15例体外膜肺氧合患者躁动的原因分析及护理对策

王 婷，朱明丽，夏柳勤，黄 培，胡伟航

（杭州市第一人民医院 危重病科，浙江 杭州 310006）

【临床护理研究】※内科护理

15例体外膜肺氧合患者躁动的原因分析及护理对策

王 婷，朱明丽，夏柳勤，黄 培，胡伟航

（杭州市第一人民医院 危重病科，浙江 杭州 310006）

分析2009年1月—2016年2月本科室收治的15例体外膜肺氧合患者躁动原因与护理对策。分析原因与全身管道多、机械通气等刺激引起舒适度改变、供氧不足、药源性谵妄有关。护理对策包括：做好各管道的管理，减少机械通气引起的不适，使用密闭式吸痰管，加强雾化吸入，必要时鼓肺，进行体温的监护，加强护士对镇痛镇静药物使用时的安全意识，加强谵妄的评估等。本组7例患者痊愈出院，2例死亡，5例病情危重或因费用问题放弃治疗自动出院,1例病情加重仍在住院正在全力救治中。

体外膜肺氧合；躁动；原因分析；护理

体外膜肺氧合 （extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是代表一个医院，甚至一个地区、一个国家的危重症急救水平的一门技术。作为一种危重患者的治疗手段主要应用于循环、呼吸支持和替代体外循环3个方面[1]。随着体外膜肺氧合技术的不断发展成熟，本科室收治体外膜肺氧合患者也逐渐越多。2009年1月—2016年2月本科室共收治体外膜肺氧合患者15例，其中2015年1月—2016年2月7例。笔者发现体外膜肺氧合患者躁动的发生率高于其他危重症患者。躁动时患者心动过速、血压过高，增加了内出血的概率，且躁动时体位的挣扎可使伤口裂开，各管道意外滑脱，甚至患者可能会出现意外伤害或自伤，如坠床后损伤或碰撞床栏引起皮肤撞伤等[2]。而体外膜肺氧合动静脉导管的移位或滑脱会直接影响治疗的正常进行，甚至危及患者生命。同时，躁动的发生也会直接增加护士的工作压力及工作量。现将本组15例体外膜肺氧合患者发生躁动的原因及护理体会分析如下。

1 临床资料

本组15例体外膜肺氧合患者中男9例，女6例，年龄10～62岁，平均33.6岁。其中爆发性心肌炎10例，重症肺炎1例，肺动脉高压1例，急性胰腺炎1例，羊水栓塞1例，心肌梗死1例。体外膜肺氧合治疗时间10～450 h，平均189.9 h。静脉-静脉模式1例，静脉-动脉模式14例。15例均进行气管插管、留置深静脉置管、桡动脉置管、胃管及尿管。开通微量泵输液通路至少8条。15例患者均计每小时尿量、4 h出入量，每2 h监测激活全血凝固时间，每4 h抽取动静脉血气分析，至少每8 h监测中心静脉压、膜前膜后压及膜后血气分析。6例曾出现心跳停搏，进行心肺复苏，6例进行主动脉球囊反搏辅助治疗，6例装有临时起搏器，4例进行连续性血液净化治疗，4例留置PICCO监测仪持续监测心功能，1例留置右心漂浮导管持续监测肺动脉压。7例患者痊愈出院，2例患者死亡，5例患者病情危重或因费用问题放弃治疗自动出院,1例正在全力救治中。

2 原因分析及护理对策

2.1 全身管道多，机械通气等刺激引起舒适度改变

体外膜肺氧合患者病情危重，全身管道多，本组1例心肌梗死患者身上就有气管插管、深静脉置管、桡动脉置管、导尿管、胃管、血滤置管、主动脉球囊反搏置管、PICCO置管、临时起搏器、18 F的体外膜肺氧合动脉置管及22 F的体外膜肺氧合静脉置管，共11条管道。因身上众多的导管使患者产生了恐惧心理，导管的重量压迫引起了患者不适应而试图拔管。机械通气患者由于恐惧、紧张，气管插管、气管切开及伤口疼痛等可引起强烈的应激反应，进行呼吸机治疗时易发生人机对抗，患者可因二氧化碳潴留或难以耐受气管插管而出现烦躁不安，对治疗和护理不配合[3]。本组7例清醒患者表示，各管道中最难受为气管插管。护理对策如下。

2.1.1 做好各管道的管理 本科室医生将PICCO置管、血滤置管、深静脉置管、主动脉内球囊反搏置管均进行经皮缝线固定；体外膜肺氧合置管经皮缝线固定后用2层无菌薄膜敷贴覆盖，穿刺处扩大备皮范围，以增加敷贴粘性，外加用胶布高举平抬法进行固定。体外膜肺氧合置管较粗、长，本组15例患者均使用2把血管剪将其固定在床单上，以减轻重力作用导致的牵拉。整理好患者身上的所有管道，防止任何管道被患者触及。根据病情，护士长适当调整护理人力资源，指定由1～2名高年资护士共同进行管理。定时翻身时，必须5～6名护士共同协助进行，其中左右两侧各2名，再由1～2名负责看护体外膜肺氧合置管及观察病情变化。

2.1.2 减少机械通气引起的不适 本组10例患者躁动时出现呛咳和摇头现象，检查呼吸机参数设置是否合理，是否出现人机对抗，再检查插管刻度及气囊压力，最后予吸痰吸净口腔内分泌物后均好转。本组中1例肺动脉高压的产妇轻生意愿强烈，拒绝一切治疗，每次进行口腔护理时，患者都牙关紧咬牙垫，牙齿松动出血，剧烈摇头拒绝，加大艾贝宁速率无效，镇静程度评估表（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）评分+4分，遵医嘱使用力月西5 mg静脉推注，患者安静后2名护士协助快速进行口腔护理。我科气管插管患者均采用西吡氯铵含漱液沾取棉球行口腔护理，1次/6 h。用进口胶布蝶形交叉固定后再加用系带加固。研究表明[4]：1次/6 h的吸痰后口腔护理最为经济有效。7例清醒患者由于气管插管，不能用言语来表达自己的感受，我科通过写字板或看图片的形式，让患者表述自我感受及基本需求，取得较好疗效。

2.1.3 采用程序化镇痛、镇静（procedural sedation and analgesia，PSA）方法 程序化镇痛、镇静是以镇痛为基础，有镇痛、镇静计划和目标，并根据镇痛、镇静深度评分调节药物剂量的系统镇静，是目前临床上掌握镇痛、镇静不足与过度平衡的理想的个体化策略，是ICU镇痛、镇静患者安全性的重要保证[5]。我科采用的镇痛药物为芬太尼、加罗宁;镇静药物为盐酸右美托咪定、咪达唑仑、丙泊酚。本科室程序化镇痛、镇静方法为：针对不同的时期,镇静程度要求不一,根据镇静程度评估表评分方法[6]，本组15例患者体外膜肺氧合刚开始上机时保持镇静程度评估表评分在-4～-3分，充分镇静；体外循环开始后，逐步降低镇静程度，镇静程度评估表评分要求维持在-3～-2分；至体外膜肺氧合临近结束时，只需在夜间轻度镇静维持镇静程度评估表评分在-2～-1分，白天停用镇静剂使其保持清醒状态。

2.1.4 使用个性化约束方法 取得患者及其家属同意后，在早期对患者均进行了保护性约束（2例昏迷患者格拉斯哥评分3分除外）。在有体外膜肺氧合置管侧的肢体，采用加强型手套式约束带加普通手腕棉布型约束带进行双重固定。本组15例患者中有3例出现严重躁动，使用镇痛镇静剂且劝说无效难以控制，在其双侧脚踝上方加用约束带，用床单在胸部、膝盖处进行约束。在使用约束带时，避免因躁动引起的松紧度改变所致皮肤损伤，每小时松开约束带检查皮肤血运情况。尤其是下肢皮肤的皮温及足背动脉波动情况。本组15例患者均未发生皮肤损伤。根据美国医院评审标准内容制订的“约束必要性等级技术评估”的临床指南[7]，及时评估约束的必要性，及时解除约束。7例痊愈患者后期停用镇静剂、意识转清醒、气管插管拔除后均予去除约束带。3例使用胸部膝盖约束的患者当躁动停止时，立即去除胸部及膝部的约束。据报道[8]：采用个性化约束方法加用镇静剂能有效减少不良事件的发生。本组15例患者均未发生意外拔管等不良护理事件。

2.2 供氧不足 患者出现低氧血症可影响心、脑、肾等重要脏器功能，而出现躁动。由于脑细胞对缺氧的耐受力差，且脑的耗氧量大，同时如果过低的血液温度容易引发患者寒战，肌肉颤动会增加患者的氧耗。当轻度缺氧，PaO2在60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时，患者即可出现精神兴奋、躁动等症状[9]。本组1例患者在脱离呼吸机留取痰培养过程中出现氧饱和度下降至90%，恢复呼吸机支持后，恢复至95%以上。护理对策如下。

2.2.1 使用密闭式吸痰管 低氧血症一旦发生，血氧含量值回到正常值所需的时间高达8～11 min。密闭式吸痰管是安全有效的[10]，建议医生减少不必要的痰培养采集。本组15例患者均使用密闭式吸痰管，按需进行吸痰。密闭式吸痰管在吸痰过程不需要脱开呼吸机，不中断通气及氧疗，对体外膜肺氧合患者保持充足的氧供具有非常重要的临床意义。

2.2.2 加强雾化吸入，必要时鼓肺 本科室规定雾化吸入前必须先进行痰液的吸除，雾化后予以叩背并再次吸除痰液，以保持呼吸道通畅，避免痰液粘稠或形成痰痂而堵塞气道。本组5例血氧饱和度90%～94%的患者在雾化并吸除痰液后，与医生共同进行5 min的鼓肺，之后血氧饱和度恢复至95%以上。

2.2.3 体温的监护 体外膜肺氧合、持续血液滤过治疗期间血液在体外管道中转流，体温丢失，血温下降，过低的血液温度容易引发患者寒战，肌肉颤动会增加患者的氧耗，并易引发凝血和血流动力学紊乱[11]。每4 h查检水箱波轮是否运转良好,维持体外膜肺氧合水箱温度36.5~37.0℃。设置病室温度为22~24℃，以确保维持患者合适的体温。本组15例患者体外膜肺氧合治疗期间给予肢体的保暖，体温维持在36.5~37.3℃。

2.3 药源性谵妄的发生 体外膜肺氧合患者使用的药物较多，相互间会产生不可预知的反应，容易导致患者烦躁激动和意识紊乱[12]。本组有4例患者发生了谵妄，其中1例出现严重谵妄，且有攻击行为，使用氟哌啶醇5 mg肌内注射后稍有好转；2例患者病情好转后自行缓解；1例自动出院。呼吸机使用下，患者无法表述，谵妄的发生可使患者出现躁动而意外拔管。护理对策如下。

2.3.1 通过培训，加强护士对镇痛镇静药物使用时的安全意识 应用咪达唑仑、丙泊酚和右美托咪定镇痛镇静的患者采用逐渐减量方法，苯二氮类药物突然撤药或更换药物可诱发谵妄[13]。在更换镇痛镇静药物、停用镇痛镇静药物过程中及停药后，尤其要加强床边看护。

2.3.2 加强谵妄的评估 根据ICU意识紊乱评估方法 （the confusion assessment method for the ICU,CAM-ICU）[14]，至少每班评估一次谵妄情况，根据需要每4～6 h再次进行1次评估。出现谵妄时请家属协助管理，请心理科医生会诊使用药物。

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Reasons of Dysphoria in Patients with Extracorporeal Membrane Oxygenation and Its Nursing:A15-case Study

WANG Ting,ZHU Ming-li,XIA Liu-qin,HUANG Pei,HU Wei-hang
(Dept.of Critical Care Medicine,Hangzhou No.1 People’s Hospital,Hangzhou 310006,China)

This paper analyzed the reasons of dysphoria in 15 patients with extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) from January 2009 to February and summarized its nursing experience.The reasons of dysphoria in patients with ECMO included various catheters,mechanical ventilation-induced uncomfortableness,without enough oxygen and drug-induced delirium.Corresponding nursing strategies included management of catheters,alleviation of uncomfortableness,application of closed tracheal suction catheter,the strengthening of aerosol inhalation,even the application of lung dilation when necessary,the monitoring of body temperature,the improvement of nurses’safety consciousness of when using analgesic or sedative medications and more assessment on delirium.In the study,7 cases recovered and discharged;2 died;5 gave up treatment for various reasons and 1 was still hospitalized.

extracorporeal membrane oxygenation;dysphoria;reason analysis;nursing

R473.56

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.14.038

2016-02-20

浙江省医药卫生科技计划项目（2011kyb062）

王 婷（1987－），女，浙江杭州人，本科学历，硕士研究生在读，护师。

朱明丽（1974－），女，浙江杭州人，本科学历，副主任护师，护士长，E-mail:hzgfgf2007@163.com。

10.3760/cma.j.issn.1008-5734.2014.03.013.

吴艳妮]