B超引导下PICC误入动脉的原因分析及护理对策

朱 雁，齐 莉，盖 垚

（深圳市第二人民医院 a.肿瘤科；b.眼口腔科，广东 深圳 501031）

※静疗护理

B超引导下PICC误入动脉的原因分析及护理对策

朱 雁a，齐 莉b，盖 垚a

（深圳市第二人民医院 a.肿瘤科；b.眼口腔科，广东 深圳 501031）

总结B超引导下PICC误入动脉的原因分析及护理对策。PICC误入动脉可能原因包括：患者年龄较大、肥胖、穿刺次数较多、化疗次数较多、置管者经验不足等，根据患者置入PICC临床表现、X光定位、血气分析、血管造影确诊是否置入动脉。本组43例肿瘤化疗患者置管后可疑管道误入动脉，其中10例患者确诊PICC误入动脉，全部拔管后重新置管成功。29例患者由于胸腔压力增高导致PICC管内回血，造成置入动脉的错觉，其中11例因胸腔压力增高输液不滴，拔除PICC；18例保留PICC，做好标示，每日输液后用肝素液封管（肝素液浓度：0～10 U/mL），以防胸腔压力增高血液返流导致堵管。4例异位于左上腔静脉误认为导管置入动脉，2例行X光拍片显示导管末端未达理想上腔静脉位置，调整经血管静脉造影后确认上腔静脉部位继续使用。其中1例认为导管误入动脉拔管后重新置管，1例患者出现明显的不适，患者无法耐受导管，要求拔除导管。

PICC；动脉；临床判断；处理

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）是指由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）置管，使导管尖端位于上腔静脉的置管方法[1]。肿瘤患者往往需要进行数次化疗，为确保化疗顺利进行，避免化疗药物外渗对患者的伤害，肿瘤患者置入PICC行化疗。随着PICC广泛应用，其并发症的观察和处理越来越受到重视，PICC异位是最常见的并发症之一，发生率达12.5%[2]。置管时PICC有可能误入动脉，导管误入动脉后可能造成严重后果，误入主动脉，可引起心悸、心慌、呼吸困难等[3]；误入肱动脉，可引起出血量增多，伤口渗血，患者无明显不适，尽早发现拔除后重置[4]；误入胸主动脉，可引起大出血、心悸、胸闷等[5]。因此，置入PICC过程中误入动脉的临床判断至关重要。笔者回顾性分析43例可疑PICC误入动脉，旨在探讨PICC误入动脉的临床判断、原因分析及护理对策，以期避免发生PICC误入动脉。

1 临床资料

2012年2月—2015年4月，我院置入PICC的肿瘤化疗患者共1 842例，其中43例置管后怀疑管道误入动脉。所有患者置入PICC前，均签署知情同意书，置管护士均取得深圳市静疗学会的PICC置管资格证书。43例患者中，男24例，女19例，年龄47～78（66.21±3.43）岁；体质量指数＜18.5 者 6 例，18.5～23.9者24例，≥24.0者13例；疾病类型：肺癌12例，胃癌9例，肠癌13例，肝癌8例，胰腺癌 1例；24例伴有颈部淋巴结转移，10例伴有肺转移,3例伴有纵膈转移；第1化疗疗程为2例，第2疗程为4例，第3疗程为30例，第4疗程为7例；PICC穿刺次数,17例1次穿刺成功,21例穿刺2次，5例穿刺3次及以上。穿刺次数2次及以上多为肥胖患者，同时因胸腔压力增大引起送管困难致首次置管失败。1 842例置入PICC患者中，43例置管后可疑管道误入动脉，其中10例患者确诊PICC误入动脉，全部拔管后重新置管成功；29例患者由于胸腔内压力增高导致PICC管内回血，造成置入动脉的错觉；4例患者导管尖端不在理想上腔静脉部位（即上腔静脉下1/3处），异位于左上腔静脉，导致影像学导管解剖位置异常误认为导管置入动脉。

2 PICC误入动脉的临床判断及处理方法

2.1 PICC实际误入动脉的临床判断及处理方法43例置管后可疑误入动脉，实际误入动脉10例，其中3例误入肱动脉，4例误入胸主动脉，3例误入异位主动脉。PICC误入肱动脉时，表现为喷射样回血，回血颜色鲜红，与李天会等[4]报道的PICC误入肱动脉时临床表现一致。误入胸主动脉4例患者，送管阻力大，可见搏动性鲜红色回血，输液不滴，穿刺点渗血较多，冯娇芳等[5]报道PICC管误入胸主动脉时临床表现一致，表现为喷射样回血，冲管阻力大，输液不滴，X光定位错误，PICC取血血气分析血氧分压高。与Teragawa等[6]研究报道的结果较一致。3例误入异位主动脉，误入异位主动脉时，置管时送管阻力大，患者主诉胸闷、心悸、心慌，伴出冷汗，导管末端回血呈鲜红色,穿刺点渗血较多。吕雅萍等[3]报道的PICC管误入异位主动脉的病例出现的临床表现与本组患者情况类似，但未见搏动性回血。PICC误入肱动脉，可见喷射性鲜红色回血时；误入胸主动脉或异位主动脉时，行X光定位，可见导管尖端位于胸主动脉部位或异位主动脉部位，经管道取血进行血气分析，结果与动脉血的血气分析较一致。本组10例患者确诊PICC误入动脉，全部拔管后重新置管成功。

2.2 PICC可疑误入动脉的临床判断及处理方法33例患者置管后可疑误入动脉，其中29例因胸腔压力增高，PICC末端回血，置管过程顺利，回血颜色暗红，置管完成后，导管末端始终可见明显回血，回血无搏动性，输液不畅，表现为不滴或滴速缓慢。确诊方法：行X光检查，导管尖端位于上腔静脉。经管道取血行血气分析，结果与静脉血的血气分析结果较一致。另4例置管过程顺利，导管固定封管后未见明显回血，输液畅，其中1例出现心悸、胸闷、心慌症状。行X光下导管尖端不在理想上腔静脉部位（即上腔静脉下1/3处），经管道取血行血气分析，结果与静脉血的血气分析较一致，行血管造影，发现导管尖端异位于左上腔静脉。29例胸腔压力增大的患者，其中18例保留PICC管，11例拔除PICC，由于该11例患者置入PICC后，胸腔压力增大输液不滴，PICC管置入后无法使用，难以起到作用，加压输液存在管道破裂的风险，因此拔除管道，改为使用股静脉置管行化疗，1个月后，在病灶控制后，胸腔压力降低，拔除股静脉置管，重新行PICC置管化疗。4例异位左上腔静脉的患者，2例行X光拍片显示导管末端未达理想上腔静脉位置，调整经血管静脉造影后确认上腔静脉部位继续使用。其中1例认为导管误入动脉拔管后重新置管，1例患者出现明显的不适，包括胸闷、心悸、心慌，无法耐受导管，要求拔除导管。

3 护理

3.1 PICC误入动脉原因分析 本组实际误入动脉患者10例，可能原因是患者年龄较大、肥胖、穿刺次数较多[3]、化疗次数较多[7]、置管者经验不足者[4]等。10例患者年龄为（70.43±4.24）岁。年龄较大患者血管条件差，动脉弹性下降，动脉搏动较弱，使动静脉血管差异降低，置管时选择血管的难度增高。肥胖患者的血管较难辨认，难以一次性定位，往往需要数次穿刺，进一步加大血管的辨认难度，使置管时间延长。穿刺次数较多，每次穿刺都会破坏血管周围组织或血管本身，使可供选择的血管减少，同时穿刺部位的视野变差，增加穿刺难度。吕雅萍等[3]研究报道，穿刺次数较多可造成误入动脉的概率增高。化疗次数多，化疗后患者血管损伤严重，血管条件变差，置管时可供选择的浅静脉少,增大穿刺难度。有学者认为[7]认为随化疗次数的增多，PICC管穿刺时误入动脉的风险增高。本组患者年龄较大、肥胖、化疗次数多,同时伴有较多基础疾病,经验不足的穿刺者（取得PICC置管证书时间短）难以一次性穿刺成功，随着穿刺次数的增多，置管误入动脉的概率增高。王文文[8]、李天会等[4]报道的误入动脉的原因主要是置管者经验不足，过于自信。胸腔压力增大，胸腔压力增大导致送管难度增加，送管过程中，导管尖端刺穿静脉误入伴行的动脉中，导致置管失败。很多肿瘤患者出现胸部转移，病灶和（或）胸水引起胸腔压力增高，既可引起送管困难,亦可造成管道误入动脉的假象。胸腔压力增大引起导管内压力增高，输液时液体滴速缓慢甚至不滴，可能混淆临床护士的判断。

3.2 PICC误入动脉的护理 确诊PICC误入动脉，需拔管后重新置管，严禁暴力冲管与封管。误入动脉后输液不滴，又可见回血，严禁暴力冲管与封管，防止管道破裂。同时避免加压输液，管道回血容易形成血栓，防止冲管、封管或输液将栓子带入全身血管，堵塞重要动脉、静脉。拔管后加压止血，肢体制动。导管置入动脉后，增加止血难度，易造成皮下血肿。有研究报道，交替拔管的方式有利于止血：即先置入导丝，然后拔出穿刺鞘，再拔出导丝，最后拔管，这种方式有利于动脉逐级弹性回缩，易于止血[9]。拔管后采用弹性绷带加压包扎[5],包扎后穿刺侧肢体制动6 h，防止出血。

3.3 胸腔压力增高患者置入PICC的护理 本组29例胸腔压力增高的患者，11例因胸腔压力增高输液不滴，PICC置入后无法使用，拔除PICC；其中18例保留PICC，做好标识，在导管上粘贴标签，即每日输液后用肝素液封管（肝素液浓度：0～10 U/mL），确保每名维护的护士知悉，以防胸腔压力增高血液返流导致堵管。对护士进行培训，关于此类特殊导管维护注意事项的培训，主要培训内容：导管回血的处理，导管冲封管技术，输液注意事项等。选择适宜输液辅助工具，对输液速度较慢的患者，可采用输液泵施加一定压力，控制输液速度，但需避免过度增加压力，如采用加压输液装置，防止调节压力过高。对输液速度尚可患者，可将输液袋位置调高，增加压力。冲管封管液体量可适当增加，增加冲封管液体量，可有效控制管道末端回血。胸腔压力增高患者经一段时间化疗后，病灶控制，胸腔压力降低，输液顺畅。

3.4 PICC误入动脉的预防对策 PICC误入动脉后，可造成不良后果，因此防范于未然非常重要。PICC误入动脉的预防对策包括：（1）置管护士均需取得资格证，并且定时进行培训。通过加强理论培训和实践训练,提高置管者的临床操作能力和判断力,避免主观武断，避免盲目自信，同时避免判断失误造成拔管重置。（2）对肿瘤胸腔转移或存在胸水的患者，置管前确认有无胸腔压力增高，对胸腔压力增高患者，置管者团队需进行置管前讨论[10]，选择置管条数≥50条的经验丰富的取得资格证的护士，必要时请医生参与讨论，预计可能出现的困难及急救措施。做好记录，备好抢救用品，由经验丰富的护士进行置管，以增加成功率，同时缩短置管时间，避免不良结局。（3）对年龄≥70岁的患者，置管时最好有主管医生在场，根据病情选择合适体位，尽量避免平卧位，以防意外发生，选择经验丰富操作者进行置管。（4）对肥胖患者，置管前应用B超仔细确认血管位置，提高一次穿刺成功率，避免反复穿刺造成置管困难。一次穿刺失败后，宜请经验丰富者进行第2次穿刺。（5）对经过多次化疗的患者置管时，送管易穿出静脉误入动脉，因此送管因十分小心，宜减慢送管速度，轻柔送管。（6）置管全程均需关注患者的主诉，多与患者沟通，紧张患者可对置管肢体进行局部热疗以扩张血管。（7）置管后，导管的维护由取得PICC置管资格的护士进行。（8）对误入动脉的病例进行病例讨论，寻找原因并做好记录，同时将此内容纳入PICC置管、维护的日常培训中,以提高置入PICC误入动脉判断力[11]。

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[2]陈向荣,王晓娅,李 丽,等.经外周中心静脉导管异位14例的原因分析及预防[J].解放军护理杂志,2005,22(7):68-69.DOI:10.3969/j.issn.1008-9993.2005.07.035.

[3]吕雅萍,王清华.PICC误穿异位主动脉一例原因分析及预防[J].海南医学,2012,23(17):155-156.DOI:10.3969/j.issn.1003-6350.2012.17.075.

[4]李天会,苏春梅,杨 静,等.PICC置管误入肱动脉的1例处理[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）,2014,12(24):245.DOI:10.3969/j.issn.1671-3141.2014.24.193.

[5]冯娇芳,王 练,叶 欢.一例 PICC置管误入动脉的原因分析及对策[J].中华现代护理杂志,2014,49(17):2162-2163.DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2014.17.048.

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R472.9

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.06.063

2015-07-01

深圳市科技研发资金-知识创新计划（JCYJ201304011 12257464）

朱 雁（1971-），女，浙江宁波人，本科学历，副主任护师，护士长。

方玉桂 谢文鸿]