32例患者开胸肿瘤并/或上腔静脉无名静脉切除及重建术后护理

刘一秀，刘逸文，董静思

（四川大学华西医院，四川 成都 610041）

※外科护理

32例患者开胸肿瘤并/或上腔静脉无名静脉切除及重建术后护理

刘一秀，刘逸文，董静思

（四川大学华西医院，四川 成都 610041）

总结32例患者开胸肿瘤并或上腔静脉无名静脉切除及重建术后的护理经验。其护理要点包括:合并上腔静脉综合征的护理，出血和血栓的预防，呼吸道并发症的预防和护理，感染的预防和应激性高血糖的处理。本组患者中，19例患者出现心律失常、肺不张、心力衰竭、呼吸衰竭、气道高反应/哮喘、肺部感染、应激性高血糖等并发症，经及时发现积极治疗和护理后，18例患者症状缓解，转出监护室，顺利出院。1例患者因呼吸衰竭、脓毒性休克死亡。

开胸肿瘤；上腔静脉切除；无名静脉切除；术后护理

由于社会经济和人们的健康体检意识淡薄等诸多不利因素的影响，导致相当数量的肺部/胸部肿瘤患者一旦被确诊就已属晚期[1]，严重者已侵犯心脏、大血管等重要器官。肺癌或纵隔肿瘤累及上腔静脉或无名静脉并且尚无远处转移时属局部晚期 (ⅢB期)，对此类患者而言，手术或许是获得长期生存的唯一希望[2]。但此类手术难度极大，上腔静脉切除或无名静脉切除+人工血管置换术是迄今为止最复杂的开胸手术之一，手术创伤大，植入血管易发生出血、血栓及感染等并发症，严重时可危及生命，加之术后病情变化快、复杂多样，因此术后的密切监护是极其重要的环节。笔者回顾性分析我科自2014年7月—2015年10月开展的32例上腔静脉或无名静脉的切除及重建手术术后转入ICU监护治疗的患者临床和护理资料，将术后监护要点及体会总结如下。

1 临床资料

1.1 基本资料 本组患者共32例，男性22例，女性 10 例，年龄 18～71（49.8±0.5）岁。其中行右肺上叶切除+上腔静脉置换术（人工血管端端吻合术）患者8例；正中开胸前纵隔肿物切除+左右无名静脉、上腔静脉切除+上腔静脉人造血管置换术患者19例；肺癌切除术+淋巴结清扫，支气管或/和肺动脉袖式成形术+上腔静脉切除术+人工血管置换术患者5例。根据1997国际抗癌联盟第7版肺癌TNM分期标准，全组均为侵犯上腔静脉和/或无名静脉患者，其中13例肺癌患者为局部晚期，另19例为局部晚期纵隔肿瘤患者，均行上腔静脉和/或无名静脉切除及重建术。

1.2 结果与转归 32例患者无1例发生术后需要2次开胸的大量胸腔出血，无人工血管内血栓形成、术后纵隔感染、术后胸腔感染、切口感染，仅出现肺不张3例，心律失常2例，心力衰竭1例，呼吸衰竭1例，气道高反应/哮喘3例，肺部感染2例，应激性高血糖7例。经医生及时治疗和术后严密监护和精心护理，31例患者病情好转后均转回普通病房并恢复良好，顺利出院。1例患者因重度感染性休克、呼吸循环衰竭死亡。术后平均ICU住院日4.3 d。

2 护理

2.1 合并上腔静脉综合征的术后护理 上腔静脉综合征（superior vena cava～syndrome，SVCS）又称上腔静脉阻塞综合征，是由于上腔静脉回流到右心房的血液部分或完全受阻、相互影响所致的一组症候群。本组患者中有15例合并有上腔静脉综合征，其术前主要临床表现为进行性呼吸困难、头晕、头痛、恶心呕吐、颜面及上肢水肿、浅表皮下侧支循环形成及颈静脉怒张；还可出现吞咽困难、声音嘶哑等。术后有2例出现室上性心动过速，1例出现急性左心衰，分析原因可能与上腔静脉阻塞的症状解除后，原有的过度水肿体液加速回流吸收，会不同程度的加重心肺负担；术后剧烈疼痛；电解质紊乱等原因有关。护理方面：立即给予患者半坐卧位、增加吸氧流量以防止低氧血症。遵医嘱尽量解除心律失常诱因：改善水电解质平衡失调（尤其是低钠血症）；阿片类镇痛药有效镇痛；适当言语安慰解除患者紧张焦虑情绪。其次控制心室率低于150次/min，维持血液动力学稳定。对于此类患者，监护时应注意：（1）密切观察患者意识状态、生命体征、血氧饱和度、尿量、球结膜术后水肿等情况，持续有创血压监测，及时发现并处理血压的大幅度波动。（2）严格控制入量，液体输入速度缓慢，可通过微量泵持续泵入控制输液速度，保持液体量处于轻度负平衡，前3 d每日负500 mL左右，记录每小时尿量，根据尿量情况必要时使用利尿，使用利尿药物后注意监测水电解质平衡的情况，每天至少行3次血气分析以及时发现低氧和二氧化碳潴留、水电解质酸碱平衡失调等情况。（3）由于上肢输液需经上腔静脉回流，会增加人造血管内血栓形成或出血的不确定性，还有可能增加上腔静脉回流负担，因此必须严格要求经下肢输入液体。本组患者术后均安置股静脉置管或股静脉转流鞘管，每班护士均要求对置管处进行检查，使用透明敷贴妥善固定，每隔2 d常规消毒和更换敷料，对穿刺点有血渍或汗液浸湿,敷贴卷边等情况,及时更换敷料。避免感染、脱落及穿刺点出血。

2.2 出血和血栓的预防 术后胸腔内大量出血或植入血管内血栓形成，是上腔静脉无名静脉切除及重建术后最为严重的并发症之一，危及患者生命。术后出血和血栓可能与术中特殊情况如肿瘤严重侵犯胸壁及血管、术中过度的牵拉血管、肝素化后血管吻合端持续渗血等有关，另外与术后抗凝药物使用过度或使用不足等有关系。护理和观察要点：（1）术后注意监测生命体征，胸腔闭式引流管的引流颜色和引流量以及休克指数。休克指数[3]是出血早期观察的重要指标。它以脉搏和收缩压的比值估计患者失血情况，判断有无休克及其程度，常用来评估、预测重症患者的病情。（2）注意植入血管的保护：维持循环的稳定，持续有创动脉监测。一般术后前3 d给予低分子肝素0.4 mL抗凝，1次/12 h，待拔除胸腔引流管后改为华法林2.5~3.0 mg口服，每晚1次，中间2种药物重叠使用1~2 d。用药过程中注意监测凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间，国际标准化比值等凝血指标。观察有无抗凝不足或过度的表现，如肢体、头面部肿胀等血栓形成的抗凝不足表现；观察患者有无牙龈出血、淤斑、血尿等抗凝过度的表现。保持凝血时间延长至正常值的1.3~1.5倍。本组患者中未发生需2次开胸的胸腔大量出血或血管内血栓形成。

2.3 呼吸道并发症的预防护理措施 术后呼吸道并发症主要包括气道高反应/哮喘、肺不张、呼吸衰竭等，可能与术后肺泡—毛细血管床的减少、伤口疼痛、麻醉药物不良反应、肺通气功能不足易造成低氧血症等因素的影响有关。这些因素在不同程度上限制了胸廓的呼吸运动及减弱了支气管分泌物的清除能力。这些分泌物在气道聚积，不但影响了通气功能，同时为致病微生物的滋生创造了条件，加之术后早期患者免疫力急剧下降，极易诱发感染[4]。因此，术后的积极呼吸道管理尤为重要。

2.3.1 气道高反应/哮喘的护理 本组患者中3例发生气道高反应/哮喘，表现为呼吸急促，自诉气紧，血氧饱和度下降，听诊双肺闻及呼气相哮鸣音。护理措施为：提高氧流量；安慰解释，消除患者紧张和顾虑；遵医嘱使用甲强龙（注射用甲泼尼龙琥珀酸钠）40 mg静脉推注；喷雾吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂；氨茶碱或多索茶碱静滴等处理后患者症状缓解。

2.3.2 肺不张的护理 本组2例患者出现患侧肺不张，1例患者出现健侧肺不张，均表现为胸闷、咳嗽咳痰无力、血氧饱和度下降以及呼吸困难等，听诊患肺不张一侧呼吸音降低，血气分析示氧分压下降，低氧血症等临床表现。本组患者的护理措施为：（1）有效的咳嗽咳痰。护理时鼓励患者主动咳痰，并且教会患者有效咳痰的用力方式，杜绝“喊叫式咳嗽”；使用普米克、博利康尼、沐舒坦等药物雾化吸入稀释痰液；对咳痰意愿欠佳的患者通过按压胸骨柄切迹处气管环甲膜，促发患者有效咳嗽；鼓励患者咳嗽前吸气时尽量避免胸部呼吸肌紧张强直导致咳嗽运动幅度降低而痰液不易咳出。咳痰时鼓励患者深呼吸，掌握有效咳痰用力方法，并且咳痰时不宜也不需用力过猛，以免对血管置换吻合口以及肺切除残端造成过大压力，影响伤口愈合，增加患者疼痛。（2）呼吸训练。指导患者使用呼吸训练器、吹气球、屏气鼓肺等方式以利于肺复张。（3）吸痰。对咳痰效果不佳的患者采用经粗鼻导管吸痰，或应用纤维支气管镜吸痰，保持气道的通畅。本组患者肺不张多发生在术后2~5 d，通过上述有效处理，均顺利复张。

2.3.3 呼吸衰竭的护理 本组1例患者出现呼吸困难、口唇发绀、气紧，床旁血气分析显示血氧分压为47 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），二氧化碳分压为 73 mmHg，诊断为II型呼吸衰竭。立即给予床旁气管插管，机械通气、低潮气量吸氧以免加重肺损伤。本组患者护理时注意吸痰，保持呼吸道通畅；注意呼吸机的温化和湿化，以免痰液黏稠，不易吸出；使用密闭式吸痰管，不提倡气道内雾化吸入，以免增加感染的风险；密切监测患者血气分析，根据血气结果调整呼吸及参数。本组术后呼吸衰竭的患者因伴有重症肌无力，自身免疫功能低下，循环衰竭，脓毒性休克，经抢救无效死亡。

2.3.4 肺部感染的护理 有研究报道[5]肺癌术后肺部感染发生率占总并发症发生率的28.7%，肺部感染高发的原因与术后患者咳痰无力、痰液引流不畅，机体抵抗力下降等有关。本组患者中有2例发生肺部感染，表现为痰多，黄色黏稠痰，最高体温达40.2℃。进行痰培养和血培养，遵医嘱早期给予广谱抗菌药物，待痰培养和血培养结果后根据药物敏感试验选用敏感抗菌药物；早期根据病情使用抗真菌的药物以免发生真菌感染，使感染不易控制。抗真菌药物如氟康唑、卡泊芬净等，对于肝功能异常的患者不宜使用氟康唑；对于肺部感染的患者，鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素饮食；或通过静脉输入人血白蛋白、免疫球蛋白、输入血浆、皮下注射胸腺肽等。上述抗感染、支持措施应用同时，加强吸痰至每日3~4次，肺部湿罗音明显即需吸痰，甚至各种吸痰手段每日可应用总量达10次以上。

2.4 术后应激性高血糖的预防和护理措施 本组患者中有7例发生术后应激性高血糖，这可能与胸外科大手术应激可引起皮质醇、肾上腺素及胰高血糖素的分泌增加，促进血糖升高和出现胰岛素抵抗有关[6]。术后高血糖可损伤免疫系统，使患者胸腔感染和切口感染等并发症的发生增加，且血糖控制过程中易发生低血糖，严重影响了患者预后。本组患者术后常规监测血糖，对血糖异常的患者，通过饮食指导如少量多餐，低糖饮食；对术后血糖大于11.9 mmol/L的患者均应用普通胰岛素3餐前皮下注射或使用胰岛素泵连续输注，密切观察不良反应，如低血糖、荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克等。4例应激性高血糖患者均将血糖控制在合理的范围之内，未出现1例患者术后低血糖和相关感染的发生。

2.5 引流管护理 患者术后均带入胸腔或纵隔引流管，护理时注意观察引流液体颜色，形状和量，做好引流管的2次固定，防止引流管的脱落。对于行淋巴清扫的术后患者，注意有无损伤淋巴导管而发生乳糜胸，观察有无乳白色的液体流出。若引流液的颜色鲜红，每小时引流量大于150 mL，需警惕活动性出血的发生。通常对于咳嗽较差或肺不张的患者，采用三腔水封瓶持续低负压吸引，保持调压腔在8~10 cmH2O，有利于肺复张，使肺紧贴胸壁，以进一步减少漏气。

3 体会

右肺上叶中央型肺癌和前上纵隔肿瘤容易侵犯和压迫上腔静脉和左右无名静脉，继而出现上腔静脉综合征。单纯内科治疗疗效极差，绝大多数患者在3~4个月内死亡。近年来的研究发现，虽然这类肺癌局部病变较晚，但尚有许多患者并无远处转移，如果能施行根治性肺切除扩大切除、部分心脏大血管切除重建术，约有30%的患者能获得长期生存，并能恢复正常的生活和工作[7]。但由于此类手术创伤较大，手术时间较长，手术后易出现心肺等多种并发症，严重者危及患者生命，因此在术后监护期间，护理人员需密切关注患者的生命体征，结合休克指数、呼吸状态、咳痰咳嗽能力、血气分析结果、凝血指标等特征，及早发现问题，请示医生，及早处理，使患者顺利度过围手术期，转危为安。

[1]Dong J S,Sun N,Li J G,et al.Development and Validation of Clinical Diagnostic Models for the Probability of Malignancy in Solitary Pulmonary Nodules[J].Thoracic Cancer,2014,3(5):162-168.DOI：10.1111/1759-7714.12077.

[2]Spaggiari L,Magdeleinat P,Kondo H,et al.Results of Superiorvena Cavaresection for Lung Cancer-analysis of Prognosticfactors.[J].Lung Cancer,2004,44(3):339-346.

[3]胡 杭,刘鸿芹,姚英燕,等.30例肺癌患者全肺切除术后并发胸腔内出血的护理[J].护理学报,2012,8(19):40-41.DOI：10.3969/j.issn.1008-9969.2012.15.014.

[4]毛友生,张德超,张汝刚,等.低肺功能肺癌病人术后呼吸衰竭原因分析[J].中华胸心血管外科杂志,2003,19(3):151-153.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-4497.2003.03.009.

[5]董静思,毛友生,严少平,等.常规肺功能检测联合登楼梯试验在预测非小细胞肺癌患者术后心肺并发症中的作用[J].中华肿瘤杂志,2014,36(1):53-58.DOI：10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2014.01.012.

[6]黄亚医,周青山,刘 萍,等.患者自控镇痛技术防治开胸术后胃肠功能紊乱的临床思考[J].医学与哲学:临床决策论坛版,2008,29（10）:31-37.

[7]周清华,苏有平,王 允,等.肺癌合并上腔静脉综合征的外科治疗[J].中国胸心血管外科临床志,1997,4(3):141-144.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-4497.1999.06.020.

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.14.048

2016-03-22

吴阶平医学基金（320.6799.15060）；四川省科技支撑计划项目（2016SZ0018）

刘一秀（1982-），女，四川成都人，学士，护师。

董静思（1986-），男，四川成都人，博士，主治医师。

江 霞]