正念训练概述及其在癌症患者中的应用进展

杨笑梅，曾 凡，刘小红 综述；陈阳阳 审校

（华中科技大学同济医学院附属同济医院 肿瘤科，湖北 武汉 430030）

正念训练概述及其在癌症患者中的应用进展

杨笑梅，曾 凡，刘小红 综述；陈阳阳 审校

（华中科技大学同济医学院附属同济医院 肿瘤科，湖北 武汉 430030）

介绍了正念训练的概念基础和技术方法，概述了正念训练在不同部位、不同年龄段、不同临床分期和经历不同治疗方式的癌症患者护理中的应用及其应用效果评价。正念训练获得性强、实施简单、花费低，能有效缓解癌症患者的心理痛苦，具有很好的应用和推广价值。但目前存在应用禁忌证不明确、长期有效性难以保证等问题，还需进一步研究和完善。

正念训练；癌症患者；心理痛苦

心理痛苦在癌症患者中非常常见，至少1/3的癌症患者正经历多因素导致的持续的不愉快的情绪体验[1]，如脆弱、悲伤、害怕、愤怒等正常范围内情绪反应，亦或是更严重如抑郁、焦虑、恐慌症、社会隔离等精神危机，影响患者的生存质量和治疗的依从性，甚至可能导致自杀的发生[2-3]。正念训练做为传统医学治疗的补充疗法（complementary therapy）慢慢深入大众的视线，在癌症患者的护理中得到越来越广泛的应用[4]，对缓解癌症患者的心理痛苦，使患者在疾病、家人、社会中取得平衡与平静提供了极大的帮助[5]。笔者就正念训练的概念和技术方法、在不同特征癌症患者护理中的应用现状和效果评价进行综述，以期为癌症患者心理痛苦的干预提供指导。

1 正念训练概述

1.1 基本概念 正念英文译为Mindfulness，来源于禅宗，指通过有目的地将注意力集中在当下，不加评判地知觉脑中所呈现内容。正念水平则表示对当下事物的注意觉知水平和能力[6-7]。美国学者Perez-De-Albeniz等[8]主张患者应以一种开放、接受的态度来面对当前的情绪和疾病，并根据“正念”的有意向性、经验性和非评价性3个特点发展了正念减压疗法（Mindfulness-Based Stress Reduction，MBSR）， 正念认知疗法 （Mindfulness-Based Cognitive Therapy，MBCT）和辩证行为疗法（Dialectical Behavior Therapy，DBT）等心理技术方法。正念训练的核心要点是通过建立意图，关注瞬间经历，形成开放和接受的态度，提高癌症患者的正念水平[9-10]，帮助其保持对当下情境的关注，将其从混乱的思维、负性情绪或痛苦中解脱出来[11-12]。

1.2 技术方法 辩证行为疗法和正念认知疗法由正念减压疗法发展而来，虽然辩证行为疗法[13]和正念认知疗法对减轻癌症患者心理痛苦相关症状都有一定的效果，但是国内外普遍应用的还是Jon Kabat-Zinn研发的正念减压疗法。主要实施方法为：具有相关资质的训练指导者[14-15]，应用标准的指导语引导患者进行躯体扫描、正念瑜伽、静坐冥想、正念行走等正式训练[16]，或进行进食葡萄干、观呼吸、听声音等非正式训练[17]，在为期6～8周的院内小组培训和院外自主练习[14，18-20]，经过反复地介绍、指导、讨论、复习、授课、练习[20]之后，达到患者可独立在家进行正念训练的效果。正念训练的获得性强，可通过书本、光盘、网络等媒介进行指导练习[21-23]，对个体的年龄和教育程度要求不高，可在众多环境下使用，实施简单，也不产生额外费用[24]，为癌症患者提供了极大的便利。

2 正念训练的应用现状

2.1 在不同部位癌症患者中的应用

2.1.1 乳腺癌患者 正念训练的主要干预对象为乳腺癌患者，可能是由于乳腺肿瘤对患者的身体意象的改变使患者更为敏感，心理承受能力更弱[25]，因此成为重点关注对象。张佳媛等[20]发现，经过6周的正念减压疗法，乳腺癌患者的知觉压力的水平有所下降，Hoffman等[26]对乳腺癌患者实施正念减压疗法干预后，患者的情绪、生活质量和舒适感得到持续改善。同时美国中西医结合学会也对冥想等正念训练能控制乳腺癌患者日常焦虑和情绪障碍，提高其生活质量给出A级证据评价[27]。

2.1.2 肺癌患者 肺癌是全球最普遍的癌症，在中国的发病率也是最高，因此肺癌患者的心理痛苦状况也受到研究学者的关注。美国胸内科医师学会对正念减压疗法和冥想等正念训练能改善肺癌患者压力、焦虑、抑郁等心理痛苦症状，增强患者自尊、提高睡眠质量、缓解急慢性疼痛给出2B级证据评价[28]。Schellekens等[29]的研究显示，接受正念减压疗法的19例肺癌患者心理痛苦改善程度优于常规护理组。Lehto等[30]也对20例正在接受放化疗的III/IV期非小细胞肺癌患者实施正念干预，但是根据Anderson症状问卷调查结果显示，患者癌症相关症状的改善并不明显，仅在生理功能和社会功能2个维度上与干预前有统计学差异，可能还需加大样本量。

2.1.3 其他癌症患者 Chambers等[31]对19例患有晚期前列腺癌并且经历严重心理痛苦的男性患者实施正念认知疗法以及同伴支持干预之后，患者的焦虑、回避疾病和对癌症的恐慌情绪有所减轻。Pollard等[32]发现，头颈部肿瘤患者每天正念冥想的时间越长，其正念水平越高，继而心理痛苦越小，社会和情感相关的生活质量越高。

2.2 在不同年龄段癌症患者中的应用

2.2.1 青少年癌症患者 目前癌症的发病年龄段趋向年轻化，此类患者会面临癌症带来的心理痛苦和成长困境，Jones等[33]通过综述正念训练给癌症患者和伴有焦虑症或慢性疼痛的青少年患者带来的治疗效果，初步罗列了青少年癌症患者面临的心理问题及其对策，为对青少年癌症患者实施正念训练提供证据基础。Malboeuf-Hurtubise等[34]则希望通过对大规模青少年癌症患者实施正念干预，使其睡眠、情绪、生活质量等问题得到改善，但是由于训练课程与患儿学业冲突、干预地点太远等原因，患儿参与度不高，接受干预的研究对象只有7例，且干预后结果与对照组没有统计学差异，这说明对青少年癌症患者实施正念训练还有许多现实问题需要克服。

2.2.2 老年癌症患者 目前，对老年癌症患者的正念训练干预研究较少，这可能与癌症患者存活率不高有关。王立英[15]等对49例老年癌症患者实施院内正念干预指导，并在其出院后发放DVD帮助患者在家进行自我训练。经过简易疲乏量表的测量发现，8周后患者的疲乏程度相较于干预前有明显减轻（P＜0.01），说明正念训练在老年癌症患者中也有一定的适用性。

2.3 在不同临床分期癌症患者中的应用

2.3.1 早期癌症患者 新确诊的癌症患者往往会经历心理上的重大冲击，越早干预，患者就能以更好的方式去面对疾病，这可能有助于改善患者的预后。Anderson等[13]对新确诊的乳腺癌患者应用辩证行为疗法，来验证正念训练对癌症患者的实用性和有效性，缓解患者的心理痛苦。Henderson等[35]对172例新确诊的早期乳腺癌同步放疗患者进行为期8周正念减压疗法干预，在干预后4个月内效果最显著，且相对于常规照护组或营养健康干预组，正念减压疗法干预组患者的癌症相关生活质量和心理应对、癌症适应能力、情绪控制、疾病应对、焦虑、抑郁有显著性的改善或提升。但是随着时间的推移，正念减压疗法的效应逐渐消退，2年后仅在积极应对、意义构建和焦虑的认知上与对照组有差异，对健康功能和生活质量的改善效果消失，这可能与患者身体状况恶化、经济能力不足有关。

2.3.2 晚期癌症患者 Lengacher等[36]帮助26名晚期癌症患者实施期6周的正念减压疗法训练，结果显示在学习完成后3周内，患者的压力和焦虑症状得到改善，皮质醇激素也有所降低，但是其长期效应不显著。这可能与癌症患者在生命末期身体功能急剧下降，承受着难以缓解的疼痛有关。同时van den Hurk等[37]对19例进行了正念训练的晚期肺癌患者进行访谈，结果显示，他们对正念训练给其带来的效果褒贬不一，部分研究对象觉得正念训练使自己的心灵更加平静，更加易于接受现况，而部分研究对象觉得正念训练对自己完全没有作用，反而时刻提醒自己是患者，让他们无法接受。

2.4 在经历手术、放化疗癌症患者中的应用 经历放化疗、手术治疗和内分泌治疗会使癌症患者承受其带来的毒副反应，体验癌症对自身身体意象的改变，给患者带来沉重的心理负担。李琳等[38]对35例妇科肿瘤患者进行术前正念训练，缓解了其焦虑水平，稳定了其血压和心率，减轻了手术带来的应激反应。赵雅玲等[10]对首次接受全身辅助内分泌药物治疗的乳腺癌患者的正念水平进行对比分析，发现高正念水平患者的治疗依从性高于低正念水平患者，这也提示在治疗照护过程中，应该注重提升癌症患者的正念水平，这将有助于提高患者治疗依从性，进而改善患者的健康结局。Hoffman等[26]发现，相较于标准化护理，正念减压疗法能显著改善经历过手术治疗或放化疗的乳腺癌患者的情感障碍，包括焦虑、抑郁、愤怒、疲劳、困惑等，带来生理、社会、情绪功能的舒适，减轻癌症患者的心理痛苦[14]。

3 针对癌症患者实施正念训练后的效果评价

3.1 心理健康评价 心理痛苦是由多种原因引起的情绪体验，包括心理（认知、行为、情感）、社会和精神上的体验，这些体验可能会干扰患者应对癌症的方式和抗癌治疗进程[39]。而癌症本身及其并发症、放化疗的毒副作用等容易导致患者产生主观上、持续性的劳累及疲倦体验，即癌因性疲乏[15]。同时癌症治疗带来的经济压力及其不良预后容易使患者不知所措；因为生病产生的负担感和内疚感，容易使癌症患者产生焦虑、抑郁等不良情绪，采取消极的方式应对疾病，降低其治疗依从性，影响治疗效果。因此心理痛苦、焦虑、抑郁、癌因性疲乏、压力应对能力在很大程度上影响着癌症患者的生存质量，是衡量癌症患者心理状况最常用的评价指标。

主要测量量表有：精神情绪相关的心理痛苦温度计（Distress Thermometer，DT）、焦虑抑郁相关的简明心境量表（Brief Profile of Mood State，POMS）、焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）、抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）、癌症疲乏量表（Cancer Fatigue Scale，CFS）[15]；压力应对相关的自我感受负担量表（Self-Perceived Burden Scale，SPBS）、 医学应对方式量表（Medical Coping Modes Questionnaire，MCSQ）、 知 觉 压 力 量 表（Chinese Version Perceived Stress Scale，CPSS）[20]；生命质量相关的癌症患者生命质量测定量表（Functional Assessment of Cancer Therapy，FACT）[40]； 以及测量正念水平的五因素正念度量表（Five Facet Mindfulness Questionnaire，FFMQ）[6]、正念注意觉知量表（Mindful Attention Awareness Scale，MAAS）[40]。

3.2 生理健康评价 皮质醇激素水平与癌因性疲乏的产生有关[41]，因此常被作为癌因性疲乏测量的客观指标，Carlson等[42]通过随机对照试验发现，正念减压疗法治疗可以明显使乳腺癌患者日间皮质激素分泌水平趋近正常，减轻乳腺癌患者的心理压力。也有研究发现，通过正念训练，癌症患者的免疫功能得到强化，如白细胞介素6水平的降低[36]、淋巴细胞的恢复[43]。因此将正念训练应用于接受放化疗癌症患者，或许能帮助其免疫功能的恢复，抵御病菌的侵袭。癌症患者不良心理的产生多由于其饱受癌症带来的生理上的折磨，因此学者们希望通过正念训练帮助癌症患者直接改善或解决生理困扰，所以也将疼痛、便秘[44]、呼吸困难[5]、睡眠障碍[45]等躯体症状的改善情况作为评价内容。

主要评价指标有：唾液皮质醇浓度[36，42]、唾液白细胞介素6水平[36]、外周血标本中的淋巴细胞亚群、活化T细胞、Th 1细胞、Th 2细胞的数量和百分比[43]、自评癌症相关症状发生频率[5，44]、睡眠活动记录[45]等。

4 展望

正念训练对于癌症患者心理痛苦的改善效果被得到广泛验证，不仅在结果症状上使焦虑、压力和抑郁得到减轻，癌因性疲乏得到缓解，同时也通过对疼痛、呼吸困难、睡眠障碍等生理症状的控制以及对内分泌系统的调节、免疫功能的恢复，在诱因层面上降低了癌症患者发生心理痛苦的风险。根据癌症患者的特征类型、正念水平、生命意义感[46]等对其制定个性化的正念干预方案，将有助于患者得到更好的训练效果。另外，越多的外在资源支持对癌症患者心理痛苦的缓解越有利。癌症患者的心理痛苦不仅受自身疾病的影响，也受照护人[40]和其他癌症患者的影响。因此，在今后的研究中建议将照护人一起纳入到正念训练中，或将正念训练与其他补充治疗方法进行联合，如亲情护理、同伴支持[37]等，可能会使患者的正念水平和健康结局[47]改善得更为显著。

但是正念训练可能也会对身心造成负性影响，例如对疼痛的敏感度提升[48]，使焦虑症或抑郁症患者的症状加重[49]，正念训练的禁忌证问题还需进一步考量。因此，在今后的研究中，建议在治疗前告知癌症患者正念训练的益处和风险，保证患者的知情权[28]和同意权；定期评估患者身心社状况的改变情况，以便及时调整干预方案。另外，自我指导的正念训练只适用于较轻的日常型情绪紊乱癌症患者，合并有严重心理疾病的患者还是需要到专业心理治疗诊所寻求帮助[17]。在今后的研究中，还需要成立更多标准化的正念训练工作室，将具有心理痛苦的癌症患者聚集起来，结合评估、指导、咨询、评价等规范化的正念管理，保证正念训练效果的长期有效性和稳定性[26，35]，改善癌症患者的生存质量。

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2016-04-22

杨笑梅（1971-），女，湖北武汉人，本科学历，主管护师。

陈阳阳（1978-），女，湖北襄阳人，硕士，主管护师。

陈伶俐 王 影]