正常肾上腺横断面MSCT影像研究

李晓燕，吕发金，张翱

(1.重庆医科大学附属永川医院放射科，重庆 402160；2.重庆医科大学附属第一医院，重庆 400016)

正常肾上腺横断面MSCT影像研究

李晓燕1，吕发金2，张翱1

(1.重庆医科大学附属永川医院放射科，重庆 402160；2.重庆医科大学附属第一医院，重庆 400016)

目的 利用多排螺旋CT(MSCT)观察测量正常肾上腺，为临床提供影像解剖数据。方法回顾性分析重医附一院2011年7月至2013年1月上腹部CT平扫加增强患者220例的影像资料，观察正常肾上腺形态、位置毗邻，测量肾上腺及膈肌脚厚度和CT值。结果①均以Ⅰ型为主，右侧65.5%(144/220)、左侧76.8%(169/220)。②肾上腺体部、内侧肢、“/”线形厚度均是左侧＞右侧(P＜0.01)，外侧肢、“△”形厚度左右侧差异无统计学意义(P＞0.05)；右侧肾上腺内、外侧肢厚度差异无统计学意义(P＞0.05)，左侧肾上腺内侧肢厚度＞外侧肢(P＜0.01)；膈肌脚厚度右侧＞左侧(P＜0.01)。以体部、侧肢大于同侧膈肌脚厚度假定异常，存在不同程度假阳性率。③正常厚度95%置信区间：左侧体部(3.0 mm，8.4 mm)、内侧肢(1.8 mm，4.5 mm)、外侧肢(1.3 mm，4.2 mm)；右侧体部(2.3 mm，7.2 mm)、侧肢(1.5 mm，4.0 mm)。④双侧肾上腺平扫、动脉期、静脉期CT差异均无统计学意义(P＞0.05)；双侧肾上腺强化均匀。动静脉期强化程度CT值差值的散点图发现部分动脉期强化高于静脉期、部分低于静脉期，差值集中在-50～50 HU。结论MSCT能评估正常肾上腺厚度，以其厚度大于同侧膈肌脚为异常的判断标准不可靠。肾上腺强化不具规律性，因此观察其强化是否均匀更具临床价值。

计算机断层扫描；肾上腺厚度；CT值

肾上腺体积小，位于肾上腺三角区。多排螺旋CT (Multi-slice computed tomography，MSCT)显示肾上腺有独特优势，能更准确的评估肾上腺厚度。近年来国内外学者将平扫CT值结合增强后其绝对、相对洗脱率鉴别腺瘤、增生与嗜铬细胞瘤[1-3]，也有学者通过灌注研究肾上腺病变[4-5]，但无正常肾上腺平扫及增强后CT值变化规律的研究报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取重医附一院2011年7月至2013年1月上腹部平扫加增强的住院患者220例。纳入标准：无肿瘤、高血压、腹部手术史，腹腔淋巴结无肿大，临床无下丘脑-垂体-肾上腺轴病变。排除标准：外伤、高血糖昏迷等应激状态、肾上腺器质性病变及毗邻脏器病变影响其显示、图像质量差。220例患者中，男性129例，女性91例；年龄14～82岁，平均(46.2±14.8)岁。

1.2 设备与方法 GE Light speed VCT 64层螺旋扫描，MEDEAR双筒高压注射器，右肘正中静脉注入碘普罗胺(370 mg/mL)80～100 mL，生理盐水40 mL，团注速率3 mL/s。扫描参数：管电压120 kV，自动毫安秒，噪声指数8.6，旋转速度0.5 s，螺距0.984，层厚5 mm，矩阵512×512，屏气扫面膈上-髂骨翼上缘。扫描时相：动脉期30 s，静脉期65 s。

1.3 图像观察及数据测量 PACS系统上由两名经验丰富的放射科诊断医师静脉期观察其位置形态、毗邻结构。肾上腺不同层面形态不一，不能用一种形态归纳，本研究根据其最大层面出现的形态将其分为五种类型：Ⅰ型，“Y”、“人”字形或倒置，同时具有体部及内、外侧肢；Ⅱ型，“V”或“倒V”，仅有内、外侧肢；Ⅲ型：“/”线形、“△”形；Ⅳ型，“/”线形；Ⅴ型，“△”形。厚度测量参照Vincent等[6]的方法，选取最大层面与其长轴垂直(图1)，而“△”形找到最长边，测量另两条边中点连线长度。CT值I～Ⅲ型测量分别选取体部、内、外侧肢、“/”线形、“△”形的一个感兴趣区(Region of interest，ROI)测量，求平均值；Ⅳ、Ⅴ型选取不同ROI测量两次，求平均值。结果保留整数。测量时放大图像选取最大层面中心区设置ROI，侧肢、“/”线形3～5 mm2，体部及“△”形5～10 mm2，尽量选取同一层面相同部位。膈肌脚厚度测量时选取最大层面(“结节样”突出)，见图2。

图1 肾上腺厚度测量示意图

图2 膈肌脚厚度测量示意图

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0统计软件进行数据分析，测量数据正态分布、方差齐，以均数±标准差(±s)表示，组间两两比较采用t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。将肾上腺体部、侧肢(“/”归为侧肢，“△”归为体部)大于同侧膈肌脚厚度为假设异常，统计假阳性率。

2 结 果

2.1 肾上腺位置毗邻 横断面从头侧向足侧观察，右侧肾上腺出现层面70.9%(156/220)早于左侧，7.3%(16/220)同一层面，21.8%(48/220)晚于左侧。右侧肾上腺结束层面91.8%(202/220)早于左侧，1.8% (4/220)同一层面，6.4%(14/220)晚于左侧。右侧毗邻：外侧缘：肝右后叶，内侧缘：膈肌脚，前缘：下腔静脉，后下方：右肾上极。左侧毗邻：内侧缘：膈肌脚，外后缘：脾脏内下份，后下缘：左肾上极，前缘：毗邻复杂根据其高低及层面不同可为胰、脾动静脉、胃、网膜囊、脾脏。

2.2 肾上腺形态 双侧肾上腺边缘平直光整，无锯齿、花边或结节。Ⅰ型为主，右侧Ⅱ型次之，左侧Ⅲ、Ⅳ型次之，见表1。

表1 肾上腺形态[例(%)]

2.3 肾上腺厚度 肾上腺体部、内侧肢、线形厚度左侧＞右侧(P＜0.001，P＜0.001，P=0.008)，外侧肢、“△”形厚度左右侧比较以及右侧肾上腺内外侧肢厚度比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，左侧肾上腺内侧肢厚度＞外侧肢(P＜0.001)，见表2。肾上腺厚度95%置信区间：左侧体部(3.0 mm，8.4 mm)、内侧肢(1.8 mm，4.5 mm)、外侧肢(1.3 mm，4.2 mm)；右侧体部(2.3 mm，7.2 mm)、侧肢(1.5 mm，4.0 mm)。膈肌脚厚度右侧(6.0±1.9)mm，左侧(4.8±1.7)mm，右侧＞左侧(P＜0.001)。以肾上腺体部或侧肢厚度大于同侧膈肌脚假定异常，则存在不同程度假阳性率：右侧体部27.0%(40/148)，侧肢1.4%(3/218)；左侧体部64.1% (123/192)，侧肢16.7%(35/209)。

表2 肾上腺厚度

2.4 肾上腺密度 肾上腺各期CT值见表3，双侧肾上腺平扫、动脉期、静脉期CT差异均无统计学意义(P=0.59，P=0.74，P=0.75)。右侧肾上腺55.5%(122/ 220)动脉期强化程度高于静脉期，42.7%(94/220)低于静脉期，1.8%(4/220)相等。左侧56.8%(125/220)高于静脉期，41.8%(92/220)低于静脉期，1.4%(3/220)相等。(动脉期-平扫)-(静脉期-平扫)=动脉期-静脉期CT值(A-V)散点图观察动静脉期强化程度差异，差值相对集中在-50～50 HU(图3)。所有肾上腺强化均匀，边缘光整。

表3 肾上腺各期CT值(n=220，±s，HU)

表3 肾上腺各期CT值(n=220，±s，HU)

扫描时相 右侧 左侧t值P值平扫动脉期静脉期25±7 86±28 81±19 25±8 87±26 85±22 -0.19 -0.50 -0.41 0.59 0.74 0.75

图3 左右侧动脉期-静脉期（A-V）散点图

3 讨 论

肾上腺因其分泌多种激素在维持正常生理状态及疾病发生发展的病理过程中有至关重要的作用，因此一直以来是临床及影像学研究的热点。文静等[7]利用超声研究饮水前后、及多个体位、切面成像都不能100%显示肾上腺，而MRI成像时间长、费用高、空间分辨率低，故临床工作中大都采用MSCT检查肾上腺。临床工作中大多数医院没有薄层图像大数据传输存储，另一方面正常肾上腺厚度最大界值更具临床意义，所以本研究仍用5 mm层厚。

3.1 正常肾上腺位置、毗邻 右侧肾上腺位置较左侧固定，常先于左侧出现、结束，左侧前方毗邻结构复杂，马刚[8]将尸体铣切标本、CT、MRI结合多平面、多方位及VR融合观察，肾上腺的位置及毗邻，与本研究一致。马刚[8]、Ghanem等[9]发现肾上腺不同性质肿瘤对其毗邻结构推移、侵犯有相应特征，因此识别正常肾上腺毗邻对认识肾上腺区域肿块的来源和性质有重大帮助，避免将周围脏器病灶误诊为肾上腺病变。

3.2 正常肾上腺形态 肾上腺在不同层面可有不同形态，马刚[8]通过肾上腺VR图像分析进一步证实了不同层面出现不同形态的理论，其在断层尸体标本上观察到肾上腺边缘常呈2～4个锯齿状或花边样，而娄丽等[10]超声冠状声像图及马刚[8]CT、MRI多个断面观察发现边缘光滑平直，本研究支持后者观点，可能是由于尸体经过福尔马林脱水致其边缘萎缩或边缘花边太细小影像学分辨率不够，多种影像检查均未能发现。

3.3 正常肾上腺厚度 既往厚度测量多参照Vincent等[6]方法，但未提及“△”测量方法，本文明确该型测量方法。肾上腺弥漫性增生仅表现为肾上腺增粗，形态、密度及强化未见异常，诊断依赖于正常肾上腺厚度值。Lingam等[11]发现侧肢厚度超过5 mm视为异常特异性为100%，超过3 mm敏感性为100%。方文强等[12]通过对比肾上腺增生与正常组对照提出左侧肾上腺体部最大厚度7.95 mm，ROC曲线下面积最大，诊断的灵敏度及特分别为85.7%、76.9%，可将其作为肾上腺弥漫性增生的定量诊断标准。本研究结果左侧体部＞8.4 mm、内侧肢＞4.5 mm、外侧肢＞4.2 mm；右侧体部＞7.2 mm、侧肢＞4.0 mm应怀疑异常，与上述学者研究较一致。研究发现右侧膈肌角厚度大于左侧，与宋庆轮等[13]基本一致，但该文中仅将肾上腺与膈肌脚进行t检验，认为将右侧肾上腺大于同侧膈肌脚判定为异常基本可靠，左侧可能为正常。本文假设将体部或侧肢大于同侧膈肌脚厚度判定为异常统计出现的假阳性率，左侧体部高达64.1%，右侧侧肢最低为1.4%，故临床不能采用此判断标准。

3.4 正常肾上腺密度 正常肾上腺平扫及增强后CT值研究发现：肾上腺密度均匀，增强后中度或明显均匀强化；通过动脉期强化程度与静脉期强化程度差值的散点图发现部分动脉期强化高于静脉期，部分低于静脉期。可能因为：①增强扫描非阈值触发，腹主动脉峰值时间(Pick time，PT)、强化峰值(Pick value，PV)有个体差异，与患者的年龄、性别、心率、平均动脉压有关[14]；②肾上腺血供丰富，由膈下动脉、腹主动脉及肾动脉分别发出肾上腺上、中、下动脉供血。

综上所述，MSCT可评估正常肾上腺的形态、毗邻，正常厚度范围，以体部或侧肢厚度大于同侧膈肌脚为异常的标准不可靠。肾上腺强化程度不具有明显规律性，但强化均匀一致，因此工作中观察其强化是否均匀更具临床意义。

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Multi-slice computed tomography imaging for cross-sectional normal adrenal studies.

LI Xiao-yan1,LV Fa-jin2, ZHANG Ao1.1.Department of Radiology,Yongchuan Hospital Affiliated of Chongqing Medical University,Chongqing 402160,CHINA;2.First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400016,CHINA

ObjectiveTo observe and measure the normal adrenal gland by the multi-slice CT(MSCT),and to provide the imaging anatomical data for clinical application.MethodsThe imaging data of 220 patients of plain and enhanced CT scan in the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University from July 2011 to January 2013 were retrospectively reviewed.Normal adrenal morphology,position and surrounding was observed,and the thickness of the adrenal gland and the diaphragm and CT value was measured.Results①Adrenal glands were mainly of typeⅠ,and the right side and left side were 65.5%(144/220)and 76.8%(169/220);②Adrenal gland body,medial limb,"/"linear thickness was left side＞right side(P＜0.01),and the thickness of lateral limb and"△"shape,of left and right side had no significant difference(P＞0.05).The inside lateral limb thickness of the left adrenal gland＞outside lateral limb thickness (P＜0.01),and the right side of diaphragm thickness＞left side(P＜0.01).There was no significant difference in the inside and outside lateral limb thickness of right adrenal gland(P＞0.05).There were different degrees of false positive rate in the adrenal body or the lateral limb thickness greater than that of the same side of the diaphragm.③The thickness of the adrenal about the 95%confidence interval was as follows:left adrenal body(3.0 mm,8.4 mm),medial limb(1.8 mm,4.5 mm),lateral limb(1.3 mm,4.2 mm),right side body(2.3 mm,7.2 mm),limbs(1.5 mm,4.0 mm).④Bilateral adrenal scan,arterial and venous phase CT value had no statistically significant differences(P=0.59,P=0.74,P=0.75).Bilateral adrenal strengthenings are uniform.The dispersion of the CT value difference of the degree of enhancement of the arterial and venous phase showed that some arterial phase enhancement was higher than the venous phase,and the part was lower than the venous phase,with the difference concentrated in-50～50 HU.ConclusionMSCT was able to assess the normal adrenal thickness,which is not reliable to judge whether the thickness of the diaphragm is greater than that of the same side of the diaphragm.There is no regularity about the strengthening,so to observe whether strengthening is uniform provides higher clinical value.

Computed tomography;Adrenal thickness;CT value

R445

A

1003—6350（2016）14—2309—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.14.025

2016-01-12)

李晓燕。E-mail：happyswollow@sina.com