动眼神经麻痹23例病因分析

付洁，彭里磊，刘永刚，李经伦，何晓英，李小刚

（泸州医学院附属医院神经内科1、神经外科2，四川 泸州 646000）

动眼神经麻痹23例病因分析

付洁1，彭里磊2，刘永刚1，李经伦1，何晓英1，李小刚1

（泸州医学院附属医院神经内科1、神经外科2，四川 泸州 646000）

目的 分析动眼神经麻痹的病因，以期提高临床医师对动眼神经麻痹的诊断能力。方法回顾性分析2013年10月至2015年10月我院神经内科收治的23例动眼神经麻痹患者的临床资料。结果23例动眼神经麻痹患者的病因分别为动脉瘤7例(30.43%)、脑干梗死4例(17.39%)、糖尿病性动眼神经麻痹3例(13.04%)、痛性眼肌麻痹、鞍区占位病变各2例、结核性脑膜炎、梅毒、外伤性各1例、原因不明者2例。结论动眼神经麻痹的病因复杂多样，临床医师应充分收集患者的临床资料，选择合适的检查，尽快明确病因，以便及时准确的处理。

动眼神经麻痹；动脉瘤；糖尿病；脑梗死；病因

动眼神经是人体的第三对颅神经，由中脑动眼神经核发出后向中脑腹侧走行，经大脑后动脉与小脑上动脉之间，伴行后交通动脉的外下方，穿硬脑膜进入海绵窦，走在海绵窦外侧壁内，经眶上裂入眼眶，支配提上睑肌、上下直肌、内直肌和下斜肌；动眼神经上有副交感神经支配瞳括孔约肌及睫状肌。在动眼神经行程中任何部位的病变均有可能出现完全性或不完全性动眼神经麻痹症状，表现为患侧上睑下垂、瞳孔扩大、对光反射和调节反射减弱或消失、眼球偏向外方并稍向下方斜视。动眼神经麻痹的病因多样且复杂，现回顾分析泸州医学院附属医院2013年10月至2015年10月入院的23例动眼神经麻痹患者的临床资料，并对相关文献进行复习，以期提高临床医师对动眼神经麻痹病因分析的能力。

l临床资料

1.1 一般资料 本组患者23例，男性9例，女性l4例；年龄42～77岁，平均62.1岁；左侧动眼神经麻痹者8例，右侧动眼神经麻痹者12例，双侧麻痹者3例；病程l d至2个月。

1.2 临床表现 上睑下垂9例，上睑下垂伴复视7例，仅复视者3例。伴头痛者7例，头痛者中1例伴颈项强直。2例伴眼眶痛，6例伴有糖尿病，4例伴四肢无力。外伤者1例。梅毒者1例。

1.3 放射学检查 (1)脑CT/MRI检查：4例患者脑MRI提示新发梗死灶，2例患者增强脑MRI可见垂体窝及鞍上占位病变，1例患者脑MRI提示放射冠区及左侧基底节区异常信号灶，伴多处脑膜异常强化。1例患者头部CT提示脑叶多发挫裂伤。(2)CTA/DSA检查：6例发现后交通动脉瘤，1例发现颈内动脉床突上段动脉瘤。

1.4 其他检查 6例合并糖尿病的患者血糖监测均提示血糖控制不佳。1例患者脑脊液检查：总蛋白：1.11 g/L，糖：2.1 mmol/L，氯：116 mmol/L，白细胞(WBC)：0.442×109/L，且TB-IFN释放试验阳性。1例患者梅毒特异性抗体滴度为1:640。

1.5 诊断结果 根据临床表现及辅助检查分析患者动眼神经麻痹的主要病因。在7例动脉瘤患者中6例为后交通动脉瘤，1例为颈内动脉瘤。4例脑干梗死，3例糖尿病性动眼神经病变，痛性眼肌麻痹者和鞍区占位病变者各2例，1例为结核性脑膜炎，1例为梅毒引起动眼神经麻痹，1例为外伤性，2例病因不明，见表1。

表1 23例患者的病因及临床表现(例）

2 讨 论

2.1 颅内动脉瘤 颅内动脉瘤是动眼神经麻痹最常见和最危险的病因，一旦破裂可致残甚至死亡。动眼神经支配瞳孔的副交感纤维位于动眼神经背内侧浅层，而绝大多数颈内-后交通动脉瘤是向外、后、下生长，因此动脉瘤压迫动眼神经常首先出现瞳孔散大的表现。然而，Saito等[1]回顾了7年间所收治的56例颈内-后交通动脉瘤的患者，发现在6例伴有动眼神经麻痹的患者中有3例无瞳孔受累，由此提出颈内-后交通动脉瘤的患者可以瞳孔不受累的动眼神经麻痹为首发症状。临床上如遇到头痛伴动眼神经麻痹的患者，应及时完善CTA/MRA/DSA检查，早期发现动脉瘤，及时处理。

2.2 海绵窦硬脑膜动静脉瘘或血栓形成 海绵窦位于蝶鞍和垂体的两侧，其外侧壁有动眼神经通过，海绵窦硬脑膜动静脉瘘可使海绵窦内静脉压力升高后血管膨出，压迫动眼神经或动脉血异常分流影响动眼神经供血，从而引起动眼神经麻痹。此外，海绵窦内有许多结缔组织，窦腔中血流缓慢，感染时极易形成血栓，表现为眼球固定及眼结膜充血水肿，局部回流受阻出现眼周肿胀眼球突出，也可压迫动眼神经引起动眼神经麻痹。

2.3 糖尿病性动眼神经麻痹 多为不完全性动眼神经麻痹。机制众多，微血管病变引起的缺血性脱髓鞘可能是主要机制。由于动眼神经中央部分纤维易受累，而控制瞳孔括约肌的副交感纤维位于周边，故瞳孔通常不受影响，这是与动脉瘤等压迫性病变引起动眼神经麻痹最主要的鉴别点之一。但是值得注意的是，大概有1/4的糖尿病性动眼神经麻痹患者可出现瞳孔受累及，某些瞳孔改变的特点如不完全性受累和双侧瞳孔不等大(差值小于2 mm)有助于糖尿病性和动脉瘤性动眼神经麻痹引起的瞳孔受累的鉴别。在本组3例糖尿病性动眼神经麻痹病例中无一例累及瞳孔，考虑与病例数较少有关。本组中有1例患者有明确的糖尿病史，入院初期怀疑糖尿病性动眼神经麻痹，但经CTA检查后发现动脉瘤。所以即使有明确糖尿病史且不伴有眼内肌受累者也不能除外动脉瘤性动眼神经麻痹的可能，同样应该行血管检查排除动脉瘤，以免发生无可挽救的后果。

2.4 颈内动脉夹层 颈内动脉夹层是动眼神经麻痹的少见病因，近年来也陆续有相关报道[2-3]。发病机制可能是颈内动脉夹层引起神经滋养动脉低血流或微栓塞而导致动眼神经低灌注，且若合并胚胎型大脑后动脉则发生动眼神经麻痹的风险更高[3]。

2.5 颅内肿瘤 动眼神经走行在海绵窦的上外方，是在垂体水平上海绵窦内最靠内的颅神经，加上动眼三角处硬膜相对薄弱，因此是最容易受侵的神经。垂体腺瘤可引起邻近的海绵窦和颈内动脉受压变形，走行在海绵窦内的动眼神经受累。最近有报道肺癌转移入已存在的垂体腺瘤并侵入海绵窦而破坏动眼神经的病例[4]，临床上也需引起注意。其他如鞍旁脑膜瘤、颅咽管瘤等也可通过直接压迫或瘤体压迫神经滋养血管而影响动眼神经血供而出现动眼神经麻痹。

2.6 感染 结核性脑膜炎：由于颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫，可致颅神经损害，主要以动眼神经、展神经、面神经受累为主。本组中有1例患者以头痛起病，此后逐渐出现单侧动眼神经麻痹，入院后经脑MRI、脑脊液等检查后证实为结核性脑膜炎。

2.7 神经梅毒 病变常侵犯多组颅神经，单纯累及动眼神经少见，主要表现为眼外肌麻痹伴瞳孔改变，行血清、脑脊液TRUST、TPPA检查，脑脊液细胞计数和蛋白水平均可升高。本组有1例患者以视物成双起病，入院后查体发现单侧动眼神经完全性麻痹，梅毒血清学检查证实为梅毒感染。

2.8 艾滋病 人类免疫缺陷病毒侵入中枢神经系统，累及动眼神经核或神经纤维，或者病毒感染引起微血管或阻塞动眼神经缺血，可出现动眼神经麻痹表现，可行血清HIV检测。

2.9 痛性眼肌麻痹 又称Tolosa-Hunt综合征。典型的临床表现为疼痛后出现眼肌麻痹，脑MRI可能提示海绵窦或眼眶内组织病变。Hao等[5]通过分析22例痛性眼肌麻痹患者的临床特点，发现其病损可能不局限于海绵窦和眼眶，脑MRI检查可能无异常。本组2例考虑痛性眼肌麻痹的患者脑MRI检查均未见明显异常。

2.10 眼肌麻痹型偏头痛 本病较为少见，伴随头痛反复发作，增强头颅MRI检查可以显示受累的第三对颅神经脑池段强化、增粗。该病发病机制推测与严重偏头痛发作时，同侧颈内动脉海绵窦段血管壁水肿压迫动眼神经所致。

2.11 头部外伤 颅脑外伤或眶壁骨折可导致动眼神经受压迫而出现眼肌麻痹，临床上头部外伤常引起多颅神经麻痹，仅累及动眼神经者大约占颅脑外伤的1.2%。本组1例患者有明确的外伤史，再结合影像学检查，不难诊断。其他一些疾病包括多发性硬化、结缔组织病、Behcet's病[6]、巨细胞动脉炎[7]等，也可出现动眼神经麻痹的表现，临床上需注意识别。也有一些患者完善一系列检查后仍找不到病因，但通过对症治疗后病情可得到部分缓解。

动眼神经麻痹的病因复杂，仅靠临床特征有时难以进行病因诊断，而准确的病因诊断是正确治疗的关键。临床医师应充分认识到动眼神经麻痹的病因诊断的重要性，明确诊断后更应抢在动脉瘤破裂前进行处理，以获得最好的疗效。

[1] Saito R,Sugawara T,Mikawa S,et al.Pupil-sparing oculomotor nerve paresis as an early symptom of unruptured internal carotid-posteriorcommunicating artery aneurysms:three case reports[J].Neurol Med Chir,2008,48(7):304-306.

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[4]Fujimori T,Okauchi M,Shindo A,et al.Intrapituitary adenoma metastasis from lung cancer with progressive cranial nerve palsies:a case report and literature review[J].No Shinkei Geka,2014,42(10): 943-949.

[5]Hao R,He Y,Zhang H,et al.The evaluation of ICHD-3 beta diagnostic criteria for Tolosa-Hunt syndrome:a study of 22 cases of Tolosa-Hunt syndrome[J].Neurol Sci,2015,36(6):899-905.

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[7]Thurtell MJ,Longmuir RA.Third nerve palsy as the initial manifestation of giant cell arteritis[J].J Neuroophthalmol,2014,34(3): 243-245.

R745.1

B

1003—6350（2016）14—2365—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.14.045

2016-01-23)

泸州医学院附属医院青年基金课题（编号：2014QN-055）

李小刚。E-mail：xiao_gangli@sina.com