髓内钉和钢板治疗肱骨近端骨折的Meta分析

江哲珍储伟,2赵星邓宇祝少博*

髓内钉和钢板治疗肱骨近端骨折的Meta分析

江哲珍1储伟1,2赵星1邓宇1祝少博1*

目的 比较髓内钉和钢板两种内固定治疗肱骨近端骨折的安全性、有效性及差异性。方法 计算机检索PubMed、CENTRAL、EMbase、theISIWebofKnowledgeDatabases、VIP、CNKI、CBM和万方数据库，查找所有比较髓内钉和钢板钢板治疗肱骨近端骨折的随机对照试验（RCT）及临床对照试验（CCT），检索时限均为建库至2015年12月31日。同时手检纳入文献的参考文献。按纳入排除标准由两人独立进行筛选、资料提取和质量评价后，采用RevMan5.3软件进行Meta分析。结果共纳入14个研究，1010例患者。Meta分析结果显示：与钢板相比，髓内钉治疗手术时间更短 [MD=-23.04，95%CI(-28.47，-17.60)，＜0.1]、术中出血量较少 [SMD= -3.14，95%CI(-4.21，-2.08)，＜0.1]、骨折愈合时间更短 [SMD=-3.03，95%CI(-3.77，-2.28)，＜0.1]，总的并发症无统计学意义 [RR=0.38，95%CI(0.25，0.57)，=0.24]；然而，ASES评分显示钢板组优于髓内钉组[SMD=-0.63，95%CI(-0.98，-0.28)，＜0.1]，Costant-Murley评分差异无统计学意义 [SMD=-0.05，95%CI (-0.21，0.11)，＞0.1]，末次随访时颈干角差异无统计学意义 [MD=0.09，95%CI(-0.22，0.40)，＞0.1]，末次随访时Neer征差异无统计学意义 [RR=0.51，95%CI(0.25，1.03)，＜0.1]。结论 本系统研究发现，总体而言，治疗肱骨近端骨折时，髓内钉优于钢板。但这一结论仍然需要大样本、高质量的研究及采用关键性指标，进行进一步的论证。

肱骨近端骨折；髓内钉固定；钢板固定；手术方式；Meta分析

肱骨近端骨折是指肱骨外科颈以远端1～2cm至肱骨头 关节面之间，包括肱骨大、小结节、肱骨头、肱骨颈、肱骨干近端等结构的骨折[1]。是肩关节最常见的骨折之一，占全身骨折的 5%～9%[2]，好发于老年人及骨质疏松的患者[3]，是继骨质疏松导致的髋部骨折及桡骨远端骨折之后的第三常见骨折[3]。肱骨近端骨折的诊断及治疗没有统一的标准，不同的治疗方法各有优劣[4]。钢板内固定术一直是最常用的方法[5]，为二、三、四部分骨折患者提供了可靠的内固定方式，是肱骨近端骨折后重建骨折端最常用的术式[6]，还为植骨提供可能性[7]。但其对组织的损伤较大，对局部血管有明显的损伤，而且与微创技术相比有更高的感染和肱骨头坏死的风险[7,8]。髓内钉在肱骨近端骨折方面比经皮克氏针能提供更稳定的固定，较少的软组织剥离就可置入，对骨膜及血管破坏较少，不仅能够有效的降低骨折不愈合等并发症，又能够实现微创的效果[9-11]。髓内钉主要用于治疗肱骨近端二、三部分的骨折，一系列的报道髓内钉在治疗肱骨近端骨折中取得了满意的效果[12,13]。目前，比较钢板与髓内钉治疗肱骨近端骨折的文献较多，结论各异，对髓内钉的优缺点缺乏客观评价。本系统评价旨在运用循证医学的原理和方法，对国内外发表的比较钢板及髓内钉治疗肱骨近端骨折的文章进行对比，以期为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略

由2名评价员检索中/英文公开发表的期刊文献。计算机检索 the Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL）、PubMed、EMbase、theISIWeb ofKnowledge Databases、CNKI、CBM、VIP、万方数据库。检索时间均为建库至2015年12月31日。同时，手检纳入文献的参考文献。

1.2 文献纳入和排除标准

1.2.1 研究类型

纳入所有比钢板与髓内钉治疗肱骨近端骨折的随机对照试验（RCT）及临床对照试验（CCT）。

1.2.2 研究对象

纳入经临床及CT诊断为肱骨近端骨折并需要手术治疗的患者，种族和国籍不限。语言限定为中文和英文。

1.2.3 干预措施

试验组为髓内钉治疗组，对照组采用切开复位钢板内固定治疗。

1.2.4 测量指标

1.2.5 排除标准

1.3 文献质量评价及数据提取

由2名评价员按照根据Cochrane系统评价员手册5.3版偏倚风险评估标准及NOS量表独立评估纳入研究，不一致的地方通过第3位评价员介入并通过讨论达成一致。阅读全文进行资料提取，由2位评价员独立完成，若遇争议则通过第3位评价员介入进行讨论。

1.4 统计分析

2 结果

2.1 纳入文章的一般情况及基线特征

初检出相关文献9559篇，其中英文2626篇，中文6933篇。经阅读文题、摘要和全文后剔除明显不符合纳入标准的文献后，最终纳入14篇[14-27]合格文献共1010例受试者。文献筛选流程见图1。纳入研究的一般情况及基线特征详见表1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献基本特征

2.2 纳入研究的质量评价

随机对照试验：根据Cochrane协助网推荐的偏倚风险评估方法[28]。纳入的3个研究基线具有可比性，但均有不同水平的偏倚。3个研究均提及“随机”，描述随机产生的方法。所有研究均未报道盲法及分配方案隐藏情况（钢板和髓内钉尽管均不可能实施术者盲法）。有1篇报道指标相对较少，可能会有选择性报道及报告不完整。综合评价后，3篇RCT均为低风险、低偏倚。

表2 纳入研究的方法质量学评价（RCT）

2.3 观察性试验

对于观察性试验[29]，现最为常用的是NOS（Newcastle-OttawaScale,NOS）文献质量评价量表，满分为9分；一共有11篇文献，其中4分2篇，为高等偏倚风险；5分3篇，6分2篇，为中等偏倚风险；7分1篇，8分3篇，为低等偏倚风险；文章总体质量较高，详情见表3。

表3 纳入研究的方法质量学评价（CCT）

注：暴露组的代表性（1分）；非暴露组的代表性（1分）；暴露因素的确定（1分）；肯定研究起始时尚无要观察的结局指标（1分）；设计和统计分析时考虑暴露组和非暴露组的可比性（2分）；结局指标的评价（1分）；随访时间足够长（1分）；暴露组和未暴露组随访的完整性（1分）。

3 Meta分析的结果

3.1 钢板和髓内钉安全性的指标比较

3.1.1 手术时间

一共有10篇纳入手术时间（分钟）的分析，见图2。各研究间存在异质性 [＜0.1，I2=78%]，探讨异质性的来源可能为探讨异质性来源可能为手术操作者技能水平；各研究间存在异质性[＜0.1，I2=78%]，故采用随机效应模型。Meta分析显示：两种不同的内固定方式在手术时间上的差异有统计学意义[MD=-23.04，95%CI（-28.47，-17.60），＜0.1]，髓内钉组消耗的手术时间更短，这对于不能长时间耐受手术的老年人是至关重要的。敏感性分析显示分别剔除每一项研究，合并效应量仍然都都具有统计学意义并且森林图的方向及异质性均未发生改变。

3.1.2 术中失血量

一共有10篇纳入术中失血量（mL）的分析，见图3。各研究间存在较大异质性 [＜0.1，I2=94%]，根据文献发表年限进行亚组分析，未能降低异质性，探讨异质性的来源可能为手术医师的手术熟练程度不同有关；各研究间存在异质性[＜0.1，I2=94%]，故采用随机效应模型。Meta分析显示：两种不同的内固定方式在术中失血量上的差异有统计学意义 [SMD=-3.14，95%CI（-4.21，-2.08），＜0.1]，髓内钉组术中失血量更少，这能够降低输血的概率，缓解血库的紧张。敏感性分析显示分别剔除每一项研究，合并效应量仍然都都具有统计学意义并且森林图的方向及异质性均未发生明显改变。

3.1.3 骨折愈合时间

一共有8篇纳入手术愈合时间（周）的分析，见图4。各研究间存在明显异质性 [＜0.1，I2=91%]，探讨异质性的来源可能为手术医师的个人习惯不同有关；各研究间存在明显异质性 [＜0.1，I2=91%]，故采用随机效应模型。Meta分析显示：两种不同的内固定方式在手术切口长度上的差异有统计学意义 [SMD=-3.03，95%CI（-3.77，-2.28），＜0.1]，髓内钉组愈合更快。敏感性分析显示分别剔除每一项研究，合并效应量仍然都都具有统计学意义并且森林图的方向及异质性均未发生明显改变。

3.1.4 术后总的并发症

一共有6项并发症被报道，见图5。按照不同的并发症进行亚组分析，各研究间异质性较小[=0.24，I2=26%]，故采用固定效应模型。Meta分析显示：两种不同的钢板在总的并发症的差异无统计学意义 [RR=0.38，95%CI（0.25，0.57），=0.24]，二者术后并发症无明显差异。

图2 手术时间的Meta分析

图3 术中失血量的Meta分析

图4 骨折愈合时间的Meta分析

图5 术中总的并发症的Meta分析

3.2 钢板和髓内钉有效性的指标比较

3.2.1 ASES评分

一共有3篇纳入术后ASES评分的分析，见图6。各研究间不存在明显异质性 [＜0.1，I2=18%]；采用随机效应模型。Meta分析显示：两种不同的内固定方式在术后肩关节ASES评分上的差异有统计学意义 [SMD=-0.63，95%CI（-0.98，-0.28），＜0.1]，髓内钉组术后更有利于肩关节功能的恢复。

3.2.2 Costant-Murley评分

一共有8篇纳入术后Costant-Murley评分的分析，见图7。各研究间不存在明显异质性 [＞0.1，I2=91%]；分别依据发表年限及文章类型进行亚组分析，未能降低异质性，探讨异质性来源可能与患者术后功能锻炼有关；采用固定效应模型。Meta分析显示：两种不同的内固定方式在术后肩关节 Costant-Murley评分上的差异无统计学意义 [SMD= -0.05，95%CI（-0.21，0.11），＞0.1]，两种内固定方式在Costant-Murley评分上无差异性。敏感性分析显示分别剔除每一项研究，合并效应量仍然都都具有统计学意义并且森林图的方向及异质性均未发生明显改变。

3.2.3 颈干角

一共有3篇纳入末次随访时颈干角的分析，见图8。各研究间存在异质性 [＞0.1，I2=41%]；采用固定效应模型。Meta分析显示：两种不同的内固定方式在末次随访时颈干角的差异无统计学意义 [MD=0.09，95%CI（-0.22，0.40），＞0.1]，两种内固定方式在末次随访时颈干角上无差异性。

3.2.4 Neer征阳性

一共有7篇纳入末次随访时 Neer征，见图9。各研究间无异质性 [＞0.1，I2=0%]；采用随机效应模型。Meta分析显示：两种不同的内固定方式在末次随访时Neer征的差异有统计学意义 [RR=0.51，95%CI（0.25，1.03），＜0.1]，髓内钉组末次随访时Neer征阳性率更低，肩关节撞击试验疼痛发生率更低。

图6 ASES的Meta分析

图7 Costant-Murley评分的Meta分析

图8 颈干角的Meta分析

图9 Neer征的Meta分析

4 讨论

在手术时间上，总的Meta分析显示：髓内钉组手术耗时较少，髓内钉能够显著缩短手术时间，但个研究之间差异较大，不同的手术操作者熟练程度不同对结果造成了一定的异质性，纳入研究发表时间不同，近年的手术时间整体呈现缩短的趋势，可作为不能长时间耐受麻醉的患者优先考虑的术式。

对于术中失血量而言，髓内钉组术中失血量显著低于钢板内固定组，有报道称：术中失血量对术后患者的记忆功能有一定的影响，因此减少术中失血量对降低术后患者记忆障碍的发生率，延长患者生存时间，提高患者的生活质量具有重要意义。

在骨折愈合时间上，Meta分析结果显示：与钢板组相比，髓内钉治疗肱骨近端骨折能够缩短骨折愈合时间，肱骨近端骨折采用髓内钉治疗时，缩短骨折愈合的时间。

在术后总的并发症方面，Meta分析结果显示：髓内钉及钢板治疗肱骨近端骨折上没有显著差异，但是就每一个并发症而言，是存在差异性的。首先在伤口感染方面，髓内钉组81例患者未报到出现感染的病例，钢板组178例患者中出现了5例感染的患者，换药及抗炎等处理后均控制了感染症状。其次在术中血管神经损伤方面，髓内钉组149例患者出现1例损伤，而钢板内固定组210例患者出现了13例损伤，髓内钉组能够显著降低损伤血管神经的概率。在螺钉超过关节面方面髓内钉组共纳入207例患者，4例患者出现过关节的情况，钢板组307例患者中出现22例过关节面患者，髓内钉组在治疗肱骨近端骨折时能够显著降低螺钉过关节面的概率。在骨折畸形及延迟愈合的比较中，髓内钉组288例患者出现8例，钢板组369例患者中出现23例，髓内钉组可以降低骨折畸形愈合及延迟愈合的概率。在内固定螺钉退钉方面，髓内钉组174例患者出现5例退钉，钢板组287例患者有9例退钉，髓内钉和钢板在治疗肱骨近端骨折的患者中没有差异性。最后在远期的肱骨头坏死方面，134例髓内钉患者出现了3例肱骨头坏死，229例钢板组的患者中出现了9例坏死，二者无明显差异性。

美国肩与肘协会评分系统[30]（AmericanShoulderandElbow Surgeons'Form,ASES），该系统是美国1993年肩与肘协会研究通过的肩关节功能评价标准。3项研究165例患者Meta分析显示：钢板组术后ASES评分更高，钢板组在治疗肱骨近端骨折患者后，患者肩关节功能优于髓内钉组。

Costant-Murley评分[31]是由Constant于1987年发表的肩关节功能评分系统，是目前使用较为广泛的评分系统之一。本研究一共纳入 8项研究 600例肱骨近端骨折患者，Meta分析显示：髓内钉组及钢板组二者无明显差异性。

肱骨的颈干角，也称为头体角，平均为（135±5）°。本系统评价3项研究纳入162例肱骨近端骨折患者，Meta分析结果显示：髓内钉及钢板在治疗肱骨近端骨折，恢复颈干角无差异性，都是有效的方法，都可以解剖复位颈干角。

Neer征，也称为撞击试验，本系统评价共纳入7项研究416例患者，Meta分析显示：188例髓内钉组患者中发生了10例撞击征阳性，钢板组228例患者中出现了28例撞击试验阳性的患者，髓内钉组可以有效的降低撞击试验阳性发生的概率。

通过本系统研究发现，钢板和髓内钉都是治疗肱骨近端骨折的有效的方法；在术前等待时间及总的并发症而言，二者无明显差异性，与钢板相比，髓内钉可以缩短手术时间、减少术中失血量、较小的手术切口、骨折愈合时间更短；末次随访时，Costant-Murley评分、VAS评分、颈干角等方面二者无差异性；而 ASES评分中，钢板组明显优于髓内钉组，但在Neer征中，髓内钉组而又优于钢板组。总体而言，治疗肱骨近端骨折时，髓内钉优于钢板。这一结论仍然需要大样本、高质量的研究及采用关键性指标，进行进一步的论证。

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Intramedullary nailing versus plate in treating proximal humerus fractures:A Meta-analysis

Jiang Zhezhen1,ChuWei1,2,ZhaoXing1,et al.
1 Department of Orthopedic,ZhongNanHospitalofWuhan University, Wuhan Hubei,430071;2Departmentof Orthopedic,FirstPeople's Hospital of Jingzhou City,Jingzhou Hubei,434000, China

ObjectiveTo objectively evaluatetheefficacyandsafety of plateversusIntramedullarynailingin treatingProximal humerus fractures.Methods SuchdatabasesasPubMed,Cochrane CentralRegisterofControlledTrials(CENTRAL), EMbase,the ISI Web of Knowledge databases,VIP,CNKI,CBM and Wanfang were searched from their establishment to Dec 2015 for collecting the Controlled clinical trial about plate vs Intramedullary nailing in treating Proximal humerus fractures,and the references of those trails were also searched by hand.After study selection,assessment and data extraction conducted by two reviewers independently,Meta-analyses were performed by using the RevMan 5.3 software. Results Fourteen studies involving 1010 patients were included.The results of meta-analyses showed that:compared with the plate,Intramedullarynailinghadshorteroperation time[MD=-23.04,95%CI(-28.47,-17.60),＜0.1],less intraoperative bleeding [SMD=-3.14,95%CI(-4.21,-2.08),＜0.1],and shorter time needed in the mean healing time[SMD=-3.03,95%CI(-3.77,-2.28),＜0.1],buttherewas no significantdifference in the complications[RR=0.38, 95%CI(0.25,0.57),=0.24];there was no significant difference in the function of shoulder joint of Costant-Murley evaluation[SMD=-0.05,95%CI(-0.210.11),＞0.1],however,there is a difference in the function of shoulder joint ofASESevaluation[SMD=-0.63,95%CI(-0.98,-0.28),＜0.1],and else,thereis no differenceintheVAS[MD=0.44, 95%CI(-0.11,0.98),＞0.1]and collodiaphyseal angle[MD=0.09,95%CI(-0.22,0.40),＞0.1]intheendstage follow of the proximal humerus fractures.Conclusion Compare with the plate,the Intramedullary nailing is isbetter in treating proximal humerus fractures;for the limited quantity of the original studies,a prudent choice is suggested;and more high-quality,large-sample studies are need.

Proximal humerus fractures;Intramedullary nailing;Plate;Meta-analysis

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.06.07

swgk2016-05-00106

江哲珍（1972-）女，本科，主管护师。研究方向：护理管理及创伤修复。

*[通信作者]祝少博（1970-）男，博士，主任医师。研究方向：骨外科。

2016-05-18）

1武汉大学中南医院，湖北武汉430071；2荆州市第一人民医院，湖北荆州434000