Snodgrass尿道成形术治疗远端尿道下裂

齐进春，张雅楠，甄　鹤，张泽峰，徐　辉，薛文勇*

(1.河北医科大学第二医院泌尿外科，河北 石家庄 050000；2.河北省沧州市人民医院医专院区肝胆胰外科，河北 沧州 061000)



·论著·

Snodgrass尿道成形术治疗远端尿道下裂

齐进春1，张雅楠1，甄鹤1，张泽峰2，徐辉1，薛文勇1*

(1.河北医科大学第二医院泌尿外科，河北 石家庄 050000；2.河北省沧州市人民医院医专院区肝胆胰外科，河北 沧州 061000)

目的观察Snodgrass尿道成形术治疗远端尿道下裂的疗效及并发症，为远端尿道下裂治疗提供依据。方法选取远端型尿道下裂患者128例，均采取Snodgrass尿道成形术，术后随访6个月以上，总结分析临床效果。 结果128例患者中手术成功101例，成功率78.9%。发生尿道瘘13例(位于冠状沟处9例，位于阴茎体4例)，发生率 10.2%，经6个月后1～2次尿道瘘修补术成功修复。出现尿道狭窄9例，经2～6个月尿道扩张成功治疗8例，随访6个月以上未再次出现尿道狭窄，尿道完全闭锁1例，尿道扩张不能顺利通过，予以尿道劈开，重建尿道板，半年后再次行Snodgrass术成功治愈。出现带管期间的泌尿系感染3例，予以早期拔管，辅以静脉滴注敏感抗生素后治愈。术后出现阴茎头裂开2例，尿道外口位于冠状沟处，无狭窄，经与患儿家长充分沟通后，暂不行手术矫治，视患儿阴茎及尿道生长发育情况决定是否再次手术。所有患儿均随访6个月以上，未再次出现其他不适及并发症。结论Snodgrass尿道成形术治疗远端型尿道下裂，取材容易，操作简便，成功率较高，并发症发生率低，值得临床推广。

尿道下裂；尿道成形术；治疗结果

10.3969/j.issn.1007-3205.2016.08.010

尿道下裂是小儿男性泌尿生殖系统最多发的先天畸形[1-2]。大多患儿诊断较容易，自出生时就表现为尿道口畸形、位置异常，阴茎背侧帽状包皮，伴发或不伴发阴茎下弯，凭此外观特点即可确诊[3-4]。近年来，国内外尿道下裂发病率呈上升趋势，手术矫治是治疗尿道下裂唯一有效的方法，目前国内外治疗尿道下裂的手术术式多达几百种，其中以横向带蒂包皮皮管尿道成形术以及尿道板纵切卷管尿道成形术在国内应用最为普遍[5-6]。笔者也尝试了一些术式的改良，均取得了较好的疗效。尿道板纵切卷管尿道成形术操作简单，易于掌握，术后阴茎外观更接近于正常生理状态，因此近些年来应用广泛[7-9]。本研究选择远端型尿道下裂患者128例(包含一期阴茎伸直术后患者10例)，均采用Snodgrass尿道成形术，现将疗效及并发症总结报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2009年3月—2013年8月河北医科大学第二医院收治的远端型尿道下裂患者128例，年龄14个月～19岁，平均(3.3±1.0)岁。其中冠状沟型87例，阴茎型41例，所有患者尿道板发育良好，伴有轻度阴茎下弯。首次行Snodgrass尿道成形术118例，一期阴茎伸直术后，再次二期Snodgrass尿道成形术10例。

1.2手术方法Snodgrass尿道成形术：阴茎头缝引线，分离包皮龟头粘连，清除包皮垢，将患者尿道口近端膜状尿道纵向剪开至尿道的海绵体处，尿道内插入相应型号的硅胶尿管，起到支架和引流尿液的作用。根据尿道缺损长度，在尿道板的两侧取平行的切口，尿道板宽度为0.5～0.8 cm，两切口在尿道口处汇合。阴茎头部尿道板分离至龟头舟状窝前端，向深部划开切口直至海绵体白膜，阴茎头两侧呈翼状。经平行切口的两侧距离冠状沟约0.5 cm处环切包皮内板直至Buck筋膜处，将患者阴茎皮肤及皮下组织脱套至阴茎根部，彻底松解，剪除阴茎腹侧纤维索带和瘢痕组织，充分伸直阴茎。若是仍有阴茎下弯，则在阴茎背侧避开背侧神经血管束后，在背侧白膜缝合1～2针进一步矫治下弯，必要时通过人工勃起实验证实阴茎伸直情况。尿道板的正中纵向切开，深达海绵体白膜处，充分减张。随后，将尿道板两侧的切缘包绕到尿管上，6-0可吸收线连续缝合成形新的尿道。注意缝线不需要超过龟头舟状窝前端，防止新成形尿道外口出现狭窄。游离皮下组织覆盖新成形尿道，防止尿道瘘发生。皮下及皮肤分层褥式缝合成形阴茎头。自正中纵行切开背侧包皮至适合长度，转移至腹侧，“Z”字减张缝合，少数阴茎皮肤缝合张力大的患者可以行背侧皮肤纵向切开减张，弹力绷带加压包扎。术后5～6 d拆除敷料，辅以红光或冷光照射4～5 d，共住院10天左右出院。导尿管留置4周左右拔除，如果出现新鲜尿道瘘则予以更换尿管，局部外敷生长因子凝胶治疗1个月，小的瘘口可以自愈，大的瘘口可以变小，为二期修补降低难度。

2　结　　果

128例患者，1次手术成功101例，成功率达到78.9%，患者阴茎外观正常，无下弯畸形，尿道口位于患者阴茎头的正位，成纵行裂隙状，排尿通畅，无尿道憩室和尿道狭窄等并发症。出现并发症27例(21.1%)。其中发生尿道瘘13例(位于冠状沟处9例，位于阴茎体4例)，发生率10.2%，经6个月后1～2次尿道瘘修补术成功修复；出现尿道狭窄9例，经2～6个月尿道扩张成功治疗8例，随访6个月以上未再次出现尿道狭窄，尿道完全闭锁1例，尿道扩张不能顺利通过，予以尿道劈开，重建尿道板，半年后再次行Snodgrass术成功治愈；出现带管期间的泌尿系感染3例，予以早期拔管，辅以静脉滴注敏感抗生素后治愈；术后出现阴茎头裂开2例，尿道外口位于冠状沟处，无狭窄，经与患儿家长充分沟通后，暂不行手术矫治，视患儿阴茎及尿道生长发育情况决定是否再次手术。所有患儿均随访6个月以上，未再次出现其他不适及并发症。

3　讨　　论

尿道下裂是小儿男性最常见的泌尿生殖系统畸形，发病率约为1/300～1/250[1-4]。尿道下裂患儿除了生理上的缺陷以外，如果治疗不及时，往往会出现严重的心理障碍。手术是治疗尿道下裂唯一有效的方法，手术必须达到以下3个目标[9]：①必须有正常的外观，尿道外口位于阴茎头部正位；②能够通畅排尿；③患者长大后可以过正常性生活。由于成形手术的复杂性以及患者的个体差异，尿道下裂修复的一期手术成功率不高，国内外报道成功率在60%～90%[1-6]。尿道下裂手术的主要并发症包括尿道瘘、尿道狭窄、尿道憩室、阴茎水肿、皮瓣坏死、切口感染、反复尿道炎等，尿道瘘和尿道狭窄是尿道下裂术后最常见的并发症。对于单纯尿道瘘，通过简单的尿道瘘修补术即可成功矫治，若尿道瘘多发和(或)合并尿道狭窄、多次手术后瘢痕、局部皮肤等修补材料缺乏或者伴发顽固性阴茎下弯的患者，治疗难度则较大。

对于远端型尿道下裂，MAGPI、Mathieu和On-lay是最常用的3种保留尿道板的修复方法[1-6,10]。Snodgrass通过对以上3种方法不断的研究及改进，提出了尿道板纵切卷管尿道成形术，经过近年来的不断改进，取得满意效果[11-12]。该手术操作方法简便易于掌握，手术更接近于尿道的解剖结构并且尿道外口成垂直状，治疗近端尿道下裂效果理想，迅速在全世界范围内普及应用，并且以Snodgrass名字命名该术式。后来有学者尝试将Snodgrass术式的应用扩展到大部分的近端型尿道下裂和尿道下裂治疗失败的患者，取得了满意的疗效，Snodgrass术式有非常好的阴茎外观和较低的术后并发症，近几年国内外学者均有大宗病例报道，疗效满意，手术成功率可达到80%左右，该术式甚至成为国内外很多医院或尿道下裂治疗中心的首选治疗方式[4,7-8]。

Sondgrass尿道成形术有以下一些优势[4,7-8]：①术后患者尿道口呈裂隙状，与正常的尿道口的位置及形态相似，符合男性生理解剖特点；②该术式不需吻合尿道，从而减少吻合口狭窄和吻合口瘘等并发症的发生概率；③该术式取材十分方便，材料利用率高；④本术式操作方便，成功率高，便于推广与掌握，尤其对于那些多次手术失败的患者，可以分期手术，一期阴茎伸直，局部通过口腔黏膜移植物重建尿道板，二期通过Sondgrass重建尿道，可以说把一个复杂的手术分解为2个相对简单的手术[13-14]。当然，本术式也存在一定的不足，主要是对于阴茎弯曲比较严重的患者，即使充分切除阴茎体腹侧与冠状沟的纤维带及瘢痕组织，仍不能够有效矫治下弯，这就需要通过缝合折叠阴茎背侧白膜来矫治下弯，患者容易出现勃起不适，勃起疼痛等，还可能导致弯曲纠正不佳。因此，对于那些伴有严重下弯的尿道下裂患者或是那些重型尿道下裂患者，此术式并不适用。熊林等[15]将Snodgrass手术应用于2次手术以上、阴茎皮肤少的的尿道下裂患者，并且应用肉膜瓣覆盖成形尿道，成功率达到80.2%，并发症主要是尿道瘘和尿道狭窄。还有学者报道将Snodgrass尿道成形术应用于冠状沟及阴茎体中间型尿道下裂，483例患者中成功率达到94.8%，并发症的发生率为5.2%，并发症主要涉及到尿道瘘、尿道口狭窄、伤口感染及裂开、阴茎扭转、尿道憩室等，结论是Snodgrass尿道成形术简单，易掌握，并发症低，可在临床推广[16]。田飞雨等[8]应用Snodgrass尿道成形术来处理尿道下裂的并发症，包括尿道狭窄，尿道瘘等，并且将去上皮皮瓣覆盖新成形尿道，结果显示去上皮皮瓣覆盖新成形尿道并发症的发生率明显低于未覆盖组，可以考虑用该手术处理尿道下裂术后并发症。对于那些经过多次手术后、局部皮肤组织缺乏的患者，可以考虑通过口腔黏膜、膀胱黏膜、舌黏膜等移植物替代卷管Snodgrass尿道成形术来矫治。徐月敏等[13]回顾性分析68例男性尿道下裂修复失败患者的临床资料，所有患者有平均1.9次手术病史，采用舌黏膜尿道背侧完全替代一期尿道成形术或者舌黏膜尿道背侧嵌入式替代(改良Snodgrass技术)一期尿道成形术来矫治患者，54例患者一期手术成功，排尿通畅,14例患者出现尿道皮肤瘘、尿道狭窄等并发症，结论是舌黏膜尿道背侧替代一期尿道成形术对于那些多次手术失败术后、局部组织条件差的男性尿道下裂患者可行、有效。笔者也应用带蒂皮瓣、膀胱黏膜、颊黏膜、生物补片等组织材料治疗尿道修复手术失败的尿道下裂患者，通过一期或者二期Snodgrass尿道成形术来矫治患者，最后通过尿道扩张等方式，成功治疗全部患者，所以可以通过移植物结合Snodgrass技术来处理那些多次手术失败、局部组织条件缺乏的患者[14]。

本研究128例远端型尿道下裂患者一期手术成功率达到78.9%，与国内外报道相近，患者阴茎外观满意，排尿通畅。其中有27例出现并发症，主要是尿道瘘(13例)、尿道狭窄(9例)、泌尿系感染(3例)、阴茎头裂开(2例)。笔者发现除了尿道瘘、尿道狭窄常规并发症以外，该术式还有可能并发阴茎头裂开，分析原因可能与尿管型号过大、尿道卷管过紧、张力过大有关，另外也可能与阴茎头成形缝合过紧有关。

总之，Snodgrass尿道成形术用于治疗远端型尿道下裂，疗效显著，手术成功率高，并发症发生率低，且该手术方法容易掌握、取材方便、操作简便，最终的整形效果较为满意，值得在临床上推广应用。

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(本文编辑：刘斯静)

Sondgrass urethroplasty treatment of children with distal shaft hypospadias

QI Jin-chun1, ZHANG Ya-nan1, ZHEN He1, ZHANG Ze-feng2， XU Hui1, XUE Wen-yong1*

(1.Department of Urology, the Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang 050000, China；2.Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, Medical College Hospital of Cangzhou People's Hospita, Hebei Province， Cangzhou 061000, China)

ObjectiveTo analyse and discuss the effects and complications of distal shaft hypospadias patients to treatment by Sondgrass urethroplasty, and to provide the basis for distal shaft hypospadias treatment. MethodsOne hundred and twenty-eight cases of distal shaft hypospadias patients were selected, all taked Sondgrass urethroplasty. After 6 months of follow-up, the clinical results were analyzed. ResultsOne hunred and twenty-eight of the 101 patients had successful operation and the success rate was 78.9%. There are 13 patients with urethral fistula(9 cases located in coronary sulcus, 4 cases located in the shaft of penis), the incidence rate is 10.2%. All patients with urethral fistula were repaired successfully by 1-2 secondary urethral fistula repair after 6 months. Urethral stricture occurred in 9 patients. After 2-6 months urethral expansion, 8 cases were successfully recovered. Urethral stricture did not appear again after 6 months follow-up. There is 1 case with urethral atresia completely. Urethral expansion cannot pass. By splitting the urethra and reconstructing the urethral plate, this case was successfully cured after half a year with Snodgrass. There are 3 cases with urinary tract infection during intratracheal tube. By giving early extubation and supplemented by static sensitive antibiotics, the patients were cured. Besides, there were 2 cases appear glans dehiscence. Urethral mouth is located in coronary ditch place without stenosis. After full communication with the parents of children, not temporary surgical correction was used. Whether using the surgery again was decided by the children's penis and urethral growth situation. All of them were followed up for 6 months or above, and no other discomfort and complications appeared. ConclusionSnodgrass urethroplasty to treat distal shaft hypospadias is easy to draw materials, simple to operate, with high success rate and low incidence of complications. It is worthy of clinical promotion.

hypospadias； urethroplasty; treatment outcome

2015-12-10；

2016-05-08

齐进春(1979-)，男，河北玉田人，河北医科大学

。E-mail：qjcbaby333@163.com

R695

A

1007-3205(2016)08-0908-04

第二医院副主任医师，医学硕士，从事泌尿外科疾病诊治研究。