129例剖宫产后再次妊娠经阴道分娩产妇的护理

魏素花，叶晓东，郭 梅

（南京大学医学院附属鼓楼医院 产科，江苏 南京 210000）

※妇产科护理

129例剖宫产后再次妊娠经阴道分娩产妇的护理

魏素花，叶晓东，郭 梅

（南京大学医学院附属鼓楼医院 产科，江苏 南京 210000）

报道129例剖宫产后再次妊娠经阴道分娩产妇的护理经验。其护理要点包括：根据剖宫产后再次妊娠经阴道的适应证，做好经阴道试产条件评估；建立孕期档案，给予产前健康宣教；做好催产及各产程护理；剖宫产后阴道分娩产妇因担心子宫破裂风险极易产生恐惧、紧张，做好心理护理；对会阴深度裂伤产妇，做好产后护理。本组129例产妇自然分娩126例，因胎儿宫内窘迫行产钳助产3例，其中会阴深度裂伤2例。129例产妇产后出血量（268.2±142.8）mL，新生儿出生体质量（3 421.9±521.6）g，新生儿窒息1例，经新生儿复苏抢救后结局良好，产后42 d随访129例产妇及新生儿均身体状况良好。

疤痕子宫；阴道分娩；产前管理；产程监测

近年来，随着我国计生政策的改变，剖宫产后疤痕子宫妊娠也逐渐增加，将面临更多的既往有剖宫产史的妇女再次妊娠时选择分娩方式的问题。以往对有剖宫产史部分产妇分娩方式的选择存在争议，曾有“一次剖宫产，次次剖宫产”的理论观点，近年越来越多学者支持剖宫产后疤痕子宫妊娠可经阴道分娩。剖宫产后阴道分娩 （vaginal birth after cesarean section,VBAC）是指既往有剖宫产史者，再次妊娠时采用阴道分娩的方式[1]。有文献报道剖宫产后阴道分娩成功率34.1%～90.1%[2]，且有逐年增高的趋势，我院2014年统计剖宫产后阴道分娩成功率约90.8%。剖宫产后阴道分娩可避免再次剖宫产相关的并发症，减少产后出血、输血及感染的发生率,但存在母体子宫破裂、感染、子宫切除等风险，甚至威胁产妇的生命安全[3]。2014年1—12月入住我院符合剖宫产后再次妊娠经阴道试产者142例，其中成功经阴道分娩者129例，现将护理经验报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年入住我院符合剖宫产后再次妊娠经阴道试产者142例，其中经阴道试产失败者13例,成功经阴道分娩者129例，成功率达90.8%。试产失败原因包括催产失败2例、活跃期停滞1例、胎儿宫内窘迫2例、持续性枕后位3例及产妇拒绝继续试产5例，13例经阴道试产失败者均再次行剖宫产。剖宫产后再次妊娠成功经阴道者129例，年龄19～39（31.8±3.7）岁；孕周 37～41+1（39.0±1.5）周；前次剖宫产原因包括产程异常5例，合并症或并发症25例，胎儿窘迫21例，脐带绕颈7例，胎位异常24例，放弃试产40例，巨大儿7例，129例产妇前次剖宫产为非器质性原因。

1.2 治疗方法与转归 对剖宫产后再次妊娠经阴道分娩者进行细致产前检查与评估，129例剖宫产后再次妊娠经阴道分娩者此次妊娠距上次剖宫产时间 1.3～18.0（5.8±2.8）年，分娩前疤痕厚度 3～9（8.6±1.3）mm；96例孕妇为自然临产，3例在产程过程使用5%乳酸钠林格氏液500 mL+缩宫素 2.5 U静脉滴注加强宫缩，30例因胎膜早破（19例）、羊水过少（3例）、妊娠期糖尿病（3例）、妊娠晚期孕妇B族溶血性链球菌阳性（2例）、孕周≥41周（3例）给予5%乳酸钠林格氏液500mL+缩宫素2.5 U静脉滴注催产,其中9例为水囊促宫颈成熟后给予低浓度0.25%缩宫素 （5%乳酸钠林格氏液 500 mL+缩宫素 1.25 U）静脉滴注加强宫缩。129例产妇自然分娩126例，因胎儿宫内窘迫行产钳助产3例，其中会阴深度裂伤 2 例。129 例产妇产后出血量（268.2±142.8）mL，新生儿出生体质量 （3 421.9±521.6）g，新生儿窒息1例，经新生儿复苏抢救后结局良好，产后42 d随访129例产妇及新生儿均身体状况良好。

2 护理

2.1 产前护理

2.1.1 经阴道试产条件的评估 对剖宫产后再次妊娠孕妇是否适合经阴道分娩对其对前次剖宫产疤痕的评估极其重要，美国妇产科学院的指南提出剖宫产后再次妊娠经阴道分娩的适应证[4]包括：（1）详细了解前次剖宫产指征，本次妊娠该指征不存在，且未出现新的剖宫产指征；（2）前次剖宫产术式为子宫下段横切口，切口无撕裂且术后愈合好；（3）本次妊娠距前次剖宫产时间≥2年；（4）产前超声提示子宫下段疤痕厚度≥3.0 mm，无疤痕缺陷；（5）无严重的妊娠合并症；（6）胎儿体质量＜3 500 g，正常胎位，无头盆不称；（7）孕妇及家属了解阴道试产及剖宫产的利弊，愿意选择阴道试产；（8）医疗机构具有较好的监护设备及随时手术、输血、抢救的条件。剖宫产后再次妊娠经阴道的禁忌证或高危因素包括[4]：前次剖宫产为古典式或T型切口；2次以上剖宫产史或子宫破裂史；本次为双胎、臀位或巨大儿；患有严重合并症或并发症。我院对剖宫产后经阴道分娩者的产前管理主要是设置疤痕子宫专科门诊，由主治医师以上职称人员进行细致的产前检查与评估，定期B超检查子宫下段疤痕厚度及疤痕与胎盘位置关系，并根据产妇个人意愿确定经阴道试产。护士积极协助主治医师采集孕妇的正确信息，如首次剖宫产时间、原因和预后情况，此次妊娠超声检测疤痕情况等；并嘱孕妇定期产前检查，随访疤痕情况。本组129例产妇均在围产期及分娩前积极配合行B超检查、经疤痕门诊就诊及个体化评估，均符合阴道试产条件。

2.1.2 产前健康宣教 有报道孕期干预能明显降低社会因素剖宫产率，从而提高阴道分娩率[5]。剖宫产后再次妊娠孕妇来院首诊即建立孕期档案，填写基本信息调查表，了解其分娩意愿，均符合阴道试产条件纳入我院疤痕子宫专科门诊，定期由主治医生、专科助产士向孕妇及其家属讲解围产期注意事项，包括正确的分娩姿势、指导如何用力、产后有哪些观察要点等。对缺乏剖宫产后阴道分娩相关知识的孕妇及对剖宫产后阴道分娩有顾虑的孕妇，采取多次个别交谈沟通、发放手册、组织讲座等形式进行宣教及心理疏导。认真做好孕期体质量管理，鼓励其参与孕妇产前培训，一方面帮助孕妇全面认识阴道分娩和剖宫产的优缺点，了解阴道试产的安全性、可行性及并发症的处理措施；一方面指导其如何在分娩时配合医务人员，尽量缩短产程，减少并发症的发生，从而消除产妇及家属对阴道分娩的恐惧和顾虑，积极面对阴道分娩方式。本组129例孕妇平均参与产前培训4.0次，培训使其对剖宫产后阴道分娩有了初步的了解，建立了阴道试产的信心。

2.2 产时护理

2.2.1 催产护理 对拟行阴道试产的孕妇，助产人员配合医生进行宫颈成熟度评分，宫颈评分＜6分者予Foley’s尿管水囊促宫颈成熟，宫颈评分≥6分者，行人工破膜、持续胎心监护下低浓度缩宫素催产，给予5%乳酸钠林格氏液500mL+缩宫素2.5 U

静脉滴注，从2～4滴/min开始，每10～15min观察1次，逐渐调整滴速，最高不超过40滴/min，若宫缩仍较弱可增大缩宫素浓度。滴注过程中需高度警惕宫缩过频、过强的现象，如发现异常立即通知医生，停止静脉滴注缩宫素，给予左侧卧位、吸氧，立即口服硝苯地平片20mg抑制宫缩，必要时立即剖宫产终止妊娠。129例患者中1例患者在给予0.5%缩宫素（5%乳酸钠林格氏液 500 mL+缩宫素 2.5 U）静脉滴注过程中，滴速调至40滴/min仍未见有效宫缩，汇报医师后调整为浓度为1%缩宫素 （5%乳酸钠林格氏液 500mL+缩宫素 5 U）静脉滴注，严密胎心监护下调至有效宫缩后安全分娩。2例患者在缩宫素滴注过程中因宫缩过频出现胎心早期减速，汇报医生，停滴缩宫素并予左侧卧位、吸氧，口服硝苯地平片20mg抑制宫缩后胎心恢复正常。30 min后重新续滴0.5%缩宫素，未见异常至安全分娩。

2.2.2 产程护理

2.2.2.1 第1产程 产妇在临产后宫腔内压力升高，可能导致疤痕子宫破裂，疤痕子宫破裂是剖宫产后再次妊娠经阴道分娩产妇的严重并发症[3]，可致产妇及围产儿死亡。产程中密切关注产妇不适主诉、尿液颜色、有无疤痕处压痛、有无病理性缩复环等先兆子宫破裂征象。观察胎儿心率有无减速，特别是晚期减速持续时间较长且不能恢复，是子宫破裂征象[6]，所以在临产后进行持续胎心监测，由有经验的医师或专科助产士一对一进行产程观察，发现问题及时处理，手术室人员、麻醉医生、儿科医生随时待命。严密观察宫口扩张程度及胎头下降情况，鼓励产妇自由体位待产、家庭化陪伴分娩、镇痛分娩，缓解产妇疼痛，促进产程进展。鼓励产妇少量多次进食高热量易消化的食物，并注意摄入足够的水分；同时鼓励产妇每2～4 h排尿1次，以免膀胱充盈影响宫缩及胎头下降，观察尿液颜色，及时发现子宫破裂先兆。本组患者中有1例患者宫口开1 cm时主诉疤痕处疼痛，压痛阳性，观察胎心未见明显异常、变异好，耻骨上触及充盈膀胱，予协助患者如厕排空膀胱，见尿色清，患者诉疤痕处疼痛消失后继续试产至安全分娩。另有1例患者宫口开大3 cm，持续2 h产程无进展，汇报医师后行阴道检查示子宫颈水肿明显，予2%盐酸利多卡因5 mL+阿托品0.5 mg宫颈3点、6点、9点、12点注射后宫颈按摩至水肿消失，继续观察，产程进展顺利。

2.2.2.2 第2产程 宫口开全，及时做好接产准备，充分评估会阴条件，做好会阴保护。发现胎心异常变化适时行会阴侧切或低位产钳助产，尽可能缩短第2产程,禁忌增加腹压等外力，避免子宫破裂。胎儿前肩娩出后立即予5%乳酸钠林格氏液 500 mL+缩宫素10 U静脉滴注。本组患者5例在进入第2产程后出现胎心变异,减速，汇报医师，予吸氧、补液治疗，持续观察30 min后有2例胎心恢复正常，自然分娩。另外3例出现频发胎心晚期减速，立即予会阴侧切后低位产钳结束分娩，母婴结局良好。

2.2.2.3 第3产程 胎儿娩出后行可控性牵拉脐带，促进胎盘娩出，缩短第3产程，减少产后出血[7]。胎盘娩出后常规检查胎盘、胎膜完整性，无异常阴道出血者无需宫腔探查，避免疤痕破裂。密切观察产后出血情况，积极寻找产后出血原因并正确处理。本组1例产妇产后严重出血（≥1 000 mL），为宫缩乏力所致，术者右手上推产妇阴道前穹窿，左手于腹部握住宫底，双手互相挤压按摩子宫，同时予250μg卡前列素氨丁三醇注射液肌内注射、0.9%氯化钠100 mL+卡贝缩宫素100μg静脉滴注后宫缩好转，出院前复查血常规提示轻度贫血，予口服速力菲0.2 g，2次/d，1周后复查血红蛋白回升至正常，产后42 d产后门诊复查子宫复旧、会阴伤口恢复良好。

2.2.3 心理护理 产妇保持良好的心理状态对促进产程的顺利进行具有重要作用。剖宫产后阴道分娩产妇因担心子宫破裂风险极易产生恐惧、紧张，试产过程中因不能耐受阵痛而想放弃试产。助产人员对产妇及家属进行安抚及心理疏导，向产妇讲解分娩期阵痛产生的原因及作用，指导产妇不要过早用力、合理用力，宫缩时安抚产妇的焦虑情绪，帮助产妇轻柔按摩腹部及腰骶部，让产妇感到关怀与鼓励。在分娩过程中不断给予关心和鼓励，检查操作规范、准确，动作轻柔减少产妇不适感，与孕妇进行有效沟通，让其对自己的情况有所了解，从而主动积极配合治疗护理。做好护患沟通，使产妇保持良好的心理状态，从而确保阴道试产的顺利进行。本组患者15例在试产过程中因宫缩痛强烈无法忍受、惧怕子宫破裂而拒绝继续阴道试产，强烈要求剖宫产结束分娩。高年资助产人员床边全程陪护，积极进行心理疏导，讲解分娩常识及经验，电话联系疤痕子宫经阴道分娩成功者与待产妇沟通，增强阴道分娩信心。指导正确运用拉玛泽呼吸法调整呼吸，协助采取合适体位，安排家属陪伴。其中5例仍感疼痛无法缓解，汇报医师，沟通签署知情同意书后给予硬脊膜外+蛛网膜下腔联合镇痛分娩，效果良好。

2.3 产后护理 因胎儿宫内窘迫由高年资医师行低位产钳助产3例，其中会阴深度裂伤2例，严格按解剖结构缝合伤口，仔细检查有无阴道血肿，术毕留置导尿。术后在产房继续观察2 h，观察有无产后出血。与产后病室严格交接班，康复期间护士协助勤洗会阴伤口，保持清洁干燥。饮食细软食物，近2周忌粗纤维饮食摄入，严密观察大便性状，均恢复良好后出院。新生儿窒息1例，因羊水III度，出生后1min Apgar评分5分，立即给予保暖、气管插管下行胎粪吸引术，出生后5 min Apgar评分8分，给予氧气吸入，持续监测心率、血氧，转新生儿科继续观察治疗，无严重并发症发生，愈后良好。产后2 h是产后出血易发生阶段，严密监测生命体征、子宫收缩、阴道流血等情况，协助母婴行早接触早吸吮。产后每日观察恶露量、颜色、气味、会阴部情况及宫底高度，注意保持会阴部清洁干燥，鼓励早下床活动，预防血栓形成，宣教合理饮食及母乳喂养，为产妇创造温馨安静的环境，使产妇保持心情愉悦，促进产后恢复。本组阴道试产成功129例产妇均安全顺利度过产褥初期，产后42 d随访产妇及新生儿身体状况均良好。

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R473.71

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.07.064

2015-09-25

江苏省科技厅自然科学基金（BK20140101）；南京市医学科技发展项目（YKK13060）

魏素花(1971-)，女，江苏南京人，本科学历，主管护师。

郭 梅(1963-)，女，江苏南京人，本科学历，副主任护师。

方玉桂 谢文鸿]