改良式泪道插管系统治疗儿童难治性泪道阻塞临床分析

韩立坡，张　瑜，王凤仙，陈会宁，王素梅(河北省保定市儿童医院眼科,河北 保定071051)



改良式泪道插管系统治疗儿童难治性泪道阻塞临床分析

韩立坡，张瑜，王凤仙，陈会宁，王素梅(河北省保定市儿童医院眼科,河北 保定071051)

[摘要]目的观察线锯式泪道扩张联合泪道插管手术治疗儿童难治性泪道阻塞的效果，并分析儿童难治性泪道阻塞治愈率的相关影响因素。方法收集保定市儿童医院眼科进行线锯式泪道扩张联合泪道插管手术治疗难治性泪道阻塞患儿306例(426只眼)，中位数年龄1.5岁，随访3~18个月。分析患儿年龄、术前治疗手段对患儿治愈率的影响。采用Pearson相关分析进行统计学处理。结果306例(426只眼)中386只眼达到治愈标准，总治愈率为90.6%(386/426)。年龄因素：在6~12个月、>12~24个月、>24~36个月、>36个月年龄组中，治愈率依次为96.6%(112/116)、91.3%(168/184)、86.0%(74/86)、80.0%(32/40) (r=-0.960，P=0.002)。术前治疗手段因素：曾患先天性泪道阻塞行泪道探通术后失败患儿、曾患先天性泪道阻塞行单纯泪道插管术后失败患儿的2个分组中，治愈率分别为93.6%(322/344)、78.0%(64/82)(P=0.004)。结论线锯式泪道扩张联合泪道插管手术对儿童难治性泪道阻塞治疗效果明显，具有较高的安全性，治愈率随年龄增长呈下降趋势；泪道探通失败患儿，行线锯式泪道扩张联合泪道插管治疗较单纯泪道插管治疗术后效果明显提高。

[关键词]鼻泪管；泪器阻塞；儿童

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.02.012

先天性泪道阻塞是一种常见的婴幼儿眼病，常表现为溢泪症状，部分患儿并发新生儿泪囊炎，挤压泪囊区可见脓性分泌物自泪点溢出。阻塞部位多发生在鼻泪管下端，为上皮细胞残渣阻塞或先天性膜组织封闭；部分病例阻塞部分较复杂，存在于泪道系统的多个部位。2012年12月—2014年12月就诊于我院的先天性泪道阻塞患儿9 880例(10 820眼)，经泪囊区按摩、局部点抗生素眼药水、泪道冲洗、泪道探通、泪道插管治愈9 574例(10 394眼)，治愈率96.06%；306例(426眼)经泪道探通或泪道插管治疗无效。我院采用线锯式泪道扩张联合泪道插管对难治性泪道阻塞进行治疗，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择我院经泪道探通及单纯泪道插管治疗失败的先天性泪道阻塞患儿306例(426只眼)，男性164例(218只眼)，女性142例(208只眼)，年龄6～72个月，中位数年龄1.5岁。纳入标准：具有泪道阻塞症状和(或)体征者，即溢泪、结膜囊伴或不伴分泌物；泪道冲洗，冲洗液全部自泪点反流，伴或不伴脓性分泌物；均为先天性泪道阻塞行泪道探通无效或行单纯泪道插管无效的患儿；泪道造影无骨性泪道狭窄。根据年龄将患儿分为4组：6~12个月，>12~24个月，>24~36个月，>36个月；根据术前曾采用过的治疗手段将患儿分为2组：经泪道探通术后无效组(344例)和经泪道插管术后无效组(82例)。

1.2改良式Ritleng泪道插管系统①特制漏斗状中空的泪道探通针：中空的泪道探通针便于将软引导丝由细段退出。②光滑的聚丙烯软引导丝引导系统(由4部分组成)：第一部分，粗段(直径0.40 mm，长25 cm)，用于插入中空的泪道探通针内，从鼻腔引出；第二部分，细段(直径0.20 mm，长15 cm)，用于将软引导丝退出中空的泪道探针；第三部分，增粗段(直径0.80 mm，长5 cm)，用于扩张泪道；第四部分，细段(直接0.20 mm，长15 cm)，用于光滑连接直径为0.64 mm空心泪道硅胶管，硅胶管的另一端同样连接聚丙烯软引导丝，与上述相同。③Ritleng特制泪道钩：用于从下鼻道钩出聚丙烯软引导丝。

1.3方法①麻醉方法：术前20 min给予浸有盐酸丙美卡因及麻黄素的棉片鼻腔填塞行下鼻道局部麻醉，并给予水合氯醛口服镇静；术前3 min用装有盐酸丙美卡因的一次性泪道冲洗针行泪道冲洗，进行泪道系统局部麻醉。②固定患儿：用消毒布巾包裹患儿四肢及躯干，助手用双手固定患儿头部，消毒纱布置于患眼颞侧。③常规消毒：75%酒精消毒患眼侧皮肤，范围达鼻翼下方。④扩张上下泪点：盖无菌洞巾，泪点扩张器扩张上、下泪点。⑤采用改良式Ritleng泪道插管系统进行泪道扩张并插管：从上泪点将特制漏斗状中空的探针插入泪小管，当探针进入鼻泪管到达下鼻道后，将l根直径0.40 mm光滑的聚丙烯软引导系统前端(粗段)插入中空的泪道探通针内，此段全部进入探针内后，用Ritleng特制泪道钩经过下鼻道将软引导系统的聚丙烯导丝从鼻腔钩出(多数情况下导丝可自行从鼻腔弹出)，将空心探针从泪道轻轻拔出，并将聚丙烯软引导系统细段(直径0.20 mm)经过特制的泪道探针凹槽轨道中退出，采用同样方法经下泪点将与硅胶管另一端相连的软引导系统从鼻腔引出，之后顺鼻腔将经过上下泪点、泪小管、泪总管、泪囊、鼻泪管的软引导导丝牵出，直至增粗段进入鼻泪管内，随后手持与增粗段相连的细段来回牵拉数次，使聚丙烯软引导系统的增粗段扩张泪道，最后将聚丙烯软导丝顺鼻腔牵出，因聚丙烯引导系统与硅胶管连接光滑，故硅胶管可轻松滑入泪道，之后从鼻腔引出。⑥硅胶管固定：在鼻腔外方(平齐鼻翼根部)用5-0黑丝线结扎“U”形硅胶管的2个下端，剪除多余硅胶管，用5-0聚丙烯线将结扎后的硅胶管缝合固定在鼻翼外侧根部，鼻根线环直径约1 cm。手术结束，患儿鼻腔点麻黄素1滴，患眼点妥布霉素地塞米松滴眼液1滴，不用包扎术眼。使用生理性海水鼻腔喷雾器喷鼻，3次/d，保持鼻腔清洁通畅；鼻翼根部涂抹红霉素眼膏，2次/d，预防感染。⑦拔管：根据患儿具体情况，1～6个月拔管。拔管时从鼻翼外侧剪断固定缝线，将硅胶管上部从泪小管牵出少许，并从中间剪断硅胶管，自鼻腔即可顺利取出硅胶管。复诊时间：术后第1天、1周、2周、1个月、3个月、6个月，术后1周开始根据患儿情况行泪道冲洗等检查，直至拔除硅胶管。

1.4术后拔除硅胶管的指征术后流泪症状消失，且1个月内无复发，无分泌物，泪道冲洗通畅。

1.5随访时间本研究随访时间为3～18个月(自拔管后开始观察)，平均10个月。

1.6疗效判断①治愈：拔管后，行泪道冲洗，冲洗液顺利流入鼻道或口腔，无阻力，无反流，结膜囊无分泌物、无溢泪等症状。②好转：拔管后，泪道冲洗通畅，但患儿仍偶有溢泪症状；或泪道冲洗通而不畅，冲洗液部分反流，冲洗阻力大，患儿偶有溢泪症状。③无效：拔管后，泪道冲洗不通畅，冲洗液全部反流，仍存在溢泪等症状。

1.7统计学方法应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。相关性采用Pearson相关分析，并进行假设检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

306例(426只眼)患儿中386只眼达到治愈标准，总治愈率为90.6%(386/426)；40只眼术后好转。总有效率100.0%。

2.1年龄因素在6~12个月、>12~24个月、>24~36个月、>36个月年龄组中，治愈率依次为96.6%(112/116)、91.3%(168/184)、86.0%(74/86)、80.0%(32/40)。治愈率与患儿年龄呈高度负相关(r=-0.960，P=0.002)。说明治愈率随年龄增长呈下降趋势。

2.2术前治疗手段因素行泪道探通术后失败患儿、行单纯泪道插管术后失败患儿的2个分组中，治愈率分别为93.6%(322/344)、78.0%(64/82)，其差异有统计学意义(χ2=18.833，P=0.004)。说明先天性泪道阻塞行泪道探通术后失败即行线锯式泪道扩张联合泪道插管术治疗较行单纯泪道插管术治疗难治性泪道阻塞效果好。

3讨论

先天性泪道阻塞为儿童常见眼病，多数患儿合并新生儿泪囊炎，少数患儿因长期溢泪并伴有脓性分泌物，致使外眦部眼睑皮肤湿疹，严重时出现皮肤溃烂。传统治疗方法包括泪囊区按摩、患眼局部点抗生素眼药水、泪道冲洗、泪道探通、泪道插管等，大多数单纯膜性泪道阻塞经上述治疗均可达到理想效果[1-2]，但对部分复杂泪道阻塞患儿，上述治疗方法无效或治疗后复发。我院首先采用改良式Ritleng泪道插管系统对此类难治性泪道阻塞进行线锯式泪道扩张联合泪道插管手术治疗，在Ritleng泪道插管系统基础上，对导丝部分进行改良，旨在充分扩张泪道，预防泪道再次粘连、堵塞或狭窄形成，取得了满意效果。本研究结果显示，难治性泪道阻塞随年龄增长治愈率呈下降趋势(P=0.002)；单纯泪道插管术后复发患儿行线锯式泪道扩张联合泪道插管手术，治愈率明显提高(P=0.004)。因此，对传统治疗无效的泪道阻塞患儿，应尽早行线锯式泪道扩张联合泪道插管手术治疗。反复泪道探通可能引起泪点撕裂、黏膜下通道形成、假道形成、泪道瘢痕化或泪道组织增生[3]，降低泪道收缩及泵吸功能，造成功能性溢泪，即使术后泪道冲洗通畅，患儿仍有间断溢泪现象，故应尽量减少儿童泪道操作，减少医源性损伤。在第一次泪道探通时，如果探通过程中感到有砂样感、握持感或连续突破，说明此类患儿泪道阻塞较为复杂，应做好手术记录，一旦探通失败或复发，采用线锯式泪道扩张联合泪道插管手术治疗，可达到满意治疗效果，也可避免或减少反复手术操作引起的术中、术后泪道系统损伤以及其他并发症发生。Leuder[4]也曾将探通过程中有连续突破、探针较难进入的阻塞及泪道中2处以上的阻塞定义为复杂性阻塞，对此类阻塞，泪道探通失败率较高[3]。若泪道探通失败，应尽早行泪道扩张联合泪道插管手术治疗，以免泪道长时间阻塞以及炎性刺激，引起泪道瘢痕化，影响泪道收缩功能。本研究286例难治性泪道阻塞患儿，术后40只眼好转，好转患儿泪道冲洗均通畅，但仍偶有溢泪症状。考虑可能与患儿泪道长期处于阻塞状态有关，使泪道泵吸功能减弱，从而造成功能性溢泪，因儿童处于发育阶段，故随时间延长，溢泪症状可能好转或恢复，对此类患儿应进一步随诊观察。

泪道插管手术治疗先天性泪道阻塞在国外较成熟[5-7]，但治疗年龄一般在18个月左右，并且在全麻下实施手术。国内报道采用Ritleng泪道插管系统治疗先天性泪道阻塞取得了良好效果，但对复杂性泪道阻塞仍有复发病例[3，8-10]。本研究将Ritleng泪道插管系统进行了改良，大大提高了难治性泪道阻塞治愈率。改良式Ritleng泪道插管系统是将直径不等的一根聚丙烯软引导系统(根据直径不同分为4段，全长60 cm)与一直径0.64 mm中空的硅胶管连接起来，并与中间有直径0.30 mm轨道的特制不锈钢空心漏斗式探针共同组成独特的泪道引导、泪道扩张和泪道插管系统。独特的线锯式泪道扩张操作简单，柔软光滑的软引导丝也能避免对泪道造成损伤。在泪道软引导丝的光滑连接下，柔软的泪道硅胶管也可顺利地插入泪道。这套特殊设计的改良式泪道扩张插管装置使泪道探通、泪道扩张和泪道硅胶管植入同步完成，避免了多次探通对泪道造成的损伤。由于改良式Ritleng泪道插管系统具有独特的泪道软引导系统、泪道扩张功能、连为一体的硅胶管设计体系以及带有能退出软引导系统的特殊漏斗状泪道中空探针，所以适用于低龄的难治性泪道阻塞患儿[11-13]。值得注意的是，手术中硅胶管结扎时切勿用力牵拉硅胶管，以免造成泪小点撕裂或将硅胶管拉断；鼻根部结扎线环固定硅胶管时，线环不宜太大，也不宜太小，线环太大，易随患儿鼻腔分泌物一起从鼻腔脱出，在不注意情况下家长或患儿容易牵拉线环，导致线环被拉断或鼻翼根部撕裂，造成拔管困难；线环过小，易引起硅胶管牵拉过紧，造成泪小点撕裂，降低泪道泵吸作用，影响术后效果。

总之，采用改良式Ritleng泪道插管系统治疗儿童难治性泪道阻塞有以下优点：手术操作简便易行；手术时间短；门诊局部麻醉即可进行；患儿无痛苦；术中对婴幼儿泪道、下鼻道无损伤。此外，该手术适合年龄较小的患儿，早期手术可避免部分患儿由于慢性泪囊炎反复发作和炎性反应长期刺激，造成泪小管粘连、纤维化，最终导致泪道永久性狭窄和闭锁。本研究结果显示线锯式泪道扩张联合泪道插管手术治疗难治性泪道阻塞总有效率100.0%，总治愈率达90.6%。改良式Ritleng泪道插管系统行线锯式泪道扩张联合泪道插管手术适合于泪道探通失败或单纯泪道插管失败的泪道阻塞患儿。对首次泪道探通失败的患儿，尚若探通过程中即发现为复杂性泪道阻塞，则应尽早行线锯式泪道扩张联合泪道插管手术治疗，早期手术既有利于泪道正常功能恢复，又减少并发症的发生，治疗效果理想。但有关研究显示，对骨性泪道狭窄及无骨性泪道的患儿，改良式Ritleng泪道插管系统不能解决根本问题[9,14]。本研究所有患儿均曾行泪道探通或单纯泪道插管治疗，且经泪道造影检查，无骨性泪道异常者。对骨性泪道狭窄或无骨性泪道患儿，建议8岁左右行鼻内窥镜下鼻腔泪囊造口术，已取得初步成效，但病例数尚少，仍有待进一步研究。

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(本文编辑：刘斯静)

·论著·

儿童医院主治医师，医学硕士，从事儿童眼疾病诊治研究。

Clinical analysis of the modified lacrimal duct intubation system in treatment of children with refractory lacrimal duct obstruction

HAN Li-po,ZHANG Yu,WANG Feng-xian,CHEN Hui-ning,WANG Su-mei

(Department of Ophthalmology,Chilren's Hospital of Baoding City,Hebei Province,Baoding 071051,China)

[Abstract]ObjectiveTo study the effect of wire type lacrimal duct dilatation combined with lacrimal duct intubationoperation in treatment of children with refractory lacrimal duct obstruction,and to analysize related factors affecting the cure rate in children's refractory lacrimal duct obstruction.MethodsIn treatment of refractory lacrimal duct obstruction,306 cases (426 eyes),the averaged age of 1 years old,followed-up for 3-18 months were collected.Those patients were treated by saw type lacrimal duct expansion combined with lacrimal duct intubation surgery in the department of ophthalmology of Baoding children's hospital.Analysis the influence of patient age and preoperative treatment on cure rate.Pearson correlation coefficient was used for statistical analysis.ResultsIn total of 306 cases(426 eyes), 386 eyes were fitted with criterion of cure.The total cure rate was 90.6%(386/426). The age factor:the cure rate in 6~12 months groups,12 months to 24 months groups,24 months to 36 months groups,and more than 36 months groups,the cure rate was 96.6%(112/116), 91.3%(168/184),86.0%(74/86), 80.0%(32/40)(r=-0.960,P=0.002). Preoperative treatment factors:the cure rate in probing of lacrimal passage after failure of children,children with pure lacrimal duct intubation failed after 2 groups were:93.6%(322/344), 78.0%(64/82)(P=0.004). ConclusionTreatment effect in wire type lacrimal duct dilatation combined with lacrimal duct intubation operation for children with refractory lacrimal duct obstruction was obvious,and with high security. The cure rate was decreased with the increase of age.Saw type lacrimal duct dilatation combined with lacrimal duct intubation treatment significantly improved treatment effects compare to simple lacrimal intubation for postoperative effect of in children with the probing of lacrimal passage failure.

[Key words]nasolacrimal duct；lacrimal duct obstruction；children

[中图分类号]R777.22

[文献标志码]A

[文章编号]1007-3205(2016)01-0171-04

[作者简介]韩立坡(1980-)，男，河北石家庄人，河北省保定市

[收稿日期]2015-03-23；[修回日期]2015-04-23