基于阶段转变模型腰椎间盘突出症患者疼痛自我管理的质性研究

任晓冉，彭 晶，尼春萍

（第四军医大学 护理学院，陕西 西安 710032）

【研究生园地·论著】

基于阶段转变模型腰椎间盘突出症患者疼痛自我管理的质性研究

任晓冉，彭 晶，尼春萍

（第四军医大学 护理学院，陕西 西安 710032）

目的以阶段转变模型为理论框架，深入了解腰椎间盘突出症患者疼痛自我管理体验。方法采用质性研究中的现象学研究方法，分析26例腰椎间盘突出症患者疼痛自我管理的真实感受与体验。结果腰椎间盘突出症患者经历严重的腰腿痛，不同行为转变阶段的患者疼痛体验及其自我管理存在差异，患者不同程度的存在疼痛自我管理缺陷。结论医务工作者应建立完善的疼痛管理体系，并以阶段转变模型为理论框架，制定个体化的疼痛管理方法，针对患者疼痛自我管理缺陷，纠正并强化患者对疼痛自我管理的认知水平，提高其疼痛自我效能和自我管理能力，降低疼痛。

腰椎间盘突出症；阶段转变模型；疼痛；自我管理

腰椎间盘突出症 （lumbar disc herniation，LDH）是临床的常见病，以腰痛、下肢放射痛为主要表现，具有病程长、反复发作、剧烈疼痛等特点[1]。近些年，阶段转变模型被逐渐应用于慢性疼痛患者心理行为的研究中，该模型认为人的行为转变是一种渐进的、可逆的过程，他将个体的行为转变分为5个阶段，分别为：思考前期、思考期、准备期、行动期、维持期，每个阶段均有其各自的特点，并能够折射出个体疼痛自我管理这一行为转变的倾向[2]。已有研究表明[3]，疼痛的有效控制与患者疼痛的自我管理能力息息相关，有效实施疼痛自我管理对患者缓解疼痛、维持身心健康、改善生活质量具有极其重要的作用。目前，了解腰椎间盘突出症患者在不同心理行为阶段应对疼痛时的自我管理能力，是医务工作者以及研究人员面临的新课题。本研究采用质性研究的方法对26例腰椎间盘突出症患者进行深入探讨，现报道如下。

1 研究对象

采用目的抽样法，抽取2015年5—7月在西安市某三级甲等医院因腰椎间盘突出症住院接受治疗者，其在年龄、职业、文化程度、疼痛程度上呈现一定的差异性。纳入标准：（1）知情同意，依从性较好，愿意参加本次研究；（2）腰腿痛持续3个月以上；（3）语言表达能力正常，无意识障碍者。患其他脏器严重疾病、恶性肿瘤者予以排除。研究样本量以访谈所得内容重复、不再有新主题出现，资料达到饱和为原则[4]，最终访谈26例。访谈对象中，女15例，男11例；年龄28～70岁。文化程度：小学2例，中学8例，高中及大专10例，大学6例；人均月收入情况：2 000～3 000元8例，3 001～4 000元12例，4 001元以上6例；在职者18例，退休者8例。

2 研究方法

2.1 调查工具 本研究首先应用疼痛阶段变化问卷 （Pain Stages of Change Questionnaire，PSOCQ）了解腰椎间盘突出症患者疼痛自我管理所处阶段。该问卷是由Kerns等[5]基于阶段转变模型编制而成。随后有研究者[6]对其进行翻译、修订、信效度检验等，并证实该问卷具有较好的信效度，Cronbach’s α信度系数为0.93。该问卷分为4个子问卷，共包括30个条目，其中思考前期共7个条目（该期患者认为疼痛的控制只能依靠医疗手段，完全无想法参与疼痛自我管理）；思考期共10个条目（该期患者有意参与疼痛自我管理，但尚未采取行动）；行动期共6个条目（该期患者已参与疼痛自我管理，但此行为并不稳定，仍可返回上期行为状态）；维持期共7个条目（该期患者已将疼痛自我管理视为习惯）[7]。4个子问卷均采用Likert 5级评分法，1为非常不赞成，5为非常赞成，最终根据患者哪部分问卷平均分最高，即将其划分到该阶段，如得分相同，则将其划分到其中最高级的阶段。

2.2 调查方法 采用质性研究中的现象学研究方法[8]，对26例患者采取深度访谈结合观察法，提炼要素并进行分析。访谈前，在查阅文献和专家咨询基础上拟定访谈提纲，并在访谈过程中加以完善。内容包括：（1）请谈谈您在患病整个过程中对于疼痛的感受与理解？（2）请谈谈您对疼痛自我管理的认识？（3）请谈谈您在疼痛自我管理中还存在什么问题需要帮助与解决的？访谈前向被访者进行自我介绍，并告之访谈目的，访谈时间于患者入院第2天治疗结束后，时长1 h。访谈时，如实记录、认真聆听。

2.3 资料整理与分析 访谈结束后立即对访谈内容进行整理与录入，对所得资料依次进行编码（N1～N26），保证信息的及时有效。研究者详细分析访谈内容，认真回忆访谈时情景，深入理解资料。资料分析采用Colaizzi关于现象学资料的7步分析法[9]。

2.4 质量控制 本研究选取具有代表性的访谈对象，尽量使用不同特征的样本，在调查前，充分了解腰椎间盘突出症患者生理、心理、社会等方面的知识。资料分析结束后，进行审核，检查资料可靠性。

3 结果

访谈对象各阶段人数分别为思考前期10例（39%）、思考期 7 例（27%）、行动期 6 例（23%）、维持期3例（11%）。患者实施疼痛的自我管理是一个延续性且动态变化的过程，对26例腰椎间盘突出症患者访谈内容进行比较、归纳，总结出关于此类患者疼痛自我管理体验相关内容3个主题。

3.1 主题1：患者经历了严重腰腿痛

3.1.1 患病时经历了严重腰腿痛 18例（69%）患者表示对于当时腰腿痛的记忆深刻。N2：“腰腿疼的时候简直难以忍受，连站都站不起来，只能躺着，脚一碰到地上就像触电一样，都不敢碰第2次，感觉自己这条腿废掉了一样”；N8：“疼的时候真想哭，忍都忍不住，感觉就像每个神经被随时硬生生的拉着一样”；N15：“疼的时候，就感觉不是自己的腿，从臀部到脚都疼的要死，疼的时候觉得与其这样疼还不如没有这条腿了。”

3.1.2 患病时令人绝望的痛苦 腰椎间盘突出症患者因不堪忍受极度的疼痛对生命产生绝望。N5：“当时疼的时候，感觉身上每个地方都跟着腿一起疼，这样让我有种一疼起来就活不下去的感觉，而且什么活儿都干不了，给家里人增加了好多负担，真想一下子过去了，然后一了百了，但是疼痛减轻时心情又会好很多”；N9：“一直担心害怕，因为提了一下东西，然后就动不了了，还疼的让人要死要活的，不过医生给了止疼药后，感觉好了很多”。

3.2 主题2：不同阶段患者的疼痛自我管理方式

3.2.1 思考前期 本研究有10例腰椎间盘突出症患者处于思考前期，表示完全没有想法去改变与管理自身疼痛，N4：“我觉得身上的疼靠自己根本就控制不了，我也按照网上查的那些音乐疗法试着做，根本就不行，该疼还是疼；还好现在有止疼药，如果疼的厉害去医院有医生、护士，他们肯定能及时帮我止疼的。”8例患者表示在医生和护士的治疗和护理下，自身无需做任何努力，疼痛同样会得到大幅度的减轻；2例患者表示虽然接受了疼痛治疗或用药等，但是疼痛仍剧烈，会频繁地通知医生和护士给予疼痛控制。N11：“得这个病很长时间了，每次想自己控制一下吧，但是根本控制不住，还得按医生说的吃些止痛药或者去医院，靠中医或者西医的方法止疼。”

3.2.2 思考期 本研究有7例腰椎间盘突出症患者处于此期，表示愿意向医务人员学习相关控制疼痛的知识和方法，希望能够改善自身疼痛现状，但是对疼痛自我管理是否有效均不同程度存在顾虑。N16：“有时候自己在家，疼的时候也赶不到医院，自己就想方设法控制一下，但是根本无从下手，所以希望医务人员能教给自己减轻疼痛的方法；听医生护士说不用止疼药的情况下，可以通过想象法、音乐疗法来控制疼痛，这些简单的方法真的能控制疼痛？我总觉得这是在骗人呢。”

3.2.3 行动期 本研究有6例腰椎间盘突出症患者处于此期，表示愿意以最快的速度学会疼痛自我管理的知识和技能，并将其付诸行动达到良好的控制疼痛效果。N18：“我之前住院时，医生和护士经常对我说控制疼痛不能单纯只靠止疼药，不然就会依赖它了，希望我能通过疼痛自我管理行为来进行控制，我也经常和病房其他病友聊疼的时候他们自己是怎么做的，他们对我说通过一些非药物方法止痛还是有效的，所以经过这么长时间疼痛的折磨，我特别想深入了解疼痛自我管理的方法，这样以后再疼时我可以先自己控制，心里也就不会像之前那么紧张害怕了。”N7：“我按医生和护士教我的方法试着做了，刚开始觉得没啥效果，但是每次有疼的苗头儿时，我都坚持做，后来居然有点儿效果。”N13：“我在网上也查了些这方面的知识，想通过自己控制疼痛，只是一疼起来，就心慌想放弃了，但是心里不甘心啊，想在没有医生的时候我自己也能减轻疼痛。”

3.2.4 维持期 本研究有3例腰椎间盘突出症患者处于此期，表示经过长期的努力，在发生疼痛的情况下能够及时有效的应对。N14：“我觉的在医生、护士和自己的努力下，疼痛得到了很好的控制，我想这其中跟我自己的努力分不开，当我疼的时候听听轻音乐转移一下注意力，就可以撑到医生来帮我了，所以我觉得这个方法对我来说太有用了；我还非常希望把我自己的体验告诉其他人，这样就能帮助他们了。”N6：“我之前每次疼的时候，都去找医生，医生有时候就给我开些止疼药或者打一针，但是也会跟我说下次如果疼的时候可以用点其他的方法，我相信医生说的，按着医生说的去做了，感觉自己经历了好长时间啊，才真正体会到医生的意思，现在学会了医生教给的方法，感觉其实还是有作用呢。

3.3 主题3：患者疼痛自我管理缺陷

3.3.1 患者对疼痛的认知存在偏颇 疼痛认知是患者对疼痛问题的信念、态度、归因以及期待[10]。娄强翠等[11]人指出，由于人们的疼痛认知较差，往往未能及时说明自身疼痛，最终影响对疼痛的及时控制。N12：“我是小学文化，医生跟我讲得病的原因、疼痛控制方法的时候我听得糊里糊涂的，而且为了少花家里钱，我尽量不住院治疗，因为住院后医生就会给止疼药，这得花好多钱，总觉得应该尽量忍着疼，没准忍一下就好了。”

3.3.2 患者对疼痛自我管理的理解存在误区 自我管理是个体主动制定应对措施进行目标管理的过程，包括自我监控、自我评估、自我强化、自我激励等策略，其中主动性是区别于其他任何形式的应对最关键的因素[12]。N23：“腰和腿疼了好多年了，疼的时候去做个按摩或者吃点止疼药，一两个小时后就不那么疼了，这样子好多年了，也没想过自己像医生或者护士说的那样学习管理疼痛的方法，譬如深呼吸什么的方法，总觉得疼了找医生就行了。”

4 讨论

本研究以阶段转变模型为理论框架，通过对腰椎间盘突出症患者的访谈分析，对其在疼痛的感受、各心理行为阶段疼痛自我管理的理解以及现存的缺陷等有了更深入的了解。研究发现腰椎间盘突出症患者对于疼痛的认知和自我管理有相似之处，他们不仅需要医护人员的关心与支持，更需要自身主动采取适合自身现况的应对措施，提高疼痛的自我管理能力。

4.1 提高腰椎间盘突出症患者对疼痛的应对意识本研究发现腰椎间盘突出症患者描述在其患病整个过程中印象最为深刻的是疼痛，继而是该疾病引起的能力降低或丧失。若得不到有效的疼痛控制措施，将会导致患者生存质量与工作能力的严重降低。然而有效的镇痛措施对于提高患者对医疗护理服务的满意度具有极其重要的作用，因此建议骨科病房成立科学、高效的疼痛管理团队，制定明确完善的疼痛应对措施及流程，专门针对腰椎间盘突出症患者进行疼痛自我管理方法的宣教教育引导患者提高对疼痛的应对意识，通过医护患共同努力，最终达到提高腰椎间盘突出症患者疼痛管理质量的目的。

4.2 推进阶段转变模型在腰椎间盘突出症患者中的应用 阶段转变模型提出，如果人的心理、行为发生变化并且这种变化持续存在，应分阶段处理[13]。腰椎间盘突出症具有慢性迁延的特点，本研究发现不同腰椎间盘突出症患者应对疼痛的自我管理具有差异性。这提示医务人员在患者真正达到疼痛自我管理之前，应明确其所处的阶段，提高对各阶段患者进行疼痛控制的针对性和科学性。建议医务工作者基于阶段转变模型，建立全面的疼痛评估、管理体系，分阶段进行疾病治疗和护理宣教，采取针对性的方法帮助患者避免疼痛的诱发因素、教会患者应对疼痛的方法，如不同强度的物理、音乐疗法、放松训练等，有效降低疼痛的发生率、减少疼痛对患者造成的不良影响。

4.3 强化对腰椎间盘突出症患者疼痛自我管理教育 长期机体疼痛易使患者对疼痛认知产生偏差，容易采取消极的应对方式。由于人们普遍存在这一认知偏差并且缺乏疼痛自我管理的相关知识，严重影响了控制疼痛的效果[14-16]。本研究发现患者对待疼痛多采取消极应对的态度，这有悖于疼痛自我管理的本质与内涵。提示医务人员应加强患者对该疾病、疼痛以及自我管理相关内容和方法的教育，建议医院建立规范化的教育体系，为腰椎间盘突出症患者提供简便易行的疼痛自我管理策略。同时，鼓励患者家属积极参与疼痛自我管理相关知识的学习，增强患者在日常生活中管理疼痛的主动性，最终使患者通过有效的自我管理，达到控制疼痛、提高生活质量的目的。

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Qualitative Study on Stages of Change Model-based Pain Self-management in Patients with Lumbar Disc Herniation

REN Xiao-ran,PENG Jing,NI Chun-ping
(School of Nursing,Fourth Military Medical University,Xi’an 710032,China)

ObjectiveTo investigate the experience of pain self-management in patients with lumbar disc herniation(LDH)on the framework of stages of change model.MethodsThe phenomenological methodology was used in the study.A total of 26 LDH patients were interviewed about their real experience of pain self-management based on stages of change model.Results The LDH patients experienced severe lumbago-leg pain and patients’pain experience and pain self-management varied in different behavioral stages.There were defects of pain self-management in LDH patients.ConclusionPerfect pain management system and targeted individualized health guidance should be developed to improve patients’ pain self-management ability and pain self-efficacy and reduce their pain.

lumbar disc herniation;stages of change model;pain;self-management

2015-10-15

陕西省国际合作项目（2013KW34-01、2015KW-041）

任晓冉（1989-），女，河北石家庄人，本科学历，硕士研究生在读。

尼春萍（1970-），女，山东烟台人，博士，副教授，教研室主任，硕士研究生导师，E-mail：pingchunni@163.com。

R473.6

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.04.001

方玉桂]