑疝的死亡率极高,临床治疗上一经确诊应立即行手术治疗,若不及时手术将可能导致残疾、死亡等。目前临床上常用的术式是清除血肿后去除骨瓣。而骨瓣的去除会导致颅骨缺失,从而影响到脑脊液循环的正常进行,也会对脑部皮层灌注、代谢造成一定不良影响［5］。行去骨瓣减压术术后容易出现脑积水、硬膜下积液等并发症,对患者的神经功能造成损伤,不利于患者康复。

随着医学技术的发展、120急救中心制度的完善以及国民健康意识的提高,大多数颅脑外伤患者在受伤后的短时间内送至医院就诊,其中因外伤导致的急性硬膜外血肿患者在送往医院后,颅内出血仍在进行,行头部CT检查时发现血肿量尚未达到手术治疗的标准,从而忽视治疗,在患者出现再次昏迷后才由基层医院送至大医院,此时大多数患者已合并脑疝,严重情况下会导致死亡［6］。在急性硬膜外血肿合并脑疝临床治疗上常用的方法是针孔抽吸术、开颅血肿清除术,由于针孔抽吸术的减压时间过长且血肿难以彻底清除,所以限制了临床使用。开颅血肿清除术能有效彻底清除血肿,但是对患者的创伤较大［7］,该术式中关于是否去除骨瓣目前临床上还存在诸多争议,有学者认为行去骨瓣减压术不仅术后容易出现脑水肿等并发症,而且需行二期钛板植入修补术,再次手术风险大,对患者的创伤大,且延长了住院时间、增加了医疗费用,故而不提倡使用［8］。目前国内临床上已有部分医院开始针对急性硬膜外血肿合并脑疝患者行开颅血肿清除+骨瓣复位术,取得一定成功［9］。郑仲贤等［10］对43例急性硬膜外血肿合并脑疝患者行骨瓣复位术治疗,确诊后立即行手术治疗,结果发现术后患者恢复良好,术后6个月的GOS评分均＞5分,未出现重度残疾和死亡病例。

本院拥有手术显微镜、64排CT、3.0磁共振、无创颅内压监测仪等先进设备,具备开展骨瓣复位术的技术,且本院收治的急性硬膜外血肿合并脑疝患者较多,故而可以进行大宗病例研究。本次研究对去骨瓣减压术的40例患者与骨瓣复位术的40例患者进行对比,结果发现骨瓣复位术的A组患者术后昏迷时间短于B组,且致残率低于B组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。A组患者术后仅出现3例患者二次手术,有效减少了患者因二次手术的痛苦,缩短了住院时间,减少了医疗费用,更符合患者的生理、经济、心理要求。

结合临床经验和体会,为保证骨瓣复位术的效果,促进患者术后康复,作者认为在急性硬膜外血肿合并脑疝的骨瓣复位术中,应满足如下条件：①脑外伤后并发脑疝到手术时间≤2 h,且为单侧脑疝；②手术前经头部CT检查显示患者颅内未出现其余部位的损伤或出血；③给患者清除血肿后其颅内压升高不明显；④术中切开硬膜后发现无其余损伤；⑤医院拥有较好的颅内压监测条件,可实现对患者颅内压的实时动态监测。在本次研究中,本院在仪器设备、手术技术方面有优势,临床上掌握手术指征,准确判断,保留患者的骨瓣,达到治疗目的,且减少了二期手术植入钛板的痛苦。

综上所述,在急性硬膜外血肿合并脑疝的临床治疗中,一经头部CT确诊后应立即行手术治疗,开颅清除血肿,并行骨瓣复位暴露,颅骨原位生长,避免出现颅骨缺失现象,使得颅内压保持稳定状态,减少对患者神经功能的损伤,且无需进行二期手术,减少患者反复手术的痛苦,改善预后。随着医学技术的发展,临床医师还应加强对骨瓣复位术的研究,从骨瓣复位术的手术指征、具体操作关键点、术后治疗与护理等角度加强研究,不断改进和完善骨瓣复位术,有效提高手术成功率,降低二次行去骨瓣减压术的发生率及致残率,提高治疗效果,促进患者早日康复。

［1］郑志,谭春祥.急性外伤性硬膜外血肿并发脑疝的救治体会.中国临床实用医学,2010,4(12):63-65.

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［3］李胜龙,康健,杨金坤,等.急性硬膜外血肿合并脑疝的治疗.现代中西医结合杂志,2011,20(15):1870-1872.

［4］黄凯雄,贾军,仪立志,等.急诊锥颅血肿抽吸术结合开颅血肿清除术在急性硬膜外血肿伴脑疝中的应用.中国实用神经疾病杂志,2014,17(11):109-110.

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［10］郑仲贤,詹传伟,罗维平,等.急性硬膜外血肿合并脑疝术后回复骨瓣43例.中华创伤杂志,2011,27(7):596-597.

Postoperative bone flap restoration in 40 acute epidural hematoma complicated with cerebral hernia cases

FENG Rong-liang,CEN Qing-jun,GAO Zhong-en,et al.Zhaoqing City First People’s Hospital,Zhaoqing 526000,China

ObjectiveTo research clinical experience of postoperative bone flap restoration for acute epidural hematoma complicated with cerebral hernia.MethodsA total of 80 acute epidural hematoma complicated with cerebral hernia patients were randomly divided into group A and group B,with 40 cases in each group.Group A received craniotomy hematoma clearance + bone flap restoration,and group B received craniotomy hematoma clearance + decompressive craniectomy.Curative effects were compared between the two groups.ResultsThere were 3 cases receiving secondary decompressive craniectomy in group A.Postoperative coma time was obviously shorter (P＜0.05) and disability rate was much lower in group A than group B (P＜0.05).ConclusionImplement of craniotomy hematoma clearance + bone flap restoration for acute epidural hematoma complicated with cerebral hernia patients can avoid secondary operation on the basis of accomplishing surgical goal.This method can relieve pain,reduce disability rate,and it is helpful for prognosis improvement.

Acute epidural hematoma; Cerebral hernia; Bone flap restoration; Hematoma clearance

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.13.004

2016-04-05］

肇庆市科技局(项目编号：201504030318)

526000 肇庆市第一人民医院