跟骨外侧U形切口结合解剖钢板内固定治疗SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折疗效探讨

彭雄 邱波

跟骨外侧U形切口结合解剖钢板内固定治疗SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折疗效探讨

彭雄 邱波*

目的观察跟骨外侧U形切口结合解剖钢板内固定治疗SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折疗效。方法对我院收治的35例38足SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者采取跟骨外侧U形切口入路并结合解剖钢板内固定治疗，评价术后手术切口感染发生率、伤口愈合时间、Bohler角与Gissane角恢复情况及Maryland足部评分。结果所有患者均获得7～24个月随访，骨折均愈合，骨折平均愈合时间为（12.7±2.5）周。术后切口感染率为5.26%，伤口愈合时间为（16.21±4.33）天，无皮肤坏死发生；术后平均Bohler角为（29.53±5.21）°，Gissane角为（116.24±8.56）°，与术前比较差异均有统计学意义（＜0.01）；末次随访按Maryland足部评分显示：优12例14足，良19例20足、可3例3足，差1例1足，优良率为89.47%。结论应用跟骨外侧U形手术切口入路结合解剖钢板内固定治疗合并关节面移位SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折可实现充分显露及良好的骨折复位固定，术后并发症少，可以获得满意的临床疗效。

跟骨骨折；U形切口；内固定

跟骨骨折占全身骨折 2%，常见于高处坠落暴力损伤，其中约75%累及跟骨关节面，致残率高达30%[1]。高能损伤常导致跟骨粉碎性骨折、关节面塌陷移位，以跟骨后距关节面损伤最为常见。跟骨为全身重要承重骨，尽可能的解剖复位可有效避免术后创伤性关节炎等并发症发生[2]。对于合并关节面移位的 SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折，开放性手术直视下骨折复位及坚强的内固定十分必要。传统的跟骨外侧L形手术切口入路术后伤口感染坏死等并发症较为突出[3,4]，有研究者提出了采用U形切口的改良方案，并运用于临床治疗[5]。本研究对2013年7月～2015年7月我院收治的35例38足SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折患者采取U形切口入路结合解剖钢板内固定治疗，评价术后疗效及伤口并发症发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年7月～2015年7月期间，本组患者共35例38足，其中男性26例29足，女性9例9足，年龄23～61岁，平均年龄42岁。高处坠落伤31例34足，交通事故伤3例3足，挤压伤1例1足。按跟骨骨折Sanders分型，其中SandersⅢ型33例，Ⅳ型5例，均伴有关节面移位。术前平均Bohler角为（9.13±3.54）°，Gissane角为（81.36±7.42）°。所有病例均为新鲜骨折，平均受伤至手术时间为11.5天。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备

患者入院常规行患侧跟骨侧位及轴位X线、跟骨CT平扫及三维重建检查。患侧下肢抬高制动，石膏托外固定，消除软组织肿胀，若形成张力性水泡则抽吸后消毒纱布覆盖。一般于伤后9～14天，软组织肿胀消退，待皮肤褶皱试验阳性时行手术治疗。

1.2.2 手术方法

采用椎管内麻醉或全麻，患者取侧卧位，大腿根部环扎气囊止血带。U形切口入路操作：于外踝尖后方约2cm作垂直切口，至足背于足底皮肤交界处弧形向前，保证切口圆润，再至跟骰关节处向上切开至跟骨前结节上方，保护腓骨长短肌肌腱，用手术刀自骨膜表面向上分离，皮瓣向足背侧掀开，显露距下关节及跟骰关节关节面。显露手术视野后，直视下将骨折块复位，用骨膜剥离器自关节面下端将塌陷关节面顶起，恢复关节面平整，复位 Gissane角，于跟骨结节横穿1枚克氏针并向下牵引，并跖屈前足，复位Bohler角，于跟骨后方轴向穿入一枚克氏针，撬拨恢复跟骨高度，并继续向前打入距骨维持稳定，骨缺损处植入同种异体骨。C臂透视下观察骨折复位满意后，将跟骨解剖钢板于外侧壁贴合，置入螺钉，拔除克氏针，逐层缝合，置入切口引流管1根。

1.2.3 术后处理

患肢抬高制动，常规给以抗生素抗感染3～5天。术后约48小时内拔除引流管，复查跟骨侧位及轴位片。术后第2天开始开始活动足趾，给予活血性药物改善皮瓣循环；术后7～10天开始踝关节屈伸锻炼；术后6～8周开始部分负重锻炼；术后12～14周完全负重。

1.3 统计学处理

采用SPSS13.0软件进行统计学数据分析，计量资料用（±s）表示，采用 检验，＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有病例均获得随访，随访时间7～24个月。所有患者骨折均一期愈合，平均骨折愈合时间（12.7±2.5）周。有2例2足患者术后1周内出现皮肤红肿伴炎性分泌物，切口感染率为5.26%。给予局部伤口间断拆线和换药处理，2～6周后伤口均愈合，无皮肤坏死发生，平均伤口愈合时间为（16.21±4.33）天。与术前Bohler角（9.13±3.54）°比较，术后平均Bohler角（29.53±5.21）°显著增加，差异有统计学意义（＜0.01）。术后 Gissane角（116.24±8.56）°与术前Gissane角（81.36±7.42）°比较，差异有统计学意义（＜0.01）。末次随访时按Maryland足部评分系统评价疗效：优12例14足，良19例20足，可3例3足，差1例1足，优良率为89.47%（典型病例见图1）。

图1 SandersⅢ型骨折，A-D为术前跟骨CT平扫和三维重建；E为U形手术切口；F为骨折复位后解剖钢板螺钉内固定后X线片

3 讨论

跟骨是足骨中最大附骨，是维持足弓的重要结构，其解剖结构十分复杂，有6个面和4个关节面，周围附着较多韧带和肌腱，其受力方式各不相同，跟骨承受着超过50%的人体重量。跟骨骨折常由高坠伤导致，来自上端的距骨向下的轴向应力作用于跟骨后关节面，跟距关节被迫外翻，受力中心常位于跟骨内后方Gissane十字角上，骨折线常累及跟骨上端关节面，其中又以承重较多的后距最为常见[6]。跟骨骨折复位重建是以恢复关节面平整、恢复跟骨高度、长度、宽度和轴线及Bohler角、Gissane角为目的。后关节面的解剖平整对维持距下关节的稳定非常重要，研究显示，后距关节面移位相差1mm，其预后有很大差异[7]，因此骨折的解剖复位十分重要。目前对跟骨骨折广泛采用Sanders分型标准[8]，对于 SandersⅢ、Ⅳ型骨折，骨质破坏严重，常常伴有严重的距跟关节面损伤。跟骨关节内骨折手术治疗方式的选择仍具有较多争议，小切口微创手术及闭合复位操作难度较大且固定效果有限[9]，笔者认为切开暴露直视下复位结合钢板内固定是治疗SandersⅢ、Ⅳ型骨折较为理想的选择。

目前对于跟骨骨折切开复位的手术切口入路仍没有统一标准，传统的跟骨外侧 L形切口入路，仍被临床医生广泛采用，L形切口对手术区域显露较为充分，便于术中骨折复位与固定，但是L形切口术后伤口感染发生率居高不下，严重还导致皮肤坏死、钢板外露，严重影响预后。有研究显示传统外侧L形入路总体伤口并发症发生率高达25%、皮肤感染坏死发生率为18.1%，伤口裂开发生率为12.1%，血肿形成发生率为3%[3]，术后伤口感染严重影响踝关节功能恢复[10]。L形切口严重破坏切口皮瓣血运、术中为暴露手术视野过度牵拉等均是促使切口并发症发生的重要因素[11]，且术中易伤及腓肠神经[12]。

为弥补传统L形手术切口入路的不足，许多学者提出了新的手术入路[13]，如外侧 S形切口、横向切口、斜形切口、改良的外侧扩大 L形切口以及跟骨内侧切口、跗骨窦切口等，上诉方法均改善了术中切开对足跟部附近皮肤血运破坏，减少切口并发症发生。虽然跟骨骨折手术切口入路繁多，但仍没有一种方法既能有效降低术后伤口感染皮肤坏死率又能实现手术区域的良好显露。马胡晶等[5]提出的一种跟骨外侧 U形切口的改良入路方案，其切口显露区域内以腓骨长短肌肌腱为界，前侧可达跟骰关节及跟骨前结节，后侧可达距下关节、跟骨后关节及跟骨体，对关节面显露更为彻底，可避免术中对皮瓣过度牵拉，且U型皮瓣为纵向顺行性全厚层皮瓣，其纵向游离距离短，皮瓣蒂部宽、远端窄，保证了皮瓣的血液供应，理论上可降低手术切口并发症的发生率。有研究者运用 U形切口治疗粉碎性跟骨骨折取得了良好复位效果，且明显降低了切口并发症的发生，因此，U形切口入路可在保证手术视野的同时又减少了血供破坏，具有其独特的优势。

本研究中，采用U型切口入路患者术后感染率约为5.26 %，较传统L形入路报道感染率有明显下降[3]，且在伤口感染严重程度及感染控制效率上有明显改善，未出现皮肤坏死，U形切口平均愈合时间较报道的L形切口愈合时间缩短。这可能得益于U形手术入路切口减少了对皮瓣血运破坏。此外，术中及术后正确的操作与护理均可有效降低切口并发症发生率，如：正确使用止血带与电刀、术中避免对皮瓣过度牵拉挤压、缩短手术时间、术后抬高患足、伤口充分引流等。患者术后Bohler角和Gissane角均较术前明显改善，解剖钢板内固定后骨折块无松动及移位，固定可靠，术后 Maryland足部评分89.47%，与报道相近[14]。本研究表明，U形手术切口入路在骨折复位程度、内固定的稳定程度以及术后功能恢复的效果上可达传统的 L形切口入路手术的效果，而且 U形手术入路可有效地预防伤口感染，减少软组织并发症，避免皮肤坏死，缩短切口愈合时间。因此采用U形手术切口入路结合解剖钢板内固定治疗合并关节面移位SandersⅢ、Ⅳ型是一种安全有效的治疗方法。

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The study of lateral calcaneal U-shaped incision combined with anatomical plate internal fixation in the treatment of Sanders typeⅢandⅣcalcaneal fracture

Peng Xiong,QiuBo.
Department of Orthopedics,Renmin Hospitalof WuhanUniversity,WuhanHubei,430060,China

Objective To observe the curative effect of Sanders type III and IV calcaneal fractures treated with lateral calcaneal U-shaped incision combined with anatomical plate internal fixation.Methods 35 cases of 38 feet with Sanders typeⅢandⅣcalcaneal fracture were treated with U-shaped incision combined with anatomical plate internal fixation in our hospital.The postoperativeincisioninfection rate,incisionhealingtime,Bohler angle,Gissaneangle andMarylandfoot score data were collected and analysed.Results All patients were followed up for 7 to 24 months,the fracture clinical healed in(12.7±2.5)weeks.The incision infection rate of U-shaped incision treatment patients was 5.26%,the incision healing time was(16.21±4.33)days.No skin necrosis was observed.The Bohler and Gissane angles of calcaneus were (29.53±5.21)°and(116.24±8.56)°respectively at 3 months after operation,showing significant differences when compared with the preoperative values(＜0.01).At the last follow up,according to the Maryland foot score：12 cases with 14 feet were excellent,19 cases with 20 feet were good,3 cases with 3 feet were acceptable,1 case with 1 foot was poor.The excellent and good rate was 89.47%.Conclusion Applicating the lateral calcaneal U-shaped incision approach combined with anatomic plate internal fixation is an effective method for thetreatment of Sanders typeⅢandⅣdisplaced calcaneal fracture,which can achieve fully exposure,good fracture reduction and fixation,less postoperative complications and satisfactory clinical efficacy.

Calcaneal fracture;U-shaped incision;Internal fixation

R683.42

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.04.007

swgk2016-04-0085

彭雄（1984-）男，硕士，主治医生。研究方向：创伤骨科。

*[通讯作者]邱波（1971-）男，博士，主任医师。研究方向：创伤骨科。

2016-04-19）

武汉大学人民医院骨科，湖北武汉430060