两种手术方式治疗L5～S1腰椎退变性疾病疗效比较

张恒，李源，齐鹏，毛克亚，王征，郑国权，赵永飞，王岩，崔赓

（中国人民解放军总医院脊柱外科，北京 100853）

两种手术方式治疗L5～S1腰椎退变性疾病疗效比较

张恒，李源，齐鹏，毛克亚，王征，郑国权，赵永飞，王岩，崔赓

（中国人民解放军总医院脊柱外科，北京 100853）

目的 比较微创通道下经椎间孔腰椎融合术(MIS-TLIF)与传统的腰椎后路融合术(PLIF)治疗腰椎退变性疾病的临床疗效。方法选取2013年12月至2014年8月在我院脊柱外科行L5～S1单节段手术的腰椎退行性疾病患者84例，其中MIS-TLIF组38例，PLIF组46例，术后随访12～20个月，平均15.8个月，比较两组患者的手术时间、术中射线照射时间、术中出血量、术后引流量、术后下地时间、住院时间、视觉模拟评分(VAS)和腰椎功能评分(JOA)等。结果两组患者的年龄、性别、临床诊断比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；MIS-TLIF组与PLIF组相比，手术时间(122 h vs 136 h)、术中出血(115 mL vs 151 mL)、术后引流(0 mL vs 140 mL)、术后下地时间(25 h vs 42 h)、住院时间(3.6 d vs 5.2 d)明显减少，术中射线照射时间(15 s vs 11.6 s)明显延长，差异均有统计学意义(P＜0.05)。MIS-TLIF组患者术后出院时VAS腰痛评分为(3.8±2.3)分，明显优于PLIF组的(4.9±4.2)分，差异有统计学意义(P＜0.05)。术后3个月及末次随访，MIS-TLIF组与PLIF组相比，VAS评分(术后3个月：2.1分vs 2.5分；末次随访：1.3分vs 1.5分)及JOA评分(术后3个月：19.2分vs 18.9分；末次随访：24.6分vs 25.1分)均较术前明显改善(P＜0.05)，但两组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。MIS-TLIF组与PLIF组末次随访的临床疗效的优良率分别为92.1%和91.3%，差异无统计学差异(P＞0.05)。结论MIS-TLIF术式对L5～S1节段腰椎退行性疾病有确切的手术优势，临床医生可根据个人技术水平及器械配备合理选择该手术方式。

经椎间孔椎体间融合术；腰椎后路融合术；腰椎退行性疾病；疗效评价

1982年，Harms等[1]首次提出腰椎后路经椎间孔腰椎融合术(Transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)。2003年，Foley等[2]首次提出了微创Tube通道下TLIF(Minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)，该技术通过最长肌与多裂肌间隙入路，具有减少肌肉、血管损伤，降低手术并发症等优势，在临床上逐渐得到推广[3-5]。L5～S1椎间盘作为脊柱的应力集中区，承受的生物力学较大，是其容易发生腰椎退行性疾病的生物力学原因之一，临床中该节段椎间盘退行性疾病占总发生率的46%[6]。该部位特殊的解剖结构，导致传统的腰椎后路融合手术(Posterior lumbar interbody fusion，PLIF)必须靠延长手术切口、扩大肌肉剥离来确保后路的彻底减压、内固定融合。专门针对该节段不同术式的相关研究较少，为此，我们回顾性分析我院近年来行L5～S1节段MIS-TLIF和PLIF两种手术患者的临床资料，比较其临床治疗效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年12月至2014年8月入住我科并行L5～S1单节段手术的腰椎退行性疾病患者84例，按照患者手术意愿分为微创通道下MIS-TLIF手术组(n=38)和传统的开放PLIF手术组(n= 46)。纳入标准：(1)典型的腰椎退行性疾病，伴下腰痛和下肢放射痛；(2)影像学检查和体格检查确定责任节段为L5～S1椎间盘突出，椎管狭窄或腰椎不稳伴滑脱；(3)经严格的3～6个月保守治疗，效果未见明显缓解；(4)疼痛及功能障碍影响日常工作与生活。排除标准：(1)多节段腰椎退变，腰椎责任间隙≥2；(2)患者症状、体征与影像学检查不能完全吻合者；(3)腰椎滑脱大于Ⅰ°以上者；(4)腰椎感染、肿瘤及严重的骨质疏松患者；(5)合并有严重的内科疾病患者。所有患者均顺利完成手术，术后出院时X线片示内固定位置良好。随访时间为12～20个月，平均随访15.8个月。

1.2 手术方法 手术均由我科同组副主任医师完成，手术医生具备腰椎开放手术和通道下MIS-TLIF手术经验。其中，38例患者采用MIS-TLIF手术，46例患者采用传统的PLIF手术方式。术前患者常规性腰椎6位X线片、CT、MRI检查，术前检验、检查均提示无明确腰椎手术禁忌证。术前患者及家属了解手术相关风险，并签署手术之情同意书。

1.2.1 MIS-TLIF组 患者常规全麻气管插管后取俯卧位，保持腹部悬空，术前通过髂棘体表定位划线，后正中线旁开约3 cm行2枚长针头定位，C型臂X线机透视确定位置。调整针头位置，使正位像上针头位于L5和S1椎弓根连线上，侧位像位于两椎弓根延长线上。切开约3 cm切口，逐级置入Tube扩张套管和工作通道，纵向撑开并固定冷光源。直视下清理局部残留软组织，显露椎板外缘及上、下突关节。在人字嵴处预置钉道，透视明确椎弓根螺钉置入位置，球探重点探查内侧壁和下璧良好，骨蜡封堵钉道备用。使用椎板咬钳或磨钻去除患侧上位椎体下关节突和下位椎体上关节突反折部位及部分椎板，椎板咬钳去除黄韧带，并对椎管静脉丛彻底止血，可清楚显露患侧上、下位神经根，椎间盘和硬膜囊。显露纤维环，小圆刀方形切开纤维环，不同型号铰刀切除椎间盘后，用刮匙彻底处理软骨终板，显露骨性终板。将自体骨植入椎间隙，置入大小合适的装有自体骨的融合器1枚。置入2枚万向椎弓根螺钉并用钛棒加压固定。对侧同上，通道下置入螺钉，逐层缝合筋膜、皮下、皮肤。

1.2.2 PLIF组 患者常规全麻气管插管后取俯卧位，保持腹部悬空，术前通过髂棘体表定位划线。按照患者体型及骶骨倾斜度行后正中长7～10 cm手术切口，逐层切开软组织、浅筋膜、深筋膜，沿骨膜下剥离，显露棘突、椎板及上下关节突。根据人字嵴法置入椎弓根螺钉，咬除部分上位椎体棘突椎板及下关节突，去除下位椎体部分上关节突，去除黄韧带，显露硬膜囊。分离双侧神经根，神经拉钩将硬脊膜、神经根拉至对侧，显露椎间盘。切开纤维环，彻底去除椎间盘，置入自体骨和椎间融合器1枚。置入2枚万向椎弓根螺钉并用钛棒加压固定，冲洗伤口，放置引流，逐层缝合伤口，术毕。

1.3 术后处理 术后常规预防性应用抗生素，均使用甲强龙、甘露醇等药物治疗。MIS-TLIF组患者未放置引流[7]，PLIF组放置引流管，待24～48 h引流量少于50 mL给予引流管拔除。术后患者佩戴腰围下地活动，出院后腰围佩戴3个月，并循序渐进行腰背肌锻炼。

1.4 观察指标 (1)一般情况：两组患者的性别、年龄、临床诊断等。(2)围手术期指标：包括手术时间、X线照射时间、术中出血量、术后伤口引流量、术后下地时间、术后住院日及相关并发症。

1.5 评价方法 所有患者行术前、术后出院当天、术后3个月、末次随访(12～20个月)的视觉模拟评分(VAS评分)和腰椎疼痛及功能评分(JOA评分)。并采用JOA改善指数分级标准评价手术疗效。治疗改善率=(治疗后评分-治疗前评分)/(满分-治疗前评分)× 100%，优为改善率≥75%，良为50%～74%，中为25%～49%；差为0～24%。

1.6 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两样本均数比较采用t检验，两样本率的比较采用χ2检验，组内不同时间点各指标的比较采用单因素方差分析，检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的一般情况比较 MIS-TLIF组和PLIF组患者在年龄、性别及诊断方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般资料比较(±s，例)

表1 两组患者的一般资料比较(±s，例)

组别 年龄(岁)性别(男/女)临床诊断腰椎滑脱(Ⅰ°) MIS-TLIF组(n=38) PLIF组(n=46) t/χ2值P值57.9±10.3 59.2±9.9 0.593 0.56 20/18 21/25 0.406 0.52腰椎间盘突出18 24腰椎管狭窄11 15 9 7 0.970 0.62

2.2 两组患者围手术期相关指标比较 MIS-TLIF组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、术后下地时间、术后住院时间较PLIF组明显降低，但PLIF组术中X线照射时间较MIS-TLIF组降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。MIS-TLIF组术后出现1例泌尿系感染，1例健侧下肢疼痛，经积极抗感染及脱水和神经营养治疗后均顺利出院。PLIF组2例硬膜破裂，术中均行硬膜修补，术后间断夹闭引流管，后期恢复良好，1例发生伤口愈合欠佳，给予伤口局部处理，后期愈合。两组患者术后并发症比较差异无统计学意义(χ2=0.048 7，P＞0.05)。

2.3 两组患者的VAS及JOA评分比较 两组患者术前评分比较差异无统计学意义，出院当天MIS-TLIF组患者VSA腰痛评分较术前明显改善(P＜0.05)，而PLIF组因手术切口较大，肌肉损伤多，评分未见明显改善，两组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)；3个月后随访两组患者间评分比较差异无统计学意义，见表3。

表2 两组患者围手术期的相关指标比较(±s)

表2 两组患者围手术期的相关指标比较(±s)

组别MIS-TLIF组(n=38) PLIF组(n=46) t值P值手术时间(min) 122.1±22.7 136.4±18.5 3.20 0.0028射线照射(s) 15.0±5.4 11.6±4.8 3.04 0.0031术中出血(mL) 114.5±44.2 151.7±55.9 3.33 0.0013术后引流(mL) 0 139.8±49.2 17.49 0.0000下地时间(h) 24.8±10.2 42±18.9 0.250 0.028术后住院时间(d) 3.62±1.6 5.2±2.1 3.72 0.0009

表3 两组患者的VAS和JOA评分比较(±s)

表3 两组患者的VAS和JOA评分比较(±s)

注：同组患者术后与术前评分比较，sP＜0.05。术后出院时两组间VAS腰痛评分比较，bP＜0.05。

时间腿痛VAS评分 JOA评分术前术后出院术后3个月末次随访F值P值PLIF组9.0±1.7 14.8±3.1a18.9±2.5a25.1±1.8a6.94＜0.05腰痛VAS评分MIS-TLIF组4.4±3.6 3.8±2.3ab2.1±2.9a1.3±1.4a12.83＜0.05 PLIF组4.6±3.4 4.9±4.2 2.5±3.8a1.5±3.6a10.05＜0.05 MIS-TLIF组5.9±4.3 2.7±1.8a1.9±1.4a0.4±0.5a11.06＜0.05 PLIF组6.1±3.4 2.6±1.3a1.8±1.7a0.3±0.6a8.05＜0.05 MIS-TLIF组8.9±1.6 15.4±2.2a19.2±2.1a24.6±2.0a9.88＜0.05

2.4 两组患者的临床疗效比较 MIS-TLIF组和PLIF组患者的手术优良率分别为92.1%和91.3%，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

3 讨 论

随着年龄增长和脊柱长期负重的影响，腰椎退行性疾病的发生率逐渐增高[6]。腰椎关节突增生，椎间盘老化，后方纤维环松弛、破裂，黄韧带增厚，均会导致椎管狭窄和椎间盘突出，神经根受化学刺激和机械压迫双重影响往往出现严重的腰背痛和下肢放射痛[8]。根据腰椎生物力学原理，L4～5、L5～S1在腰椎中的活动度最大，且承受的机械应力也较大，临床中L4～5、L5～S1节段的椎间盘突出约占腰椎间盘突出的90%，L5～S1节段约占46%[6]。L5～S1节段融合手术时，因S1椎体变大、椎间孔更远离中线位置以及外侧髂骨翼阻挡的限制，术中势必会靠延长手术切口，扩大两侧的肌肉剥离来保证合适的内倾置钉角度及彻底减压融合。同时，因L5～S1前凸的腰骶角、较深的关节囊位置，也增加了手术时间及出血量[9]。

传统的PLIF术式是在腰椎后路大切口直视下手术操作，可以保证术野清晰，实现直视下充分减压，内固定操作方便可靠，非直视性手术相关并发症少，远期临床疗效可靠等优点，一直作为腰椎退行性疾病治疗的“金标准”[10]。腰椎旁的多裂肌、最长肌、髂腰肌在机体躯干稳定中至关重要，但传统的PLIF手术需要对包括上述肌肉在内的组织进行广泛剥离[11]。术中椎旁肌剥离过多会对脊柱解剖结构造成破坏，出现术后长期的腰背痛，同时也改变了脊柱的生物力学结构，可能会增加脊柱临近节段退变[12]。多裂肌的支配神经从腰神经后支的内侧支发出，PLIF手术对两侧多裂肌的剥离和牵拉导致肌肉的损伤和失神经支配。临床研究发现，约81%的腰椎后路手术患者的下腰痛与腰背肌的神经活性下降或损伤有关[13]。Mayer等[14]利用CT、MRI、肌电图和肌力的相关研究分析指出，腰椎术后腰背痛、腰背肌力量变弱与腰背肌损伤及失神经支配所导致的纤维化瘢痕和肌肉萎缩有关。

MIS-TLIF自开始应用于临床至今，已有10余年，该技术通过Tube通道经多裂肌与最长肌间隙撑开软组织，避免手术对肌肉及邻近组织的损伤，以达到减少出血、减轻术后疼痛和实现术后早期重返工作岗位[3，15]。Lee等[16]对144例临床患者的前瞻性研究表明，MIS-TLIF和传统的后手术术后2年随访表明VAS和ODI均明显改善，两组间统计学无差异。Sun等[17]对MIS-TLIF和开放TLIF手术的Mata分析得出结论：两种手术方式的远期临床疗效相当。本研究中，对L5～S1节段腰椎退行性疾病的手术治疗中，MIS-TLIF组具有缩短手术时间，减少出血，实现早期下地，缩短住院时间的优势，但同PLIF相比，其X线的透视时间明显延长。末次随访两组的临床疗效差异无统计学意义，这与国内外相关研究较一致[3，18]。

Lee等[19]总结了90例单节段MIS-TLIF手术的学习曲线，在44例手术后，其余患者手术时间明显缩短，相关并发症明显减少。McLoughlin等[20]总结52例MIS-TLIF手术的学习经验，学习曲线为15例左右，但两者早期的学习曲线中均发生过硬膜损伤及神经根损伤的并发症。虽然MIS-TLIF手术有较多优点，但从技术层面讲，该术式在狭长的通道中完成减压与融合操作，由于术野的限制和解剖结构识别困难，伤及神经根、硬膜囊以及无法完成彻底的减压等手术并发症仍可能存在[21]，对于初学者仍具有较长的学习曲线。

总结，MIS-TLIF术式对L5～S1节段腰椎退行性疾病，具有缩短手术时间，减少肌肉损伤，减少出血，缩短下地时间和住院时间等微创手术的优势，且具有同PLIF术式相同的临床疗效，临床医生可根据个人技术水平及器械配备合理选择该手术方式。

[1]Harms J,Rolinger H.A one-stager procedure in operative treatment of spondylolistheses:dorsal traction-reposition and anterior fusion (author's transl)[J].Z Orthop Ihre Grenzgeb,1982,120(3):343-347.

[2]Foley KT,Holly LT,Schwender JD.Minimally invasive lumbar fusion[J].Spine,2003,28(15 Suppl):S26-35.

[3]Rodriguez-Vela J,Lobo-Escolar A,Joven E,et al.Clinical outcomes of minimally invasive versus open approach for one-level transforaminal lumbar interbody fusion at the 3-to 4-year follow-up[J].Eur Spine J,2013,22(12):2857-2863.

[4]Wong AP,Smith ZA,Stadler JA 3rd,et al.Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion(MI-TLIF):surgical technique, long-term 4-year prospective outcomes,and complications compared with an open TLIF cohort[J].Neurosurg Clin N Am,2014,25(2): 279-304.

[5]毛克亚,王岩,肖嵩华,等.微创手术治疗单节段腰椎管狭窄症的疗效评价[J].中国脊柱脊髓杂志,2011,21(02):113-117.

[6] Dammers R,Koehler PJ.Lumbar disc herniation:level increases with age[J].Surg Neurol,2002,58(3-4):209-212.

[7]徐教,毛克亚,王岩,等.单节段微创经椎间孔腰椎体间融合术后放置引流管必要性的研究[J].中国矫形外科杂志,2013,21(15): 1491-1496.

[8]余加生,钱卫庆,尹宏.腰骶段脊柱退变性疾病引起腰腿痛相关因素研究概况[J].海南医学,2015,26(12):1788-1790.

[9]邹德威,吴继功,谭荣,等.后路旁肌间隙入路在腰椎手术的临床应用[J].中华外科杂志,2010,48(4):271-275.

[10]Zagra A,Scaramuzzo L,Galbusera F,et al.Biomechanical and clinical study of single posterior oblique cage POLIF in the treatment of degenerative diseases of the lumbar spine[J].Eur Spine J,2015,24 (Suppl 7):924-930.

[11]张权,毛克亚,王博,等.微创经椎间孔腰椎椎间融合术治疗腰椎间盘突出肥胖患者围手术期疗效评价[J].国际骨科学杂志,2015,36 (3):235-239.

[12]毛克亚,王岩,肖嵩华,等.微创与开放经椎间孔腰椎椎体间融合翻修术的临床疗效比较[J].中国脊柱脊髓杂志,2013,23(9):789-793.

[13]郑江,李开南,刘莉,等.腰椎后路经皮微创与传统开放手术影响竖脊肌形态学改变的比较[J].中国组织工程研究与临床康复,2010, 14(39):7307-7310.

[14]Mayer TG,Vanharanta H,Gatchel RJ,et al.Comparison of CT scan muscle measurements and isokinetic trunk strength in postoperative patients[J].Spine(Phila Pa 1976),1989,14(1):33-36.

[15]Chen C,Cao X,Zou L,et al.Minimally invasive unilateral versus bilateral technique in performing single-segment pedicle screw fixation and lumbar interbody fusion[J].J Orthop Surg Res,2015,10(2): 112-115.

[16]Lee KH,Yue WM,Yeo W,et al.Clinical and radiological outcomes of open versus minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion[J].Eur Spine J,2012,21(11):2265-2270.

[17]Sun ZJ,Li WJ,Zhao Y,et al.Comparing minimally invasive and open transforaminal lumbar interbody fusion for treatment of degenerative lumbar disease:a meta-analysis[J].Chin Med J(Engl), 2013,126(20):3962-3971.

[18]Lo WL,Lin CM,Yeh YS,et al.Comparing miniopen and minimally invasive transforaminal interbody fusion in single-level lumbar degeneration[J].Biomed Res Int,2015,16(8):384-387.

[19]Lee KH,Yeo W,Soeharno H,et al.Learning curve of a complex surgical technique:minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion(MIS TLIF)[J].J Spinal Disord Tech,2014,27(7):234-240.

[20]McLoughlin GS,Fourney DR.The learning curve of minimally-invasive lumbar microdiscectomy[J].Can J Neurol Sci,2008,35(1): 75-78.

[21]张小军,王浩东.间断夹管法治疗胸腰椎术后并发脑脊液漏的临床效果观察[J].海南医学,2015,26(1):112-113.

Comparative study of two kinds of surgeries in treatment of L5～S1degenerative lumbar spine disease.

ZHANG Heng,LI Yuan,QI Peng,MAO Ke-ya,WANG Zheng,ZHENG Guo-quan,ZHAO Yong-fei,WANG Yan,CUI Geng. Department of Spinal Surgery,Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,CHINA

Objective To compare the clinical effect of minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion(MIS-TLIF)and posterior lumbar interbody fusion(PLIF)in treatment of L5～S1degenerative lumbar spine disease.MethodsA total of 84 patients with L5～S1degenerative lumbar spine disease(38 patients for MIS-TLIF,46 patients for PLIF),who admitted to Department of Spinal Surgery in our hospital from December 2012 to August 2014, were selected as the subjects.The average follow-up time for these patients was 15.8 months(range,12～20 months).The time of surgery,blood loss,time of standing recovery,hospital time,X-ray exposure,postoperative drainage volume,visual analogue score(VAS)and Japanese Orthopedic Association(JOA)scores of MIS-TLIF group and PLIF group were compared.ResultsThere were no differences between the MIS-TLIF group and PLIF group in age,gender and clinical diagnosis(P＞0.05).Compared with PLIF group,MIS-TLIF group had significantly shorter operative time(122 h vs 136 h),less blood loss(115 mL vs 151 mL),less postoperative drainage volume(0 mL vs 140 mL),shorter postoperative bed time(3.6 d vs 5.2 d)and longer X-ray exposure time(15 s vs 11.6 s),all with P＜0.05.After discharged from hospital,the VAS scores of low back pain in MIS-TLIF group[(3.8±2.3)points]was significantly shorter than that in PLIF group [(4.9±4.2)points](P＜0.05).After 3 months of surgery and final follow-up,there were no significant differences between MIS-TLIF group and PLIF group in VAS scores[3 months post operation:2.1 points vs 2.5 points;Final follow-up:1.3 points vs 1.5 points)(P＞0.05)and JOA scores(3 months post operation:19.2 points vs 18.9 points;Final follow-up:24.6 points vs 25.1 points)(P＞0.05),while which were significantly better than preoperative scores in two groups(P＜0.05). There was no significant difference between MIS-TLIF group(92.1%)and PLIF group(91.3%)in the clinical curative effects of final follow-up.ConclusionMIS-TLIF has the advantages of surgery in L5～S1lumbar degenerative disease, so we can choose the reasonable surgical procedure according to individual skill levels and instruments.

Transforaminal lumbar interbody fusion;Posterior lumbar interbody fusion;Degenerative lumbar spine disease;Clinical effectiveness

R681.5+7

A

1003—6350（2016）11—1798—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.11.025

2015-12-07)

崔赓。E-mail：cuigeng@aliyun.com