微创通道系统治疗腰椎管狭窄症的文献回顾*

唐果薛锋*潘明芒吕波

微创通道系统治疗腰椎管狭窄症的文献回顾*

唐果1,2薛锋1,2*潘明芒1,2吕波2*

目的综合分析微创通道系统治疗腰椎管狭窄症已发表文章，探讨微创通道系统治疗腰椎管狭窄症的疗效及安全性。方法 系统检索2004年1月～2015年3月微创通道系统治疗腰椎管狭窄症的相关文献，按照纳入标准和剔除标准进行筛选，提取需要数据，采用循证医学分析方法，加权汇总纳入文献样本的一般资料、临床疗效并进行系统分析。结果 共检出489篇相关文献，按照筛选标准筛选后，共有9篇被纳入分析，共有361例患者，其中男174例、女187例，平均年龄为56岁。平均手术时间89分钟，平均出血量149mL，术前VAS评分平均为6.7，末次随访VAS评分平均为1.5，差异有统计学意义（t =7.21，＜0.001）。结论微创通道系统治疗腰椎管狭窄症，手术时间短，出血量少，临床疗效良好。

微创通道系统；腰椎管狭窄症；文献回顾

腰椎管狭窄症（Lumbarspinalstenosis,LSS）在临床中较为常见，而退变性腰椎管狭窄症（Degenerative Lumbar spinal stenosis,DLSS）在LSS中所占比例最高。它是指腰椎椎管、侧隐窝、神经根管、椎间孔因老化退行性改变，导致了纤维结构以及骨性形态和容积异常，单个平面或多平面的一处或多处管腔内径狭窄，引起马尾、血管，尤其是神经根受压出现临床症状。不包括单纯的椎间盘突出及占位性病变，如肿瘤、囊肿。退变性腰椎管狭窄症一般多发生在50～70岁之间的老年人，发病率为1.7%～10%[1]。

对于临床症状较轻的LSS患者，公认采用保守治疗。而有直接的循证医学证据表明[2]（B级证据）：中度以上的LSS的治疗，基本采用手术治疗，且手术减压的有效率超过非手术治疗有效率的80%。影像学的发展，完善了对狭窄部位的定位，微创通道系统“开窗”技术越来越受到青睐。它是指通过专用管道辅助工具微创治疗，仅需要一小切口即能对神经根或硬脊膜形成压迫的组织、棘上韧带、关节突及椎板的外板进行处理，充分减压。近年来，报道微创通道系统“开窗”技术治疗LSS的文献较多，但对手术时长、出血量以及临床疗效的分析较少，本研究对目前可查阅的微创通道系统“开窗”技术治疗LSS的文献进行文献回顾。

1 对象与方法

1.1 一般资料

文献检索通过计算机在PubMed、CochraneLibrary、Medline、Ovid、Springer、万方医学全文数据库、维普科技文献数据库和中国知网等数据库检索，检索年限从 2004年 1月～2015年3月，英文检索词为"lumbar spinal stenosis"、" minimally surgery"、"quadrant"。中文检索词为“腰椎管狭窄症”、“减压”、“内镜”。

1.2 纳入标准

①文献病例均应符合 LSS诊断；②病例采用微创管道系统治疗；③疗效评价标准采用VAS疼痛评分；④病例数量最低20例。

1.3 剔除标准

①综述或荟萃分析类文献；②病例重复文献；③患者合并腰椎骨折、腰椎滑脱、腰椎肿瘤或重大基础疾病类研究。

1.4 方法

阅读检索文献摘要，符合标准的查找全文，进一步筛选，提取相关内容，包括：①文献一般资料；②患者术前及末次随访时的VAS评分、手术时长及术中出血量；③不良反应情况；对所纳入对象的年龄、手术时长、出血量、术前和末次随访VAS评分进行加权后合并分析，应用SPSS20.0软件和RevMan 5.0软件完成。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检出489篇相关文献，依据标准依次筛选，共有9篇文献纳入，全部样本数为361例。2名研究者独立对每一篇纳入研究的文献按照Cochrane手册提供的临床随机对照试验质量评价标准进行评价，5篇文献的方法学质量为B级，4篇文献为C级。

2.2 纳入文献的基本资料

9篇文献共有患者361例，平均每篇40例。其中，男174例、女187例，加权平均年龄56岁。

纳入文献中的病例性别、年龄、手术时间、出血量、VAS评分等资料见表1。

表1 纳入对象的基本资料

2.3 手术时间、出血量和临床疗效

纳入本研究中361例患者，平均手术时间89分钟，平均出血量149 mL。临床疗效以VAS评分为主要参考指标，加权平均术前、末次随访VAS评分（8篇文献）分别为6.7、1.5分，术前、末次随访 VAS评分比较差异有统计学意义（t =7.21，＜0.001）。

3 讨论

在70年代中旬，有学者就提出椎板“开窗”技术，当时由于对 LSS认识不足以及技术不熟练，导致该技术发展比较缓慢。经典的开窗减压手术方法为：常规麻醉消毒后，在患者病变节段处腰部后正中切口，自棘突和椎板上剥离骶棘肌，显露椎板，用棘突剪沿棘突基底部咬除相邻椎板上下部分，保留棘突、棘间棘上韧带及腰背筋膜，暴露黄韧带上缘，咬除黄韧带內缘后，潜行清理狭窄部位的部分椎板内壁，根据狭窄范围，咬除关节突内侧，将神经根管扩大，让神经根有0.5～1.0cm的活动范围。充分减压的标准是：神经根完全松弛，硬膜囊膨胀、有波动感。手术中尽可能保留棘间、棘上韧带、棘突、椎板以及关节突。“开窗”治疗LSS具有微创特点，它并没有过多地破坏正常的生理结构，出血量势必不会太多，手术时间不会太长。虽然传统开窗减压手术能够有效地解除神经压迫症状，但存在皮肤切口过大、软组织广泛剥离、术中失血量多[12]，增加感染等并发症的风险。

随着微创理念的发展以及微创设备的研发，1997年Foley[13]和Smith[14]首次报告了后路显微内窥镜下腰椎间盘突出髓核摘除术，并将MED器械改进成为微创暴露扩张管，意味着脊柱微创跨入新的时代。相比传统开放性手术，微创通道技术仅需经导管扩张进入，钝性分离肌肉，不损害肌肉附着点，保持了肌纤维的完整性，愈合快。大量文献报道[15-18]：相比较开放性手术，经通道系统手术治疗LSS在中远期疗效具有一定优势，同时术中出血量更少、患者满意度更高。而通道系统亦有分支，包括Microendoscopic、Endoscopic以及Quadrant系统，Komp、Ruetten等[19-21]比较MED和FED两种方式治疗 LSS，结果显示两种手术均能够有效治疗LSS，且在末次随访时两种方式的疗效评分相当，但FED术中出血更少，更符合微创理念。Usman等[17]的研究结果显示：FED能达到甚至超过MED的治疗效果，与此同时能缩短手术时间，并有更低的并发症发生率，相对更安全。在术后并发症方面，通道系统比较开放性手术，两者潜在的并发症类似，而通道系统因为可操作空间较小，硬膜囊内陷和硬脑膜撕裂的可能性较高[18,22]，但总体来说，微创通道系统治疗LSS并发症发生率相对更低。

在本研究中，加权平均手术时间89分钟，加权平均出血量149mL，与 Celik等[9]的报道较为接近，而较小的创伤让患者早期即能功能锻炼。本研究中，纳入文献中患者的住院时间多在2周左右，比国外住院时间略有缩短[23]，术后患者无需输血、镇痛药物。对于疗效评估，本研究以VAS评分为主要评分标准，加权平均术后评分较术前降低，差异有统计学意义（t =7.21，0.001）。通道系统治疗LSS，可明显减轻患者腰腿痛，能满足患者完成基本活动，大大改善了患者生活质量。同时部分纳入的文献中对患者术后影像学检查也有报道，显示椎管减压充分，外层骨皮质未受到破坏，椎管容积增大、侧隐窝狭窄消失、神经根出口减压充分。

纳入文献中也有并发症或失败病例报道，减压失败的原因可能为术中咬除压迫组织不够，减压程度不够彻底，腰椎管仍有狭窄。而另一个较为严重的并发症为腰椎失稳。Asazuma等[24]通过对猪腰椎骨进行生物力学实验，认为腰椎后部结构（包括棘上韧带和棘间韧带）越完整，术后不稳可能性越小。

对于是否在减压治疗 LSS的同时进行融合，国内陈远明等[25]等也有报道，认为若LSS合并退变性滑脱或侧弯，即使术前没有腰椎失稳运动，术后也可能出现腰椎失稳，影响长期疗效。另一方面，对于单纯狭窄的 LSS初次手术患者，融合与非融合的长期疗效相当，且融合术的手术时间长、创伤大、失血量多。文天林等[4]对比通道系统开窗减压术与全椎板切除合并固定融合治疗LSS，结果显示两组术后VAS评分无统计学差异，但前者手术时间更短，出血量更少、并发症发生率更低，治疗费用也随之降低，认为开窗技术创伤小，治疗效果亦不逊色。最新的文献报道[26,27]，对腰椎管狭窄的患者单纯减压与减压加融合疗效进行对比，结果显示：腰椎管单节段或双节段狭窄，无论是否合并滑脱，单纯减压与减压加融合两种方式在术后2年和5年的临床功效方面，并无显著性差异。虽然在并发症上单纯减压组的再手术率较高，考虑到他们采用的是传统的全椎板切除术，由此看来减少生理结构破坏，更能保持稳定性的通道"开窗技术"可能更具优势。虽然通道系统设备较昂贵、手术技术要求高、学习曲线陡峭，有一定局限性。但通道系统在国内发展不过几十年，已有众多专家学者从技术方法上改良，或在微创设备上革新[28,29]。从长远看，通道系统符合微创理念，是脊柱外科未来发展的方向。

本研究的不足之处：①文献检索时尽可能多的收集通道系统治疗LSS，文献质量可能参差不齐，根据标准所纳入的文献在一定程度上存在发表偏倚；②本研究是对既往文献的统计分析，并非具体的临床研究；③纳入中的文献可能存在随访时间较短或样本量偏少，因而本研究结果偏重于短、中期的临床疗效分析；④纳入的文献中外文文献数量偏少，地区差异将会对本研究的整体质量产生影响。

综上所述，通道系统“开窗减压”治疗腰椎管狭窄症手术时间短、术中出血少，同时短、中期的临床疗效良好。不足之处有待于长期随访的多样本研究进一步证实。

[1]Arbit E,Pannullo S.Lumbar stenosis:a clinical review[J].Clin Orthop RelatRes,2001（384）:137-143.

[2]Kreiner DS,Shaffer WO,Baisden JL,et al.An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of degenerative lumbarspinal stenosis（update）[J].Spine J,2013,13（7）:734-743.

[3]杨补，陈瑞强，谢沛根，等.单侧入路显微内镜椎管减压术治疗腰椎管狭窄症[J].中国修复重建外科杂志，2011，25（10）:1158-1163.

[4]文天林，刘秀梅，杜培，等.Quadrant微创通道下单侧开窗减压与开放减压内固定术治疗退变性腰椎管狭窄症病例对照研究 [J].中国骨伤，2014（08）:658-662.

[5]杨佳宁，宋有鑫，赵丽丽，等.后路Quadrant通道下MIS-TLIF微创手术治疗老年退变性腰椎管狭窄症的临床疗效[J].中国矫形外科杂志，2016（05）:395-400.

[6]张文志，段丽群，尚希福，等.显微镜辅助下微创经椎间孔腰椎椎间融合术治疗腰椎退行性疾病的疗效观察[J].中国修复重建外科杂志，2013（03）:268-273.

[7]李浩曦，孙宏志，胡朝晖，等.微椎管减压术与传统椎管减压术治疗腰椎管狭窄症的比较性研究[J].中国现代手术学杂志，2013，17（1）:36-40.

[8]Slatis P,Malmivaara A,Heliovaara M,et al.Long-term results of surgery for lumbar spinal stenosis:a randomised controlled trial [J].Eur Spine J,2011,20（7）:1174-1181.

[9]陈宣煌，郑祖高，张怀志，等.椎间盘镜下椎管扩大减压术治疗退变性腰椎管狭窄症的临床研究 [J].医学综述，2012，18（5）: 779-782.

[10]Liu X,Yuan S,Tian Y.Modified unilateral laminotomy for bilateral decompression for lumbar spinal stenosis:technical note[J]. Spine（Phila Pa 1976）,2013,38（12）:732-737.

[11]Celik S E,Celik S,Goksu K,et al.Microdecompressive laminatomy with a 5-year follow-up period for severe lumbar spinal stenosis[J].J Spinal Disord Tech,2010,23（4）:229-235.

[12]范绪涛，孟纯阳.后路显微椎间盘镜的发展及临床应用现状[J].中国矫形外科杂志，2015（09）:808-811.

[13]Foley KT,Smith M M.Image-guided spine surgery[J].Neurosurg Clin N Am,1996,2:171-186.

[14]Foley KT,Lefkowitz MA.Advances in minimally invasive spine surgery[J].Clin Neurosurg,2002,3:499-517.

[15]Cavusoglu H,Turkmenoglu O,Kaya R A,et al.Efficacy of unilateral laminectomy for bilateral decompression in lumbar spinalstenosis[J].Turk Neurosurg,2007,17（2）:100-108.

[16]Mobbs R J,Li J,Sivabalan P,et al.Outcomes after decompressive laminectomy for lumbar spinal stenosis:comparison between minimally invasive unilateral laminectomy for bilateral decompression and open laminectomy:clinical article[J].J Neurosurg Spine,2014,21（2）:179-186.

[17]Usman M,Ali M,Khanzada K,et al.Unilateral approach for bilateral decompression of lumbar spinal stenosis:a minimal invasive surgery[J].J Coll Physicians Surg Pak,2013,23（12）:852-856.

[18]Yagi M,Okada E,Ninomiya K,et al.Postoperative outcome after modified unilateral-approach microendoscopic midline decompression for degenerative spinal stenosis[J].J Neurosurg Spine, 2009,10（4）:293-299.

[19]Komp M,Hahn P,Merk H,et al.Bilateral operation of lumbar degenerative central spinal stenosis in full-endoscopic interlaminar technique with unilateral approach:prospective 2-year results of 74 patients[J].J Spinal Disord Tech,2011,24（5）:281-287.

[20]Komp M,Hahn P,Oezdemir S,et al.Bilateral spinal decompression of lumbar central stenosis with the full-endoscopic interlaminar versus microsurgical laminotomy technique:a prospective,randomized, controlled study[J].Pain Physician,2015,18（1）:61-70.

[21]Ruetten S,Komp M,Merk H,et al.Surgical treatment for lumbar lateral recess stenosis with the full-endoscopic interlaminar approach versus conventional microsurgical technique:a prospective,randomized,controlled study[J].J Neurosurg Spine,2009,10（5）:476-485.

[22]Phan K,Mobbs R J.Minimally Invasive Versus Open Laminectomy for Lumbar Stenosis:A Systematic Review and Meta-Analysis[J].Spine（Phila Pa 1976）,2016,41（2）:91-100.

[23]Ikuta K,Arima J,Tanaka T,et al.Short-term results of microendoscopic posterior decompression for lumbar spinal stenosis.Technical note[J].J Neurosurg Spine,2005,2（5）:624-633.

[24]Asazuma T,Stokes I A,Moreland MS,et al.Intersegmental spinal flexibility with lumbosacral instrumentation.An in vitro biomechanical investigation[J].Spine（Phila Pa 1976）,1990,15（11）: 1153-1158.

[25]陈远明，靳安民，张辉，等“.开窗技术”治疗退行性腰椎管狭窄症融合指征[J].中华外科杂志，2010，48（1）:31-34.

[27]Ghogawala Z,Dziura J,Butler WE,et al.Laminectomy plus Fusion versus Laminectomy Alone for Lumbar Spondylolisthesis[J]. N Engl J Med,2016,374（15）:1424-34.

[28]陆晓生，赵劲民，彭昊，等.改良脊柱显微内窥镜系统手术治疗腰椎管狭窄症的前瞻性研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2013（05）:412-414.

[29]田小武，张贤，黄承军，等．腰椎神经根管狭窄的区域划分与MED手术[J].中国骨与关节损伤杂志，2004，19（4）:224-226．

The literature review of decompression surgical treatment for degenerative lumbar spinal stenosis

Tang Guo1,2,Xue Feng1,2,Pan Mingmang1,2,et al.1 Third Clinic Medical College of Southern Medical University, Guangzhou Guangdong,510515;2 Department of Orthopedics,Fengxian District Central Hospital,Shanghai,201499, China

Objective To systematically review the safety and efficacy of minimally invasive channel system for lumbar spine stenosis.Methods The literature about minimally invasive channel system for lumbar spine stenosis were searched from Jan 2004 to Mar 2015.According to established inclusion and exclusion criteria,literature met evaluation criteria were selected,and data were analyzed with weighted meta-analysis of evidence-based medicine analysis.General information,clinical approach and complications were especially concerned.Results Nine trials involving 361patients were included in this study.There are 174 males and 187 females.The results showed:weight average age was 56 years old,and weight average operation time was 89 min,weight average amount of bleeding was 149 mL,postoperative weighted preoperativeVASscore was 6.7,weightedthelastfollow-upVASscore was1.5,(=7.21,＜0.001).Conclusion The minimally invasive channel system for lumbar spinal stenosis had a great clinical curative effect for shorter operation time and blood loss.

minimally invasive channel system;Lumbar spinal stenosis;Systematically review

R638.2

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.06.11

swgk2016-03-00058

唐果（1991-）男，在读硕士。研究方向：脊柱外科。

*[通讯作者]薛锋（1964-）男，博士，主任医师。研究方向：脊柱外科。

2016-03-23）

上海市医学重点专科建设项目(编号：ZK2015B06)

1南方医科大学第三临床医学院，广东 广州510515；2上海市奉贤中心医院骨科，上海201499