6例外周静脉穿刺困难危重新生儿经腋静脉置入PICC的护理

宋霞梅，钟春霞，赵 宏

（南方医科大学珠江医院 新生儿病区，广东 广州 510280）

※儿科护理

6例外周静脉穿刺困难危重新生儿经腋静脉置入PICC的护理

宋霞梅，钟春霞，赵 宏

（南方医科大学珠江医院 新生儿病区，广东 广州 510280）

总结6例外周静脉穿刺困难的危重新生儿经腋静脉置入PICC的护理经验。其护理要点：置管前充分评估患儿外周血管情况，适当镇痛避免患儿躁动致置管困难，根据患儿外周血管情况选择腋静脉；穿刺前做好体位摆放，掌握经腋静脉穿刺的技巧，利用导管引导导入鞘入血管的方法；做好导管置入腋动、静脉的判断及处理；做好导管固定及置管后导管维护的注意事项等。本组6例新生儿经腋静脉成功置入PICC，其中5例1次穿刺成功，1例2次穿刺成功，进针时无回血，在缓慢退导入鞘时回血，通过调整角度置管成功。置入PICC操作时间15～36min，留置时间16～56 d，均为治疗结束拔除导管。6例新生儿留置PICC期间均无发生堵管、渗液、渗血、静脉炎、导管相关性感染、贴膜处皮肤破损等并发症。

危重症新生儿；外周血管；腋静脉；PICC；护理

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）因其具有操作创伤小、保留时间长、并发症少、有效减少反复穿刺的痛苦，在临床上被广泛应用。置管成功的前提是找到一条理想的静脉，临床上对局部血管状况较好的患者，一般采用体表肉眼观察和触摸估计的方法先评价血管状况，再穿刺置管[1]。而危重症新生儿、超低出生体质量早产儿、水肿、肥胖、营养不良以及长期输液血管破坏严重等，较难成功置入PICC[2]。我科新生儿重症救护中心作为国家临床重点专科，收治对象主要是在周边及基层医院治疗一段时间后转运来的危重新生儿，通常病情危重、外周血管破坏严重，但疾病需要又必须补液，成功置入PICC极为困难。2014年5月—2015年7月我科成功置入PICC患儿145例，139例新生儿经贵要或肘正中静脉置管成功，其中6例患儿外周血管条件差，外周血管肉眼观察和触摸均不能正确评估患儿的血管位置，经腋静脉置入PICC均获成功，保证了治疗的顺利进行，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 6例新生儿，男4例，女2例；胎龄25+3周 1例，26～29周 2例，32～35周 2例，37 周 1例；入院时体质量＜1 000 g 2例，1 001～1 500 g 2例，1 501～2 900 g 2例；1例早产儿支气管肺发育不良合并重度营养不良，2例重度感染伴全身明显水肿，2例新生儿肺透明膜病合并肺出血，1例先天性食道闭锁合并重症肺炎。1例25+3周患儿出生后第3天转入新生儿重症救护中心，其余5例患儿在外院治疗5～25 d后新生儿重症救护中心，患儿肺部均存在原发或继发病变，需行呼吸机辅助呼吸，呼吸机模式为间歇辅助通气,均为危重新生儿。

1.2 置管方法 6例患儿外周血管条件差，肉眼不易观察，触摸血管弹性差，其中4例腋静脉在外院曾被穿刺已拔管，腋静脉显露及触摸均不明显，2例因全身水肿明显，外周静脉肉眼观察和触摸估计血管位置均不清楚。6例危重症新生儿均采用1.9 FPICC导管包,置管前遵医嘱静脉推注小剂量吗啡（0.05～0.10）mg/kg镇痛。患儿置于保暖辐射抢救台，穿刺侧上肢外展90°，从预穿刺点沿静脉走向到胸锁关节外加0.5～1.0 cm为测量长度[3]，按照PICC规范操作流程严格消毒后铺巾。穿刺定位：患儿仰卧位，上肢外展，手掌心朝上，充分暴露腋窝，在腋静脉下方约0.3～0.5 cm作为穿刺点，如腋静脉不显露，穿刺者在上臂内侧腋窝处触摸腋动脉搏动，在其稍内侧约腋窝中央处即为腋静脉。穿刺成功后助手送管，操作完毕X线摄片明确导管头端的位置。

1.3 治疗转归 6例危重新生儿经腋静脉成功置入PICC，置管过程顺利，其中5例1次穿刺成功，1例穿刺2次成功置入PICC，置入PICC操作时间最短15min，最长36min。无1例发生导管移位，治疗过程中导管通畅，无发生渗液、渗血、堵管、导管相关性感染等并发症。留置时间16～56 d，均为治疗结束拔除导管。本组4例患儿经积极抢救治疗后痊愈出院，1例好转出院，1例放弃治疗。

2 护理

2.1 置管前护理

2.1.1 置管前的评估及沟通 由2名具备置管资格并且经验丰富的护士评估患儿的血管条件，如血管充盈情况、弹性、治疗需求、病情及病程，严格掌握PICC置管的适应证及禁忌证，衡量利弊。6例患儿外周血管条件差，肉眼不易观察，触摸血管弹性差，其中4例腋静脉在外院曾被穿刺已拔管，腋静脉显露及触摸均不明显，2例因全身水肿明显，外周静脉肉眼观察和触摸估计血管位置均不清楚，预测置管有难度。向家长解释置管适应证、必要性、可能发生的意外，与家长签订PICC置管同意书。本组6例新生儿呼吸机辅助呼吸，置管前再次评估病情，保持气道通畅，妥善固定好各管道，防止置管过程气管插管脱出，或更换插管、吸痰等污染PICC操作无菌区。由于6例新生儿病情危重，外周血管条件差，置管有难度，与主管医生沟通后，在护士PICC操作过程中建议医生在场，确保患儿病情变化时能及时处理。本组6例危重新生儿置管过程顺利，无气管插管脱管及患儿病情变化的发生。

2.1.2 置管前适当镇痛 由于6例新生儿病情危重，外周血管条件差，并有呼吸机辅助呼吸，置管前30min遵医嘱静脉推注小剂量吗啡（0.05～0.10）mg/kg镇痛。因PICC是一种侵入性操作，穿刺送管过程必然带来疼痛，且比普通静脉穿刺的刺激强度较大，持续时间长，对外周血管条件差患儿有可能多次穿刺，需药物镇痛以确保操作顺利进行。有研究报道新生儿PICC操作过程中存在中、重度疼痛[4]，但临床上对新生儿疼痛的处理往往不足[5]。药物镇痛起效快，作用时间相对较长，镇痛后可减少患儿躁动，利于固定，不仅增加了穿刺成功概率，同时也可缓解因疼痛导致的血管痉挛，利于导管的顺利送入，减少导管异位的发生，但需警惕镇痛药对呼吸抑制不良反应。本组6例新生儿置管过程中无躁动，送导管过程顺利，无导管异位发生，在呼吸机辅助通气下无发生呼吸抑制。

2.1.3 选择置管静脉 有研究报道关于肘部血管条件差、肥胖新生儿及多次穿刺失败患者[6]，可考虑经腋静脉置入PICC。腋静脉穿刺的优点在于血管较粗、血流量大、血流快、易回血观察，穿刺成功率比经外周其他部位血管成功率要高，外周静脉中腋静脉后续是锁骨下静脉，血管较粗，容易将导管送入[7]。而外周静脉中按指南常规首选经贵要、肘正中等外周静脉置入，贵要、肘正中静脉相对于腋静脉，其血管较细、表浅、静脉回流速度慢，对外周血管血液循环较差及血管破坏严重的患儿来说不易穿刺成功，即使穿刺成功，由于血管上端被反复穿刺破坏，而导管留置在体内较长，使导管送入过程不顺利，容易异位[8]。股静脉虽然管腔粗大、血管走行直、回血丰富、穿刺成功率高，但易受大小便污染的影响，增加了护理难度和感染的风险。腋静脉离上腔静脉位置较近，导管留置在体内长度较短，位置相对隐蔽，不易被患儿抓掉，安全性相对较高[9]。

2.2 置管中护理

2.2.1 穿刺前体位的摆放 良好的体位摆放对固定肢体、暴露血管、提高腋静脉穿刺的成功率至关重要。穿刺者将患儿手臂尽量外展，暴露血管，左手握住患儿上臂，左手拇指固定腋窝下端血管，助手用无菌棉签在穿刺点上方约1～2 cm处绷紧皮肤后垂直按压，使腋静脉充盈暴露，如血管不显露，助手在穿刺点上方垂直按压，同时将血管朝远离心端方向边按压边缓慢移动棉签观察，至血管显露明显时固定，垂直按压。本组6例新生儿4例在腋静脉上方垂直按压能看见隐约暴露的血管，2例在腋静脉上方垂直按压无血管显露，助手在垂直按压的同时将棉签朝远离心端方向缓慢移动，可见血管隐约暴露，在血管暴露最明显处垂直按压，为穿刺做准备。

2.2.2 穿刺技巧 腋静脉有时只隐约可见，对反复穿刺过的血管有时较难看清楚，需尽量使腋静脉充盈暴露，以15°～25°角度向心方向缓慢穿刺，角度小于30°，避免误入腋动脉。6例患儿中5例在缓慢进针时观察到回血，再降低角度平行进针约2～3mm观察仍有回血，拔出约1/3的针芯，送导入鞘，此过程针头不要超过导入鞘，防刺破血管。送导入鞘顺利且鞘内回血丰富，按压导入鞘上端血管减少回血，助手按照测量的长度裁剪PICC导管，拔出针芯，送导管顺利到达预定的位置。其中1例患儿第1次穿刺进针退针时均未见回血，拔出按压10 min后重新穿刺，穿刺过程中导入鞘内仍无回血，考虑到可能回血速度慢，采取拔出针芯后边退导入鞘边停顿观察回血，在回血最丰富处停顿。穿刺者左手继续固定好患儿上臂，此时体位不要改变防止导入鞘移位，助手剪小段多余的PICC管道，约10 cm，利用这段导管试行送管，若导管不能通过导入鞘尖端，但回血丰富，穿刺者小心调节导入鞘角度，缓慢送管，观察导入鞘内回血丰富，确保导管在血管里。当导管插入5 cm以上，再继续插入1～2 cm，送导管顺利，利用导管的引导作用，将导入鞘外露的部分顺血管方向全部送入血管至预定的位置，操作者左手拇指固定多余的PICC导管，助手根据测量的长度裁剪导管，顺利完成送导管。

2.2.3 导管置入腋动、静脉的判断 如穿刺时误入腋动脉，回血鲜红，呈冲击状。当这些症状不典型，而回血颜色较鲜红可疑时，可从导管处抽取0.5 mL血液做血气分析，根据氧分压进行判断；也可让助手用一条无菌输液管连接液体，排气后连接PICC导管，本组6例患儿中1例在置管时回血颜色稍鲜红，采取用无菌输液器连接液体，墨菲式滴管内液体随重力自动下滴，PICC管道内无回血波动，判断是腋静脉。如不慎穿刺腋动脉,立即拔出后按压5～10min，出血停止后再进行穿刺，且穿刺的同时助手必须压迫动脉穿刺点防再次出血。本组6例新生儿均成功经腋静脉置入PICC。

2.2.4 送导管及固定 腋静脉虽为外周静脉，但静脉相对较粗、直且近上腔静脉且导管插入的距离较短等均可降低送管困难发生。本组6例患儿经腋静脉穿刺前自动体位，当穿刺成功后无采取特殊体位进行调整，送导管顺利到达预定的长度，回抽出暗红色血液。送管完毕,采用肝素盐水封管（10μ/100mL），用输液贴暂时固定，纱布包裹，再盖上无菌巾，床边即拍片确认PICC导管尖端的位置,理想的位置以上腔静脉下1/3处与右心房的连接处为最佳[10-11]。本组6例患儿床边X线摄片，4例导管末端在上腔静脉，2例位置过深，拔出1 cm后位置合适，拔出导入鞘少许，清理穿刺点，纱布压迫止血。固定导管讲究技巧，将上臂外展，贴膜固定前助手将腋窝皱褶处皮肤轻轻绷开，体外导管放置弯曲，有一定幅度，禁止外露管道直线固定，并注意管道固定要留有一定活动空间，防止牵拉脱管，无张力粘贴无菌贴膜，将皱褶处皮肤绷开黏贴可避免手臂活动皮肤受牵拉引起的卷边松脱。6例患儿置入PICC后无管道脱出，贴膜未发生卷边松脱。

2.3 置管后护理 腋静脉属于粗大近心端静脉，靠近心脏，用药后药物分布、吸收及起效快，回血丰富易穿刺，但需注意每次更换头皮针，更换肝素帽时，应仔细排尽管内的空气，及时更换液体，防回血凝块堵塞导管。腋静脉位置较隐蔽，易遗漏PICC日常维护，每班需做好交接，定时巡视，及时发现有无回血、静脉炎、管道脱落、堵塞等情况，每间隔4～6 h采用生理盐水正压冲管，以确保导管通畅。同时注意药物之间配伍禁忌引起的堵管。严格无菌操作，消毒范围为超过贴膜范围1～2 cm，圆盘前端外露部分均需消毒。做好贴膜处皮肤的护理，其中1例早产儿和2例全身水肿明显患儿，考虑到更换贴膜时可能损伤皮肤，在贴膜前喷3 M液体敷料，避开穿刺点及导管，使局部形成一层皮肤保护膜，当再次更换敷贴时无出现皮肤破损。本组6例患儿置管期间均无发生堵管、渗液、渗血、静脉炎、导管相关性感染、贴膜处皮肤破损等并发症。

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R473.72

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.07.067

2015-08-07

广东省医学科学技术研究基金项目（B2015131）

宋霞梅（1976-），女，湖北荆州人，本科学历，主管护师。

钟春霞（1972-），女，广东廉江人，本科学历，主管护师，护士长。

方玉桂 谢文鸿]