锁定钢板结合重建肱骨近端内侧支撑治疗成人肱骨近端骨折

陆伟成 罗振东 张建明 陈强 邱水强

锁定钢板结合重建肱骨近端内侧支撑治疗成人肱骨近端骨折

陆伟成 罗振东 张建明 陈强 邱水强

目的 探讨锁定钢板结合重建肱骨近端内侧支撑治疗成人肱骨近端骨折的疗效。方法 回顾性分析自2007年1月～2014年6月我院采用肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折70病例。术后X线片，按是否重建肱骨近端内侧柱分为重建组（50例）和非重建组（20例）。重建组：男21例，女29例，年龄40～84岁，平均年龄67.8岁。Neer分型：二部分骨折32例，三部分骨折14例，四部分骨折4例。其中三部分骨折1例、四部分骨折2例予内侧植骨。未重建组：男8例，女12例，年龄56～90岁，平均年龄72.2岁。Neer分型：二部分骨折10例，三部分骨折7例，四部分骨折3例。其中三部分骨折2例予内侧植骨。两组患者在术后1周内（T1）、骨折愈合后功能锻炼时（T2）摄片测量肱骨头高度及颈干角，并计算T1～T2期间高度变化及内翻角度；功能锻炼后按Neer百分法对肩关节功能进行评定。结果 两组患者随访时间12～24个月，平均16个月。发生并发症：重建组 Neer四部分骨折1例予内侧植骨患者发生螺钉穿出，术后3月取出螺钉。未重建组：内翻畸形、近端退钉2例（Neer三、四部分骨折各1例），螺钉穿出1例（Neer三部分骨折），肩峰撞击综合征2例（Neer二部分骨折），延迟愈合1例（Neer四部分骨折），肱骨头坏死2例（Neer三、四部分骨折各1例）。2例内翻畸形、近端退钉患者予早期二次手术重新内固定，螺钉穿出1例及2例肩峰撞击综合征患者予取出内固定后症状缓解，2例肱骨头坏死患者予人工关节置换术。两组间年龄（=0.088）、骨折类型（=0.080）和植骨（=0.564）在本课题分析中差异无统计学意义。两组术后并发症例数按独立样本t检验（=0.008），卡方检验（2=3.92，＜0.01）差异有统计学意义。两组患者在肩关节Neer百分法评分、术后肱骨头丢失高度、内翻角度方面，均存在显著性差异（＜0.01）。结论肱骨近端骨折术中重建肱骨近端内侧柱支撑不仅能使肱骨头得到有效的支撑，还能明显减少术后并发症发生，提高肩关节功能满意度。

肩骨折；骨板；骨折固定术；内

肱骨近端骨折是临床常见骨折，其发生率约占全身骨折的5%[1]。肱骨近端锁定板是目前治疗肱骨近端骨折的标准术式。但是近年文献报道[2,3]其并发症（如肱骨头内翻移位、内固定失败、螺钉穿出肱骨头关节面及肩峰下撞击综合征等）发生率仍处于较高水平，术后患者对肩关节恢复不能达到预期效果。2007年1月～2014年6月我院在肱骨近端锁定钢板治疗成人肱骨近端骨折术中重建肱骨近端内侧支撑，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年1月～2014年6月我院采用肱骨近端锁定钢板治疗成人肱骨近端骨折70例。其中肩部直接暴力33例，摔倒后手腕撑地肩部间接暴力损伤37例。年龄40～90岁，平均年龄69.0岁。按术后1周内 X片，70例患者分为重建组（见图1）及未重建组（见图2）。重建组共50例，其中男21例，女29例，年龄40～84岁，平均年龄67.8岁。Neer分型：二部分骨折32例，三部分骨折14例，四部分骨折4例。其中二部分骨折1例、四部分骨折2例予内侧植骨。未重建组共20例，其中男8例，女12例，年龄56～90岁，平均年龄72.2岁。Neer分型：二部分骨折10例，三部分骨折7例，四部分骨折3例。其中三部分骨折2例予内侧植骨（见表1）。70例患者除重建组2例患者（1例40岁，1例50岁）、未重建组1例（55岁）较年轻、无明显合并症外，余67例患者均有1种或2种内科合并症：心血管系统疾病23例；呼吸系统疾病19例；糖尿病16例；贫血、低蛋白血症6例；其他各系统疾病3例。其中合并2种疾病患者15例。术前积极治疗内科合并症：血压控制在150～165/80～90mmHg；糖尿病患者血糖控制在8mmol/L以下；慢性支气管炎及肺部感染者应用抗生素控制感染；贫血患者少量多次输血使血红蛋白水平在90g/L以上。患者受伤至手术时间为3～15天，平均4.7天。

1.2 切口的选折

手术切口采用肩外侧经三角肌T型切口[4]60例（见图3），该切口有限暴露骨折端，可充分保护骨折周围的软组织，避免损伤主要血管或内侧骨膜。避免了过多暴露所增加的骨折不愈合、肱骨头缺血坏死的概率；减少了过多剥离所致术后患肩抬举障碍，为骨折的固定提供了最大的稳定性。对术前评判需植骨患者及Neer四部分骨折10例患者采用胸三角肌切口。

表1 临床资料

图1 箭头处示肱骨近端有斜行螺钉置入肱骨头内下侧区域进行支撑

图2 箭头处示肱骨近端无斜行螺钉 置入肱骨头内下侧区域进行支撑

图3 肩外侧经三角肌T型微创切口

1.3 手术方法

采用臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，患者取沙滩椅位。所有病例采用解剖型肱骨近端锁定钢板。手术切口采用肩外侧经三角肌T型切口60例（见图3）；对术前评判需植骨患者及Neer四部分骨折10例患者采用胸三角肌切口。术中对Neer二部分骨折先将钢板螺钉固定在肱骨头和大小结节的合适位置，然后通过钢板的杠杆撬拨作用使肱骨头和肱骨干进行复位；Neer三部分骨折患者因肩胛下肌的强大的牵拉力使肱骨头骨折块内旋，肩袖牵拉则使大结节向后向内移位，故先将大结节骨块向内、小结节骨块向外进行牵拉复位固定，如有骨质压缩需行植骨后再行锁定钢板内固定（重建组1例，未重建组2例予人工骨植骨）；Neer四部分骨折，先撬拨抬高复位，如有骨质压缩需行植骨后再行锁定钢板内固定（重建组2例予人工骨植骨）。术中26例Neer三部分骨折、7例 Neer四部分骨折患者均有不同程度肩袖及关节囊等软组织损伤。Neer四部分患者肩袖及周围软组织损伤严重，术中均尽可能行肩袖及周围软组织修补。对不能完全修复患者，尽可能把肩袖及关节囊等软组织缝合之锁定钢板上缝合孔上。术后予患肢肩胸吊带制动。

1.4 肱骨近端是否获得重建标准[5-7]

根据术后1周内X片，如有以下3种情况视为肱骨内侧柱达到重建标准：肱骨近端内侧骨皮质无粉碎骨折情况；肱骨近端内侧骨皮质与肱骨头骨皮质相互有支撑或“嵌插”情况；骨折固定时，至少有1枚斜行的锁定螺钉置入肱骨头内下侧区域，在肱骨头关节面软骨下骨内5mm。

1.5 肱骨头高度丢失测量方法[5]

肱骨头高度为相对钢板的肱骨头高度。画2条垂直于钢板的线，一条在钢板上缘水平，另一条在肱骨头顶点水平，两者之间的距离为肱骨头高度（见图4）。在术后及骨折愈合后均摄片测量肱骨头高度，并计算二者之间高度变化即为肱骨头丢失高度。所有摄片的测量都经放大率校正，由独立盲法的观察者完成。

图4 双箭头处为肱骨头高度（T1～T2）

1.6 术后功能锻炼

所有病例术后均予患肢肩胸吊带制动。切口疼痛缓解后（3～5天）即开始主动活动手指、腕及肘关节，术后2周进行肩关节的“钟摆”运动。4～6周全面恢复肩关节功能锻炼。功能锻炼的目的是防止肌肉萎缩，恢复肌肉的张力，尽早恢复肩关节的正常使用。防止肌肉萎缩，恢复肌肉的张力主要靠主动锻炼，被动活动不能有效防止肌肉萎缩[8]。肩关节的主动锻炼重点为外展和上举（爬墙运动）。

1.7 术后效果评定方法

两组患者在术后1周内（T1）、骨折愈合后功能锻炼时（T2）摄片测量肱骨头高度及颈干角，并计算T1～T2期间高度变化。出院后均采用电话预约来院方式进行跟踪随访。术后前3月每月来院随访，以后每隔3个月来院随访至能主动患肢功能锻炼。70例患者均获随访，随访时间为12～24个月，平均16个月。随访内容：摄片；按Neer百分法功能评定标准[9]（总分100分，其中疼痛35分，功能30分，活动范围25分，解剖位置10分；评分。

1.8 统计学分析

使用SPSS20.0统计软件对重建组与未重建组数据进行独立样本t检验，＜0.05认为差异具有统计学意义，＜0.01认为二组有显著差异。

2 结果

2.1 手术时间及出血量

70例患者手术时间平均＜60分钟，术中出血＜150 mL。

2.2 随访结果

两组患者在并发症发生、肩关节Neer百分法评分、术后肱骨头丢失高度、内翻角度等方面各项指标如下（见表2）。

表2 两组统计量

2.3 统计学分析

两组患者发生并发症：重建组Neer四部分骨折1例予内侧植骨患者发生螺钉穿出1例，术后3月取出螺钉。未重建组：内翻畸形、近端退钉2例（Neer二、三部分骨折各1例，如图5、6），螺钉穿出1例（Neer三部分骨折，图7），肩峰撞击综合征2例（Neer二部分骨折），延迟愈合1例（Neer四部分骨折），肱骨头坏死2例（Neer三、四部分骨折各1例）。2例内翻畸形、近端退钉患者予早期二次手术重新内固定，螺钉穿出1例及2例肩峰撞击综合征患者予骨折愈合后取出内固定，2例肱骨头坏死患者予人工关节置换术。

两组患者在肩关节Neer百分法评分、术后肱骨头丢失高度、内翻角度方面，均存在非常显著差异（＜0.01）。详见表3。

表3 肩关节Neer百分法评分、术后肱骨头丢失高度、内翻角度方面比较（±s）

表3 肩关节Neer百分法评分、术后肱骨头丢失高度、内翻角度方面比较（±s）

组别 肩关节Neer百分法评分术后肱骨头丢失高度 内翻角度重建组未重建组 78.60±1.18 4.28±0.08 4.93±0.51 89.08±0.561.20±0.031.21±0.03值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

图5 患者肱骨近端骨折术后即刻透视片内侧未重建

图6 患者术后1年摄片，肱骨头 内翻畸形

图7 患者术后1天摄片，肱骨近端内侧无支撑

图8 患者术后3月摄片，螺钉 已穿出肱骨头

3 讨论

3.1 肱骨近端内侧柱重建的生物力学

为克服肱骨近端锁定板的不足，很多学者就肱骨近端骨折后固定的生物力学进行了研究，这些研究主要集中在3个方面：加强固定区域的骨质量增强螺钉固定强度；对肱骨骨折内侧骨皮质粉碎的病例，采用内侧支撑螺钉或者自体骨重建；异体植骨重建内侧皮质。肱骨近端较低的骨质量、内侧缺乏支撑等是导致肱骨近端锁定板治疗失败率较高的两个非常重要因素。Karolina KL[10],Karen R等[11]人认为肱骨近端内侧骨皮质支撑可使肱骨骨折重建获得最佳的稳定性，前提是对肱骨近端内侧骨皮质的解剖复位。复位不仅重建生物力学结构，骨皮质之间摩擦力也能增强抗旋转能力，增加稳定性。再置入骨皮质支撑螺钉和锁定螺钉固定加强，完成内侧柱支撑重建。Krappinger等[12]报告术中未重建肱骨近端内侧柱支撑及骨折端复位不佳是术后内固定失败的危险因素。Gardner等[5]报告术后肱骨头塌陷与术中未重建肱骨近端内侧柱支撑有关，缺乏内侧柱支撑时锁定钉不能稳定地固定肱骨头。生物力学研究显示[5,6]，内侧柱支撑可增加轴向最大载荷及抗压刚度、最大扭矩及抗扭刚度以及抗剪切力并给予肱骨头有效支撑力，减小轴向、内翻等应力造成畸形愈合及内固定松动的风险。

3.2 肱骨内侧皮质粉碎性骨折，造成肱骨内侧距破坏，结构不稳定，需要进行重建恢复肱骨内侧的稳定，减少应力的发生

肱骨近端骨折术后发生的各种并发症均与内外侧应力不均有关。其中内侧应力是引起术后肩关节功能丧失的主要因素。外侧应力主要是肩袖产生的内翻牵拉应力，可通过把损伤的肩袖及关节囊等软组织缝合之锁定钢板上缝合孔上，使肩袖产生的拉力绕过肱骨头而直接传导至钢板解决。内侧应力主要是肱骨内侧皮质粉碎性骨折，造成肱骨内侧距破坏，结构不稳定引起。需要术中恢复肱骨内侧距连续性、重建肱骨近端结构的稳定解决。本实验中图5、6及图7、8患者术中未得到有效支撑，且为粉碎性骨折，术后出现退钉、内翻畸形、螺钉穿出软骨面及肱骨肱骨头高度下降等并发症，术后出现肩关节功能障碍，均行二次翻修手术。

3.3 内侧支撑能有效减少术后并发症的发生

肱骨近端骨折特别是不稳定骨折由于粉碎及骨量差，常常难以获得稳定固定。肱骨头内下方皮质的支撑是防止术后肱骨头塌陷的主要作用，能有效避免肱骨近端骨折术后内翻畸形的发生，并一定程度上避免接骨板应力集中断裂、螺钉穿出关节面等并发症发生[13]。本实验：重建内侧支撑组并发症只有 Neer四部分骨折1例患者出现发生螺钉穿出，术后 3月取出螺钉后肩关节功能恢复较好。未重建组：Neer二部分骨折因发生肱骨头高度下降发生肩峰撞击综合征2例，三、四部分骨折发生内翻畸形、近端退钉、延迟愈合、肱骨头坏死共6例。因肩关节功能恢复不佳，2例中途进行了翻修手术，2例行人工关节置换。通过本实验证实肱骨近端有内侧支撑，肩关节功能恢复较好，其术后并发症亦少于无内侧支撑者。肱骨近端内侧粉碎骨折，特别是存在内侧骨折移位时，近端锁定螺钉对内侧柱支撑稳定性减弱。如果术者经验欠缺，单独通过外侧有限的切口复位，从而减弱内固定的稳定性，易引发内翻畸形。Kralinger等[14]通过生物力学研究证实，内侧皮质支持螺钉相对对照组而言，轴向载荷相差近10倍，这说明内侧支撑对维持肱骨骨折复位的重要性。Krappinger等[12]亦发现术中未重建肱骨近端内侧柱支撑是内固定失败的危险因素。

3.4 重建内侧支撑可增加肱骨近端锁定钢板运用的范围

有两种特殊的骨折类型曾经被认为是很难通过内固定进行治疗，它们是骨质不良的老年三部分骨折和干骺端严重粉碎的四部分压缩性骨折。当骨折内固定失败时，既往推荐的治疗方法是人工肱骨头假体置换。但人工肱骨头假体置换的临床疗效并不可靠，常常出现肩关节及以下的前臂功能障碍。与此相反，笔者在重建肱骨内侧柱支撑的基础上对老年骨质疏松的三、四部分骨折，采用锁定钢板治疗，取得了良好的骨折愈合率。

综上所述，肱骨近端骨折术中重建肱骨近端内侧柱支撑不仅能使肱骨头得到有效的支撑，减少早期复位丢失，还能明显减少术后并发症发生，提高患者肩关节功能满意度。

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To evaluate the effects of reconstructing the medial column support in locked plating of proximal humerus fractures

LuWeicheng,Luo Zhendong,ZhangJianming,et al.
DepartmentofOrthopedics,JiangwanHospital,Shanghai,200434, China

Objective Toinvestigate the benefits of reconstructionof themedial support on the clinical outcomes of locked plating of proximal humeral fractures.Methods A retrospective analysis was conducted of the 70 patients who had undergone locked plating of proximal humerus fracture in our institution between Jan 2007 and Jun 2014.In the light of the postoperative X-ray,theywere categorized intotwogroupsaccording to the twodifferentreconstructionsof medial support of the proximal humerus:a group of adequate medial column reconstruction(50 cases)and a group of inadequate medial column reconstruction(20 cases).Reconstruction group:40 to 84 years of age(average,67.8 years).By the Neer classification,there were 32 cases of two-part fracture,14 cases of three-part fracture(1 case of bone graft)and 4 cases of four-part fracture(2 case of bone graft).No reconstruction group:56 to 90 years of age(average,72.2 years).10 cases of two-part fracture,7 cases of three-part fracture(2 case of bone graft)and 3 cases of four-part fracture.Results All the patients obtained a mean follow-up of 16 months(range,from 12 to 24 months).Complications of two groups.Reconstruction group:pull out of screw in 1 case(four-part fracture).No reconstruction group:inversional deformity and pull out of screw in 2 cases(1 case of three-part fracture,1 case of four-part fracture),1 case screw break out(three-part fracture),1 case delayed healing(four-part fracture),subacromial impingement syndrome 2 case(two-part fracture), humeral head necrosis 2 cases(1 case of three-part fracture,1 case of four-part fracture).The patients(screw break out, delayed healing,subacromial impingement syndrome)were treated with surgery.The clinical outcomes in the group of adequate medial column reconstruction were all significantly better than those in the group of inadequate medial column reconstruction in terms of mean complications rate(independentt-test2=3.92,＜0.01and chi-square=0.008).Age(=0.088),fracture type(=0.080)andbone graft(=0.564)was not statisticaldifference.The postoperative Constant scores ofthe shoulder function,loss of thehumeral head height andinvertedangle were compared between the two groups.Conclusion In the locked plating of proximal humerus fractures,reconstruction of the medial columnsupporthasbenefitsof enhancedthemechanical stability of the bone-implant construct,secondary reduce the postoperative complications,improve satisfaction shoulder function.

Shoulder fractures;Bone plates;Fracture fixation;Internal

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.06.06

swgk2016-04-00074

陆伟成（1971-）男，本科，主治医师。研究方向：骨外科。

2016-04-10）

上海市江湾医院骨科，上海200434