60例初治鼻咽癌调强放疗近期疗效分析

李坊铭，陈国健，王羽，程霞，何景扬

(江门市中心医院肿瘤科，广东 江门 529030)

60例初治鼻咽癌调强放疗近期疗效分析

李坊铭，陈国健，王羽，程霞，何景扬

(江门市中心医院肿瘤科，广东 江门 529030)

目的 观察调强放射治疗(IMRT)在2008新分期下初治鼻咽癌应用中的近期疗效。方法2014年2月至2015年11月，经病理确诊的初治鼻咽癌患者60例按2008年广州分期标准，Ⅰ期4例，Ⅱ期12例，Ⅲ期25例，Ⅳa期19例，所有患者全程均接受IMRT治疗，部分患者接受放化综合治疗。根据ICRU52号和60号定义，鼻咽及颈部靶体积定义为鼻咽大体肿瘤体积(GTVnx)、颈部淋巴结大体肿瘤体积(GTVnd)、临床靶体积1(CTV1)、临床靶体积2(CTV2)，各靶区处方剂量均以其计划靶体积(PTV)定义给予，即PGTVnx、PGTVnd、PTV1、PTV2，处方剂量分别为68 Gy、64～68 Gy、60 Gy、54 Gy，分次数30～33次，所有患者均统一采用IMRT给予照射。所有患者均采用热塑面膜固定，行CT模拟定位，数据传至Viran eclipse 10.0调强计划系统进行靶区勾画、计划设计及评估。采用Kaplan-Meier法进行生存分析，RTOG/EORTC标准评价急性反应及晚期损伤。结果中位随访时间9个月。全组患者有2例死亡，1年生存率为96.7%。60例患者中，3例发生远处转移，转移部位分别为骨、肝、肺，远处转移率为5%，2例分别于治疗后第12个月和第14个月局部复发，且均为鼻咽野内复发，1年局部控制率为96.7%。大部分患者为1～2级急性反应，有2例患者因发生3度放射性口腔炎，未完成全程放疗，全组未出现4级以上放射性反应者。PGTVnx、PGTVnd、PTV1、PTV2的平均剂量均数分别为72.3 Gy、69.3 Gy、66.5 Gy、58.3 Gy，PGTVnx、PTVnd、PTV1、PTV2的V95平均剂量覆盖分别为99.8%、99.9%、99.7%、99.5%。结论2008新分期下初治鼻咽癌获得较好的近期局部控制率，各靶区剂量达到很好的剂量分布，同时周围危及器官受照剂量和体积下降，从而较好的保护了周围危及器官，但远期结果仍需进一步观察及病例积累。

鼻咽肿瘤；放射疗法；调强放射疗法；剂量分布；预后

调强放射治疗(Intensity modulated radiation therapy，IMRT)是一种放疗新技术，已开展近20年。其主要的优点是不同方向上射野内的剂量分布依据目标函数需要而进行调整，在三维方向上使靶区形状与高剂量区分布一致，同时明显降低了周围危机器官的照射剂量，进而进一步提高肿瘤的控制率，减轻放疗副反应，提高患者的生存质量[1-2]。由于鼻咽癌的解剖学特点及生物学特性，IMRT已经成为目前国内外治疗鼻咽癌的主要技术手段。我院在2014年2月开展鼻咽癌调强放疗的临床应用和研究，现将近期研究结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年2月至2015年11月我院肿瘤科收治的60例初治患者全程接受IMRT治疗，所有患者均得到病理证实。患者年龄20～73岁，中位年龄43岁，男性42例，女性18例；KPS评分≥70分，均为未分化型非角化性癌或未分化型角化性癌(WHOⅡ/Ⅲ级)。按2008年广州分期标准，Ⅰ期4例，Ⅱ期15例，Ⅲ期22例，Ⅳa期19例。

1.2 治疗方法

1.2.1 调强放疗 所有患者均接受根治性放疗，鼻咽和全颈均采用IMRT，具体流程如下：(1)体位固定及CT模拟：患者采用仰卧位于特殊平板体架上，以患者舒适为准，采用头颈肩高分子低温水解塑料罩(热塑面膜)+液体混合发泡胶(定位泡沫垫)固定，双手自然置于体侧，体位固定至少15 min后行CT扫描。采用飞利浦华晨16排大孔径螺旋CT进行平扫+增强扫描，扫描范围为头顶至锁骨下缘下3 cm，层厚3 mm，层距3 mm，将所有采集的图像通过VARIAN ARIAL网络传输到Eclipse TPS计划系统。(2)靶区定义及勾画原则：将患者图像资料导入TPS计划系统及注册并进行图像信息重建。靶区定义参照ICRU50号/62号报告及国内相关鼻咽癌靶区勾画规范[3-6]。肿瘤靶区(Gross tumor volume，GTV)包括鼻咽肿瘤大体积极(GTVnx)和转移淋巴结大体肿瘤体积(GTVnd)：GTVnx指临床检查和影像学所见的原发肿瘤；GTVnd指临床体检和或影像学所见的阳性淋巴结区域；临床靶区(Clinical target volume，CTV)包括CTV1和CTV2：CTV1为鼻咽肿瘤容易侵犯和累及的范围及结构，包括GTVnx向前、上下、两侧各外扩0.5～1.0 cm，向后外扩0.3～0.5 cm及全部鼻咽部黏膜以及黏膜下0.5 cm (包括颅底/颈动脉鞘区/鼻腔及上颌窦后1/3和颈部高危淋巴引流区,其它区域根据肿瘤实际侵犯范围确定；CTV2是CTV1向前、上下、两侧各外扩0.5～1.0 cm，向后外扩0.3～0.5 cm及GTVnd和所在淋巴引流区及需要预防照射的阴性淋巴引流区。CTV1和CTV2在接近脑干、脊髓、视交叉等方向做适当修改，分别缩小至GTVnx和CTV1外的2～3 mm。PTV由eclipse计划系统按不确定因素自动生成，分别为PGTVnx、PGTVnd、PTV1、PTV2。危及器官主要勾画脑干、脊髓、颞叶、中耳、内耳、视神经、垂体、视交叉、晶体、眼球、颞颌关节、下颌骨、腮腺等。(3)处方剂量：所有患者采用同步推量照射技术(Simultaneous Modulated Accelerated Radiation Therapy boost，SMART boost)[3]剂量，分别给予PGTVnx、PGTVnd、PTV1、PTV2的总剂量为68 Gy、64～68 Gy、60 Gy、54 Gy，分割次数30～33次，每周5次，处方剂量的定义为95%的PTV所接受的最低吸收剂量，且PTV＞110%的处方剂量的体积应＜110%，PTV＜93%的处方剂量的体积＜3%，PTV外不能出现＞110%的处方剂量。危及器官剂量限制及相关部确定因素的设定详见相关参考文献[7]。靶区及危及器官勾画后，物理师在Eclipse计划系统根据要求及靶区复杂程度进行7～9个野共面逆向治疗计划，并根据计划系统计算的结果进行优化。治疗计划的评价包括各层面的等剂量曲线和剂量体积直方图评价，最好确定计划是否为最优。

1.2.2 化疗 Ⅲ～Ⅳa期鼻咽癌患者采用放化疗综合治疗，同期化疗采用单药DDP(顺铂)20 mg/m2，诱导化疗或辅助化疗采用5-FU(氟尿嘧啶)+DDP (DDP 20 mg/m2，d1～d4；5-FU 500～750 mg/m2)或者吉西他滨+DDP(吉西他滨800 mg/m2，d1、d8；DDP20 mg/m2，d1～d4)或多西他赛+DDP方案(多西他赛75 mg/m2，d1；DDP 20 mg/m2，d1～d4)。

1.3 随访及观察指标 治疗期间每周一至周五观察患者皮肤、口腔及口咽黏膜的变化，并记录患者主观症状(口干、咽痛、听力)。按照RTOG急性反应标准分级进行评价。全程放疗结束后2年内，1～3个月内每月复查一次，1年内每3个月复查一次，2年内每6个月复查一次。复查项目包括鼻咽MR、胸腹部CT或者胸片和腹部B超及骨ECT、骨髓功能及肝肾功能的评价。观察指标包括总生存率、远处转移率、局部控制率等。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，从治疗的第一天开始计算生存，Kaplan-Meier法计算总生存率、局部区域控制率及远处转移率，根据剂量体积直方图(DVH)计算靶区及危及器官单位体积照射剂量。

2 结 果

2.1 靶区及危及器官剂量统计 鼻咽肿瘤PGTVnx、颈部淋巴结PGTVnd、PTV1、PTV2的平均剂量均数分别为72.3 Gy、69.3 Gy、66.5 Gy、58.3 Gy，各靶区平均剂量均数、最大剂量、最少剂量、均得到不同程度的提高，见表1，所有靶区的V95均数大于99.5%。各危及器官的受照剂量均数，最大受照剂量，最小受照剂量均数见表2，从表中可知，各危及器官的受照剂量均数均低于各危及器官的最大耐受剂量。与常规放疗相比，各危及器官的平均总照射剂量明显降低，显示出良好的正常组织保护作用。

表1 靶区剂量体积统计分析表

表2 主要危及器官剂量体积统计结果

2.2 生存情况 至2015年8月20日，随访1～18个月，中位随访时间9个月。全组患者有2例死亡，1年总生存率为96.7%。

2.3 治疗失败情况 60例患者中，3例发生远处转移，转移部位分别为骨、肝、肺，远处转移率为5%；2例分别于治疗后第12个月和第14个月局部复发，且均为鼻咽野内复发，1年局部控制率为96.7%。

2.4 放射反应 急性反应主要表现为放射性咽炎、放射性口腔炎、放射性皮炎、口干、听力下降、骨髓抑制、乏力等。远期放射并发症主要有听力下降、乏力、口干等，60例患者中，有2例患者因发生3度放射性口腔炎，未完成全程放疗，全组未出现4级以上放射性反应者。

3 讨 论

鼻咽癌首选放射治疗。由于鼻咽部解剖位置的结构复杂，常规二维放疗技术在提高靶区剂量的同时必然造成周围危及器官的较高剂量照射，尤其是对于鼻咽肿瘤体积较大时，难于提高靶区剂量。因此，常规放疗技术的局部区域未控和复发仍达10%～40%[8]。调强放疗技术是20世纪末发展起来并迅速应用于临床的放射治疗新技术，研究表明，IMRT能够安全地提高肿瘤靶区的剂量，并得到较理想的剂量分布，同时能很好地保护周围正常组织[9-11]。本研究基于VARIAN公司Eclipse调强计划系统，应用同步推量照射技术(SMART boost)，对本院60例初治鼻咽癌患者进行该技术治疗，剂量学结果显示，各照射靶区的平均剂量均高于处方剂量：PGTVnx、PGTVnd、PTV1、PTV2分别为72.3 Gy、69.3 Gy、66.5 Gy、58.3 Gy，各危及器官的受照剂量均显著低于其耐受剂量，与相关报道和研究相近[10，12]，本研究剂量学分析表明，采用SMART boost照射技术，能够得到理想的剂量分布，在提高靶区剂量的同时，明显减少周围危及器官的受照剂量和体积。

本组患者随访时间较短，中位随访时间9个月，全组有2例患者死亡，1年总生存率为96.7%；60例患者中，3例发生远处转移，转移部位分别为骨、肝、肺，远处转移率为5%，2例局部复发(分别发生在治疗后第12个月和第14个月)，且均为鼻咽野内复发，1年局部控制率为96.7%。可见，鼻咽癌患者采用调强放疗取得较好的局部区域控制和生存率。Lee等[13]研究了150例鼻咽癌患者，均接受调强放射治疗，原发灶2、3年局部控制率分别为97%、95%，对于单纯放疗的107例患者中，有4例为肿瘤靶区内治疗失败，未出现肿瘤靶区外的治疗失败。本组患者中，有2例患者因出现3度放射性口腔炎停止放疗，其余58例患者均完成全程放疗，表明耐受性良好，总体急性放射性反应，大部分患者为1～2级放射性反应，未出现4级急性放射性反应，到随访结束时，本组患者的远期放射反应较轻，与相关报道相似[1，13]，但因随访时间短，仍需进一步观察。

调强放疗技术是一种三精放疗技术，因此临床放疗医师确定靶区非常重要，临床靶区精确性，决定了患者能否从调强放疗技术中获益，本研究初步结果显示，初治鼻咽癌获得较好的局部控制率，各靶区剂量达到很好的剂量分布，同时周围危及器官受照剂量和体积下降，从而较好的保护了周围危及器官，但远期结果仍需进一步观察及病例积累。

[1]Sultanem K,Shu HK,Xia P,et al.There dimensional intensity-modulated raiontherapy n the treatment of nasopharyngeal carcinoma:the university of California-San Francisco experiences[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2000,48(3):711-722.

[2]Lee N,Xia P,Quivey JM,et al.Intensity-modulated radiotherapy in the treatment of nasopharyngeal carcinoma:An update of the UCSF experience[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2002,53(1):12-22.

[3]中国鼻咽癌临床分期工作委员会.2010鼻咽癌调强放疗靶区及剂量设计指引专家共识[J].中华放射肿瘤学杂志,2011,20(4):267-269.

[4]林少俊,潘建基,郭巧娟,等.鼻咽癌临床靶区定义[J].中国癌症杂志,2011,21(12):913-919.

[5]易俊林,高黎,徐国镇,等.鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画-中国医学科学院肿瘤医院经验总结[J].肿瘤预防与治疗,2011,24(3): 157-163.

[6]操燕青,韩非,肖巍魏,等.早期鼻咽癌临床靶区的探讨[J].中华放射医学与防护杂志,2014,34(5):345-350.

[7]赵充,卢泰祥,韩非,等.139例鼻咽癌调强放疗的临床研究[J].中华放射肿瘤学杂志,2006,15(1):1-6.

[8]Zhang EP,Lian PG,Cai KL,et al.Radiation therapy of nasopharyngeal carcinoma:prognostic factors based on a 10-year follow-up 1302 patients[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,1989,16(2):301-305.

[9]Cox JD,Stetz J,Pajak TF.Toxicity criteria of the Radiation Therapy Oncology Group(RTOG)and the European Organization for Research and Treatment of Cancer(EORTC)[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,1995,31(5):1341-1346.

[10]Hunt MA,Zelefsky MJ,Wolden S,et al.Treatment planning and delivery of intensity-modulated radiation therapy for primary nasopharynx cancer[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2001,49(3):623-632.

[11]Kam MK,Chau RM,Suen J,et al.Intesity-modulated radiotherapy in nasopharyngeal carcinoma:Dosimetric advantage over conventional plans and feasibility of dose escalation[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2003,56(1):145-157.

[12]Xia P,Fu KK,Wong GW,et al.Comparision of treatment plans involving intensity-modulated radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2000,48(2):329-337.

[13]Lee N,Xia P,Fischbein NJ,et al.Intensity-modulated radiation theapy for head-and-neck cancer:the UCSF experience for using on target volume delineation[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2003,57(1): 49-60.

Short-term efficacy of IMRT in 60 cases of first-treated nasopharyngeal carcinoma.

LI Fang-ming,CHEN Guo-jiang,WANG Yu,CHEN Xia,HE Jing-yang.Department of Oncology,Jiangmen Central Hospital,Jiangmen 529070, Guangdong,CHINA

ObjectiveTo observe the short-term therapeutic effect of intensity modulated radiation therapy (IMRT)in the treatment of nasopharyngeal carcinoma(NPC)at 2008 stage.MethodsA total of 60 cases of nasopharyngeal carcinoma patients,who was confirmed by pathological examination in our hospital from February 2014 to November 2015,were divided intoⅠstage(n=4),Ⅱstage(n=12),Ⅲstage(n=25)andⅣstage(n=19)according to 2008 Guangzhou staging standards.Sixty cases received IMRT,and some patients received comprehensive treatment.According to ICRU52 and 60,the patients underwent IMRT with modified dose fractionation patterns at the dose of 68 Gy/30～33 fraction for nasopharyngeal gross tumor volume(GTVnx),at the dose of 64～68 Gy/30～33 fraction for neck gross tumor volume(GTVnd),at the dose of 60 Gy/30～33 fraction for clinical target volume 1(CTV1),at the dose of 54 Gy/30～33 fraction for clinical target volume 2(CTV2).All patients were treated with thermoplastic mask fixation,CT simulation,and data was send to Viran eclipse 10 IMRT plan system for target delineation,plan design and evaluation.Survival analysis was performed by Kaplan-Meier method,and RTOG/EORTC criteria were used to evaluate acute and late injury.ResultsDuring the median follow-up time of 9 months,the whole group had 2 patients died,with 96.7%of one-year survival rate.In 60 patients,3 cases had distant metastases,and metastatic sites were bone,liver and lung,with the rate of metastasis of 5%,of which 2 cases of local recurrence(which occurred in the twelfth months after treatment and fourteenth months)were in nasopharyngeal recurrence,and 1-year local control rate was 96.7%.Most of the patients was grade 1～2 acute reaction, and 2 patients,due to the occurrence of 3 radioactive stomatitis,did not complete the entire radiotherapy.There was no case belongs to more than 4 cases of radioactive reaction.The average dose of PGTVnx,PGTVnd,PTV1 and PTV2 were respectively 72.3 Gy,69.3 Gy,66.5 Gy,58.3 Gy;The average dose coverage of V95 for PGTVnx,PGT Vnd, PTV1,PTV2 were respectively 99.8%,99.9%,99.7%,99.5%.ConclusionAccording to the new staging standards,the better local control rate of nasopharyngeal carcinoma was obtained,the enough and uniformity dose to every target volume was yielded,and the dose and volume for the organs were decreased,which can protect surrounding normal tissue. However,its long-term results is yet to be further observed.

Nasopharyngeal neoplasms(NPC);Radiotherapy;Intensity modulated radiation therapy(IMRT); Dose distribution;Prognosis

R739.63

A

1003—6350（2016）14—2274—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.14.013

2016-02-19)

李坊铭。E-mail：342674168@qq.com