28例危重症患儿亚低温治疗的护理

陈佩玲，昌艳军，郭予雄，申叶林，邹伟红，钟月梅，詹淑清

（广东省人民医院 广东省医学科学院 儿科重症监护室，广东 广州510080）

※儿科护理

28例危重症患儿亚低温治疗的护理

陈佩玲，昌艳军，郭予雄，申叶林，邹伟红，钟月梅，詹淑清

（广东省人民医院 广东省医学科学院 儿科重症监护室，广东 广州510080）

总结28例危重症患儿亚低温治疗的护理经验。其护理要点：降温期预防寒颤，控制体温，防止体温波动过大；亚低温维持期，做好肺部感染、压疮、电解质紊乱等并发症观察及护理；复温期严格控制体温上升速度，防止复温性休克发生。28例患儿在亚低温治疗过程中，并发寒颤5例，电解质紊乱6例，压疮1例，呼吸抑制1例，肺部感染1例。1例患儿家属要求出院放弃亚低温治疗，27例患儿顺利完成亚低温治疗，病情好转。

亚低温治疗；危重症；患儿；护理

亚低温治疗是利用对中枢系统具有抑制作用的镇静药物，使患者进入睡眠状态，再配合物理降温，使患者体温处于一种可控性的低温状态，降低整个机体的基础代谢同时降低大脑的耗氧，增加脑细胞对缺血缺氧的耐受性，从而达到脑保护的作用[1-2]。亚低温治疗能降低脑组织耗氧量，减轻脑水肿，减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞功能修复，同时能抑制神经元的凋亡，抑制脑损伤缺血缺氧后的炎性反应，改善神经功能的预后[3-4]，针对有颅脑损伤患儿，予以亚低温治疗以达到保护脑细胞，减低脑损伤作用。2010年7月—2015年3月我院收治亚低温治疗患儿28例，现将护理经验报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年7月—2015年3月我院儿童重症监护室收治亚低温治疗患儿28例。男18例（64.2%），女 10 例（35.8%）；年龄（4.8±1.9）岁；体质量6.2～50.0（17.2±3.1） kg；住院时间 8～35（15.0±2.6）d。28例患儿中病毒性脑炎15例，心肺复苏缺氧性脑损伤5例，危重症手足口病5例，先天性心脏病大动脉调转行肺动脉环缩术后合并脓毒性休克1例，降糖药物中毒1例，百草枯农药中毒1例。28例患儿格拉斯哥昏迷评分 （Glasgow Coma Scale，GCS）[5]为4～8分，均有脑损伤或颅内高压。

1.2 亚低温治疗 遵医嘱28例患儿给予亚低温治疗，（1）降温期：脑损伤后6～24 h患儿采取全身性亚低温治疗，控制患儿体温在33～35℃。治疗启动后，注意患儿动脉血压、肛温、尿量持续监测。予物理降温包括给予医用控温仪 （美国CSZ公司 BLANKETROL III生产）降温，冰帽，冰敷大血管处。予药物降温包括给予冬眠合剂 （氯丙嗪0.5 mg/kg+异丙嗪0.5 mg/kg）静脉注射，遵医嘱应用镇静剂 (咪达唑仑 50～400 μg/kg.h)、镇痛剂（芬太尼 0.5～2 μg/kg.h）等静脉持续泵入，控制患儿体温33～35℃。（2）亚低温维持期：持续使用降温机、冰帽，根据患者体温遵医嘱每间隔6～8 h使用冬眠合剂，关注体温波动变化。维持时间为3～14 d，观察患儿呼吸情况，气管插管患儿预防呼吸机相关性肺炎 (ventilator associated pneumonia,VAP)。监测患儿凝血指标、生化、血糖变化。（3）复温期：采取自然复温及控制复温法，先延长药物降温间隔时间，逐步减停，仍持续监测体温变化，每间隔4 h体温上升0.5～1℃，直至肛温上升至36～37℃。复温后期仍需监测体温变化，维持肛温36～37℃达 48～72 h，待病情稳定，体温基本稳定后停用肛温监测，撤离医用控温仪。

1.3 治疗转归 28例亚低温治疗患儿中，完成治疗27例，家属要求出院放弃亚低温治疗患儿1例。28例患儿在亚低温治疗过程中，并发寒颤5例，电解质紊乱6例，压疮1例，呼吸抑制1例，肺部感染1例。27例患儿在亚低温治疗过程中，仍存在较多并发症，经积极处理后，能确保亚低温治疗顺利完成，病情好转。

2 护理

2.1 降温期预防寒颤及控制体温

2.1.1 预防寒颤 寒颤是亚低温治疗过程中最常见并发症[6]，有研究报道引起人体出现寒颤的温度阈值为35.5℃[7]，在亚低温治疗过程中，降温期容易出现寒颤。本组有5例患儿在降温期发生寒颤。首先加强对患儿体温观察，每间隔0.5 h记录患儿体温变化，医用控温仪启用手动控制模式，根据患儿耐受性设定温度，并应用寒颤评估量表（the Bedside Shivering Assessment Scale，BSAS）在体温降至低于 36℃后，每下降0.5℃后进行评估。降温同时，采取局部热敷，Sweney等[8]通过试验证明局部加温法能有效抑制全身寒颤发生。针对肢端冰凉的患儿，予以手心及足底处放置热水袋，并予棉垫包裹。予以药物降温时，联合使用镇静镇痛药物：咪达唑仑（50～400 μg/kg.h）及芬太尼（芬太尼 0.5～2 μg/kg.h）24 h 静脉恒速泵入，能有效减少血管收缩，降低寒颤阈值，使用过程中，注意评估用药效果，每间隔4 h做好镇静评分，亚低温治疗患儿镇静评分维持3～4分，对镇静不足者，及时报告医生调整药物剂量。本组有3例患儿轻度寒颤，表现为颈部或咀嚼肌单个肌群出现肌颤；1例中度寒颤，表现双上肢出现颤抖，均予咪达唑仑（0.2～0.4 mg/kg）静脉注射后症状缓解；1例重度寒颤，表现为四肢均出现颤抖，由于患儿为机械辅助通气，予加用肌松剂（哌库溴铵0.03 mg/kg）静脉注射后症状缓解，继续亚低温治疗。

2.1.2 控制体温，防止体温波动过大 在亚低温治疗过程中，体温波动较大容易导致颅内压力增高，复温速度过快容易引起颅内压力反跳现象[9-10]。有研究报道体温每下降1℃，脑血流量减少6%～7%，颅内压降低5%，氧代谢下降6%～9%[2]。需保持实际温度在目标温度范围内33～35℃，温度偏离小于0.2℃，并且偏离时间小于10 min[11]。故体温的控制与管理成为亚低温治疗的关键所在。对高热患者，如何做到快速降温是亚低温治疗的重大难题之一。本组3例高热患儿在亚低温治疗初期出现体温下降不理想。面对此类患儿首先采取退热治疗，以布洛芬或泰诺口服，及早使用冬眠合剂，下调冰毯温度至7～10℃，同时针对大血管处，如腹股沟、腋下及颈部采用冰袋降温，头部予置冰帽，因单纯物理降温容易引起寒颤，而使体温升高，而对危重症患儿静脉推注冬眠合剂会引起血压下降明显，因此我科采取稀释药液，冬眠合剂用量10～20 mL，经静脉泵入1 h以上，密切观察患儿动脉血压情况,根据患儿耐受情况每间隔6 h或8 h再次使用稀释药液，加强巩固疗效。使用亚低温治疗体温监测表格纵观体温变化，严密观察温度下降曲线，出现下降不明显或反复，遵医嘱使用安乃近滴鼻、复方氨基比林肌内注射等，对鼻饲患儿可降低鼻饲液温度，最适宜的温度为30℃[12]。经上述处理，本组3例高热患儿在亚低温治疗过程中，较好控制体温，防止体温波动过大。

2.2 亚低温维持期，做好并发症观察及护理

2.2.1 密切观察呼吸情况，积极预防肺部感染发生

Bernard等[13]指出温度在33℃时，在一定程度抑制中枢神经系统，引起呼吸功能变化、咳嗽发射减弱。而镇静镇痛剂的联合应用，也对呼吸产生抑制作用。因此，对未建立人工气道的患儿需密切观察呼吸情况。我科采取持续呼吸监测，定时听诊双肺，予体位引流+雾化吸入+机械辅助排痰的肺部理疗模式，同时备好复苏囊及气管插管等用物。本组1例病毒性脑炎患儿出现呼吸抑制，血氧饱和度下降，予复苏囊给氧，及时行气管插管，接呼吸机辅助通气后，患儿血氧饱和度回升至正常。而对人工气道已建立患儿，则需积极预防肺部感染。亚低温治疗使全身基础代谢降低，影响各系统功能正常发挥，加之异丙嗪使呼吸道分泌物黏稠，肌松药物抑制患儿的咳嗽反射，我科采用合理的气道管理方法及制定相应的预防措施，严格执行床头抬高30°，每间隔3 h监测气管插管气囊压力，保持压力为18～22 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以防止胃食道反流，给予口腔护理1次/6 h，以减少咽部细菌定值，呼吸机管路加用湿热交换器，本组1例气管插管患儿出现肺部感染，为肺炎克雷伯菌，因此做好床边隔离，同时使用密闭式吸痰装置，根据药敏结果遵医嘱使用抗菌药物，并做好消毒隔离，该患儿肺部感染得到控制。

2.2.2 做好皮肤护理，预防压疮发生 低温致血管收缩，血液循环差，容易发生压疮及冻伤[14]。本组1例患儿发生I期压疮，位于枕后及足跟处，经分析总结，与冰帽使用及压疮预防意识不强有关。为此，我科加强护士压疮认识及预防措施。每周患儿做好压疮评分，每间隔2 h更换体位，注意观察皮肤颜色，防止冻伤。对亚低温治疗患儿，予被套套住降温毯，减少冷凝水直接接触皮肤，在降温毯下放水垫，冰帽使用者予剃头处理，以便观察皮肤有无发生压疮。针对压疮高发处患儿枕后，采取预防措施，使用康惠尔泡沫敷料外贴，在泡沫处，予剪十字开口，以便对敷料处皮肤观察。足跟处使用康惠尔敷料及3 M透明敷贴，同时使用气垫。每间隔4～6 h更换血氧饱和度位置防止局部皮肤压红，对大龄或体质量较重患儿采用气垫床。本组1例患儿发生I期压疮，面积为1.5 cm×1.0 cm，解除压疮部位受压，同时予赛肤润外涂按摩，症状消退，后期治疗中均未再发生压疮。

2.2.3 电解质发生紊乱的护理 有研究报道患儿亚低温期间，血清钾离子、镁离子水平明显降低[15]。本组4例患儿出现低钾血症，2例患儿乳酸增高。对电解质紊乱患儿，护士需掌握低钾血症及乳酸增高所出现症状及诱因，及时发现并报告医生。对亚低温治疗患儿，每间隔6～8 h行血气分析，对出现低钾血症患儿，了解其尿量情况，及时给予口服补钾10%氯化钾溶液0.57 mL/kg,或静脉补钾,补钾后0.5～1 h复查血气分析，对持续血钾指标偏低者，提高静脉补钾浓度至（5～8）‰，同时密切观察血气分析结果，根据血钾变化调节补钾速度及浓度。本组低钾血症患儿经上述处理后均血清钾恢复正常，未造成心律失常等严重后果。本组2例患儿乳酸增高，1例考虑寒颤所致，根据上述寒颤对策处理后乳酸下降；1例考虑为组织灌注低，在监测中心静脉压基础上迅速大量输注生理盐水改善灌注后，乳酸下降至正常。

2.3 复温期严格控制体温上升速度，防止复温性休克发生 复温性休克指短时间内复温会导致血管扩张，有效循环血容量不足，导致血压下降发生低血容量性休克[16]，同时会进一步加重血管功能障碍，使脑灌注减少，水肿加重，导致颅内压升高[17]。有研究报道自然复温与控制复温能减少复温后颅内压波动[18]。在复温过程中，每间隔0.5 h观察记录患儿体温变化，复温速度为0.2℃/h，先更改使用冬眠合剂的间隔时间，逐步停用，同时关注脑灌注压变化。待体温上升至正常，维持肛温36～37℃达48～72 h，待病情稳定，体温基本稳定后停用肛温监测，撤离医用控温仪。本组1例患儿家属放弃亚低温治疗，其余患儿均顺利完成亚低温治疗。

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R473.72

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.04.053

2015-08-01

广东省医学科研基金（A2013027）

陈佩玲（1983-），女，广东南海人，本科学历，主管护师。

郭予雄（1975-），男，广东汕头人，硕士研究生，副主任医师。

方玉桂 谢文鸿]