腹腔镜胃癌根治术治疗肥胖胃癌患者的近期疗效评价

刘宁，陈一明，吕云福，王葆春，黄海，伍海鹰，黄伟伟，邱庆安，常顺伍

(海南省人民医院胃肠外科，海南 海口 570311)

腹腔镜胃癌根治术治疗肥胖胃癌患者的近期疗效评价

刘宁，陈一明，吕云福，王葆春，黄海，伍海鹰，黄伟伟，邱庆安，常顺伍

(海南省人民医院胃肠外科，海南 海口 570311)

目的 探讨肥胖胃癌患者行腹腔镜胃癌根治术的近期疗效。方法回顾性分析我院胃肠外科2012年1月至2015年6月期间经腹腔镜行胃癌根治术的362例患者的临床资料。按体质指数将患者分为三组，其中正常体质量组207例，超重组119例，肥胖组36例。比较三组患者的一般情况、术前分期、手术指标、术后恢复指标及相关并发症情况。结果三组患者在年龄、性别、术前分期方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；三组患者的手术时间[(187.6±37.4)min vs(196.9±35.3)min vs(208.2±38.2)min]、术中出血量[(82.7±26.2)mL vs(89.7±22.7)mL vs (103.5±32.2)mL]、排气时间[(3.7±1.2)d vs(4.1±1.3)d vs(4.3±1.4)d]、淋巴结清扫数[(27±6.3)个vs(25±4.5)个vs(24± 5.6)个]、住院时间[(12.9±4.8)d vs(13.9±4.2)d vs（14.7±5.5)d]比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后三组患者吻合口瘘发病率(4.83%vs 4.20%vs 5.56%)、切口感染率(2.42%vs 3.36%vs 11.11%)、肠梗阻发病率(3.38%vs 3.36%vs 5.56%)等比较差异亦均无统计学意义(P＞0.05)。结论腹腔镜胃癌根治术在肥胖胃癌患者中应用是安全可行的。

肥胖；胃癌；腹腔镜；疗效

自日本Kitano等[1]报道世界首例腹腔镜辅助胃部分切除术治疗早期胃癌以来，腹腔镜胃癌根治术得到越来越多学者的肯定，同时随着腹腔镜技术的日渐成熟，越来越多的胃癌患者也选择这种微创技术。腹腔镜胃癌根治术目前主要适用于早期及进展期胃癌，而在晚期胃癌患者中应用极少。在世界范围内，肥胖患者越来越多且有逐年上升的趋势，腹腔镜胃癌根治术在肥胖胃癌患者中的应用也逐渐增多，同时逐渐引起人们的关注。无论是开腹胃癌根治术或是腹腔镜胃癌根治术均有可能造成严重的并发症，有研究表明近22%的胃癌患者术后有相关并发症[2]，吻合口瘘是胃癌根治术后常见的并发症之一。肥胖是胃癌的一个高危因素，国内外相关报道，年龄、肥胖、肿瘤的部位等因素均影响吻合口瘘的发生。本研究旨在探讨肥胖胃癌患者在腹腔镜下行胃癌根治术的安全性及近期疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取我院2012年1月至2015年6月期间在我院胃肠外科经腹腔镜行胃癌根治术且符合纳入与排除标准的患者共362例。按照世界卫生组织关于肥胖的定义分为三组，正常体重组[体重指数(BMI)＜25.0 kg/m2]中男性124例，女性83例，平均年龄62.1岁；超体重组(25.0 kg/m2＜BMI＜29.9 kg/m2)中男性72例，女性47例，平均年龄64.2岁；肥胖组(BMI≥30.0 kg/m2)中男性24例，女性12例，平均年龄61.7岁。所有胃癌患者术前均行超声胃镜、腹部平扫及增强CT检查，依据CT提示周围淋巴结转移情况或超声内镜提示浸润深度行术前分期。纳入标准：①行胃镜检查并取活检，病理确诊为恶性肿瘤(间质瘤除外)；②肿瘤在胃内为单发肿瘤；③行腹腔镜手术。排除标准：①既往有上腹部手术病史，不宜行腹腔镜下胃癌根治术；②TNM分期术前超过Ⅲ期或CT提示周围淋巴结转移或有远处转移；③患者有严重心脑血管疾病等，术前评估不能耐受腔镜手术。

1.2 吻合口瘘诊断标准 ①消化道造影、美兰或胃镜检查提示吻合口瘘；②患者术后持续不明原因的发热、同时有典型的腹部体征(腹胀、腹痛等)；③腹腔引流管或切口可见胃肠道内容物引出；④辅助检查提示吻合口周围有积液或积气。

1.3 方法 患者取全身麻醉，于脐下切口插入15 mm戳卡，行腹腔镜探查无明显转移后于左侧腋前线肋缘下2 cm水平植入15 mm戳卡，于右侧腋前线肋缘下2 cm水平及双侧锁骨中线脐水平线分别植入5 mm戳卡。助手牵拉大网膜，主刀沿横结肠边缘切除大网膜，向左分离并切断胃网膜左动静脉、胃短血管清扫第4组淋巴结；向右分离横结肠系膜前叶，同时清扫14组淋巴结；分离并切断胃网膜右动静脉并清扫第6组淋巴结；打开肝十二指肠韧带并清扫12组淋巴结；同时助手将胃顶起，分离并切断胃左动、静脉及胃右动脉，然后沿血管走向清扫第7、第8、第9组淋巴结；沿脾动脉清扫11组淋巴结；最后沿胃小弯侧清扫第1及第3组淋巴结，根据胃肿瘤切除原则用腔镜下直线切割闭合器离断胃后于上腹部开口约5 cm，保护切口后取出肿瘤组织，行消化道重建。

1.4 观察指标 观察患者的年龄、性别、术前分期等临床指标，同时统计术中相关指标(手术时间、术中出血量)、肿瘤根治指标(周围淋巴结清扫数)、术后恢复相关指标(术后排气时间和住院天数)及术后并发症相关指标(吻合口瘘、切口感染、肠梗阻等)。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差(±s)表示，多组间比较采用单因素方差分析，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组患者术前一般资料比较 三组患者术前的年龄、性别及肿瘤学分期比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 三组患者术前一般资料比较(±s)

表1 三组患者术前一般资料比较(±s)

组别 年龄(岁)肿瘤分期(例)Ⅰ期女性别(例)男Ⅱ期 Ⅲ期56 34 7 62.1±8.7 64.2±7.6 61.7±8.1 F=1.421 0.891正常体重组(n=207)超重组(n=119)肥胖组(n=36)检验值P值124 72 24 83 47 12 χ2=0.594 0.743 128 61 21 23 24 8 χ2=7.708 0.103

2.2 三组患者手术相关指标及术后恢复相关指标比较 所有患者均顺利完成腹腔镜胃癌根治术，无手术死亡。三组患者的平均手术时间和平均出血量比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。三组患者在术后排气时间、平均住院时间及淋巴结清扫数量比较差异也均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 三组患者手术相关指标及术后恢复指标的比较(±s)

表2 三组患者手术相关指标及术后恢复指标的比较(±s)

组别 手术时间(min)术中出血(mL)排气时间(d)淋巴结数(个)住院时间(d)正常体重组(n=207)超重组(n=119)肥胖组(n=36) F值P值187.6±37.482.7±26.23.7±1.227±6.312.9±4.8 196.9±35.389.7±22.74.1±1.325±4.513.9±4.2 208.2±38.2103.5±32.24.3±1.424±5.614.7±5.5 2.765 0.078 1.982 0.108 1.723 0.161 1.234 1.212 1.376 0.981

2.3 三组患者术后并发症比较 术后吻合口瘘、切口感染及肠梗阻的发生率三组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 三组患者术后并发症比较[例（%）]

3 讨 论

胃癌是的消化道常见的恶性肿瘤之一，在我国的发病率一直居高不下，我国每年新增胃癌的人数占全球新增胃癌患者数量的40%以上[3]。目前治疗的首选方法是行胃癌根治术，包括胃大部分或全胃切除同时行区域淋巴结清扫，腹腔镜胃癌根治术是随着微创技术的发展而新兴的一门新技术，由于其创伤小、恢复快、并发症少等优点越来越被外科医生所认知和接收[4]，同时随着腹腔镜技术的不断发展和进步，其手术适应证不断扩大，既往的研究表明，腹腔镜胃癌根治术在治疗早期及进展期胃癌的效果上与传统的开腹手术有一定的优势[5]，但在肥胖胃癌患者中的研究较少。

随着人们生活方式和饮食方式的改变，我国肥胖患者的数量逐年增多，同时一些肥胖相关疾病如高血脂、冠心病、糖尿病等的发病率明显增高，而伴随的疾病可能影响手术结果[6]。尽管体重指数增加与手术的危险因素相关，但肥胖作为一个独立因素对于腹腔镜胃癌手术的影响尚无定论。既往一些研究表明，肥胖胃癌患者在行腹腔镜胃癌根治术上与正常体重患者相比具有中转开腹率高、手术时间长、术中出血多、死亡率高、并发症多等特点[7]，但也有一些学者指出：无论是手术整个操作或是术后疗效，体重指数增加对于患者行腹腔镜胃癌手术无明显影响[8]。

随着近年来对膜的解剖认知和发展，腹腔镜胃癌根治术更能显示出其微创的优势，腹腔镜具有手术视野的放大作用，可直观地观察整个手术过程，解剖层次更加清晰，且随着操作熟练程度及手术技巧的不断提高，腹腔镜下胃癌根治术与开腹胃癌根治术手术时间大致相当[9]。肥胖胃癌患者因皮下脂肪厚限制了手术操作空间、腹腔内脂肪堆积造成解剖辨认困难，开腹手术难度可能更大。本研究采用回顾性分析，纳入研究的手术患者均是顺利完成腹腔镜手术的患者，因此不存在中转开腹手术的情况。超重组及肥胖组患者行腹腔镜胃癌根治术的手术时间、术中出血、术后排气时间、淋巴结清扫数量、住院时间上与正常体重组相比差异无统计学意义。一些报道称患者的手术时间、术中出血、术后排气时间在肥胖胃癌患者中显著增加[10]，还有一些报道称肥胖与中转开腹率、术后并发症发生率呈正相关[11]。三组间比较差异虽无统计学意义，但从平均手术时间和平均出血量上来看，超重、肥胖组患者还是有递增趋势，这与既往的研究一致[12]。本人的体会如下：肥胖患者因组织肥厚，组织解剖辨认需要一定的技巧；另外一重要因素在于助手的配合，关键是一助三角牵拉对手术操作空间上的影响，其次是扶镜手提供稳定的手术操作视野。

淋巴结清扫的数量和质量作为评价胃癌根治术是否彻底及评估近期及远期疗效的一个重要指标，同时淋巴结清扫的总数量及阳性淋巴结的数量与预后具有明显的相关性[13]。Hiki等[14]通过大宗病例研究指出，胃癌清扫淋巴结的数量与体重指数无明显相关性。本研究中，超重及肥胖组患者的淋巴结清扫的数量与正常体重组差异无统计学意义。既往大多研究指出肥胖组与非肥胖组术后并发症的发生率是相当的[15]。三组间在术后并发症如吻合口瘘、肠梗阻、切口感染等比较差异无统计学意义，提示肥胖并不会增加腹腔镜胃癌根治术后的并发症。当然，为超重及肥胖胃癌患者行腹腔镜胃癌根治术前提是术者有丰富的开腹经验且必需经过长期的规范化培训，同时还需整个团队的配合。本研究的局限性在于非前瞻性研究且均是顺利完成腹腔镜胃癌根治术的患者，同时缺乏大样本、多中心及远期疗效的观察。

综上所述，肥胖胃癌患者行腹腔镜胃癌根治术是安全可行的，只要严格遵循手术操作流程、把握肿瘤根治的原则，可以和非肥胖胃癌患者达到同样的疗效。

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Short term efficacy of laparoscopic radical gastrectomy for obese patients with gastric cancer.

LIU Ning,CHEN Yi-ming,LV Yun-fu,WANG Bao-chun,HUANG Hai,WU Hai-ying,HUANG Wei-wei,QIU Qing-an,CHANG Shun-wu. Department of Gastrointestinal Surgery,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570301,Hainan,CHINA

ObjectiveTo explore the short-term efficacy of laparoscopic radical gastrectomy for obesity patients with gastric cancer.MethodsThe clinical data of 362 patients undergoing laparoscopic radical gastrectomy for gastric cancer in Department of Gastrointestinal Surgery in our hospital from June 2015 to January 2012 were retrospectively reviewed.The patients were divided into 3 groups:normal weight group(207 cases),overweight group(119 cases)and obese group(36 cases).The general situation,preoperative staging,operation index,postoperative recovery index and related complications were compared.ResultsThere was no significant difference in the age,sex and preoperative staging of the three groups(P＞0.05).In three groups,the operation time,intraoperative bleeding volume,exhaust time,lymph nodes and hospitalization time were respectively[(187.6±37.4)min vs(196.9±35.3)min vs(208.2±38.2)min], [(82.7±26.2)mL vs(89.7±22.7)mL vs(103.5±32.2)mL],[(3.7±1.2)d vs(4.1±1.3)d vs(4.3±1.4)d],[(27±6.3)vs(25±4.5)vs (24±5.6)],[(12.9±4.8)d vs(13.9±4.2)d vs(14.7±5.5)d],with no significant difference between the three groups(P＞0.05).There were no significant differences in the incidence of anastomotic leakage(4.83%vs 4.20%vs 5.56%),incision infection rate(2.42%vs 3.36%vs 11.11%),and the incidence of intestinal obstruction(3.38%vs 3.36%vs 5.56%)of the three groups after surgery(P＞0.05).ConclusionLaparoscopic radical gastrectomy for obese patients with gastric cancer is safe and feasible.

Obesity;Gastric cancer;Laparoscope;Efficacy

R735.2

A

1003—6350（2016）14—2280—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.14.015

2016-02-28)

国家临床重点专科建设项目(编号：[2012]649号)

吕云福。E-mail：yunfu_lv@126.com