肠内外联合营养支持对老年心力衰竭并发肾功能不全患者的干预效果

杨兆华　鄂　俊

(武汉武昌医院急诊科，湖北　武汉　430063)



肠内外联合营养支持对老年心力衰竭并发肾功能不全患者的干预效果

杨兆华鄂俊

(武汉武昌医院急诊科，湖北武汉430063)

〔摘要〕目的探讨肠内外联合营养支持对老年心力衰竭并发肾功能不全患者的干预效果。方法选择2011年1月至2014年12月该院收治的心力衰竭合并肾功能不全老年患者82例，随机分为联合组(肠内外联合营养支持治疗)、肠内组(单独肠内营养支持)和肠外组(单独肠外营养支持)，分别比较三组患者血清学指标、心脏超声血流动力学指标和临床症状评价指标的变化。结果营养支持治疗后，三组血清学指标血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、转铁蛋白(TF)均较治疗前显著升高(均P<0.05)，且联合组各指标升高较肠内组和肠外组更显著(均P<0.05)；治疗后三组心脏超声血流动力学指标每搏输出量(SV)和左心室射血分数(LVEF)均较治疗前显著升高(均P<0.05)，左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期内径(LVESD)均较治疗前显著降低(均P<0.05)，联合组各指标改变较肠内组和肠外组更显著(均P<0.05)；三组的好转率无统计学差异(χ2=2.273，P>0.05)。结论肠内外联合营养支持治疗老年心力衰竭并发肾功能不全患者，能够改善患者心力衰竭和肾功能不全的临床症状，效果优于单独肠内或者肠外营养支持。

〔关键词〕心力衰竭；肾功能不全；肠内营养；肠外营养

第一作者：杨兆华(1970-)，女，主管护师，主要从事呼吸系统护理及急诊护理方面的研究。

相关研究显示〔1〕，我国成年人心力衰竭患病率为0.9%，55岁以上人群患病率为1.3%。肾功能不全是心力衰竭患者的常见并发症和致死因素，中国心脏调查研究表明〔2〕，成年冠心病人群肾功能不全的发生率为24.8%，而老年人群发生率更高。心力衰竭和肾功能不全的合并发生将导致更高的死亡率〔3〕。老年心力衰竭并发肾功能不全患者可能出现吸收、消化功能降低，电解质紊乱等，患者营养状态下降，机体器官功能减退，并常伴有贫血现象，合理地给予患者营养支持，对提高生活质量、改善预后有重要意义。本研究旨在探讨肠内外联合营养支持对老年心力衰竭并发肾功能不全患者的干预效果。

1资料与方法

1.1临床资料选择2011年1月至2014年12月本院收治的心力衰竭合并肾功能不全老年(年龄≥60岁)患者82例。心力衰竭诊断：具有基础心脏疾病；有心力衰竭临床症状和体征，左心功能不全，左心射血分数(LVEF)<50%，依据美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级方法，心功能分级在Ⅱ级以上；肾功能不全：血清肌酐(SCr)>110 μmol/L；当日营养风险筛查2002评分≥3分。排除糖尿病、甲状腺功能亢进、自身免疫性疾病、严重呼吸衰竭、严重肝肾功能不全和急性心肌梗死患者。按照随机数字表法将入选患者随机分为联合组(肠内外联合营养支持治疗)、肠内组(单独肠内营养支持)和肠外组(单独肠外营养支持)。三组患者一般资料，如性别、年龄、心功能分级和心脏病类型等方面的差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。见表1。

1.2研究方法所有患者从入院次日至治疗第9日清晨，在给予常规临床治疗基础上，给予营养支持治疗，以优质蛋白为主，维生素和电解质的给予依据患者生理需要量，等热量、等氮营养支持。基础能量消耗(BEE)的计算依据Harris-benedict 公式，患者每日总能量= BEE×活动系数×应激系数。活动系数：正常活动为1.3，少量活动为1.25，卧床为1.2；应激系数：基数为1，年龄>70 岁者减10%，营养不良者加10%，心衰者加20%〔4〕。联合组：主要经胃管鼻饲营养液，并采用静脉给予补充不足部分；肠内组：完全经胃管鼻饲营养液；肠外组：完全经静脉给予营养液，在层流通风橱将葡萄糖、电解质、维生素、脂肪乳剂、必需氨基酸、微量元素等按照一定比例混合于3 L袋内，按照“全合一”形式输入。

表1　三组患者基线资料比较±s)

1.3疗效评价分别比较入院次日和第9日清晨三组患者血清学指标、心脏超声血流动力学指标和临床症状评价指标的变化。血清学指标包括血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、转铁蛋白(TF)、空腹血糖(FPG)、SCr；心脏超声血流动力学指标包括：每搏输出量(SV)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期内径(LVESD)和LVEF；患者临床症状评价依据肝大、少尿、腹水、下肢水肿、肺部啰音和颈静脉怒张6项异常体征，分为：好转(1项以上好转)、无变化、恶化(1项以上恶化)。

1.4统计学方法采用SPSS18.0统计软件进行t检验、方差分析和χ2检验。

2结果

2.1三组患者营养支持治疗前后血清学指标比较营养支持治疗前，三组患者血清学指标均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。三组患者营养支持治疗后，PAB、ALB和TF水平均较治疗前显著升高(P<0.05)，联合组指标升高较肠内组和肠外组更显著(P<0.05)。肠内组和肠外组各指标无统计学意义(P>0.05)。治疗后，各组FPG值和SCr值的变化均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2三组患者营养支持治疗前后心脏超声血流动力学指标比较营养支持治疗前，三组患者血流动力学指标的差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。营养支持治疗后，SV和LVEF水平均较治疗前显著升高(P<0.05)，LVEDD和LVESD水平均较治疗前显著降低(P<0.05)，联合组指标改变较肠内组和肠外组更显著(P<0.05)。肠内组和肠外组各指标的差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3三组患者营养支持治疗前后临床症状评价指标比较营养支持治疗后，三组好转率无统计学差异(χ2=2.273，P>0.05)。见表4。

表2　三组患者血清学指标比较±s)

与本组治疗前比较：1)P<0.05；与联合组同期比较：2)P<0.05；下表同

表3　三组患者心脏超声血流动力学指标比较±s)

表4　三组患者临床症状评价指标比较〔n(%)〕

3讨论

心力衰竭是严重危害人类健康的疾病，是老年人群的重要死因之一。尽管心脏疾病的治疗技术有很大改进，但心力衰竭的临床疗效仍然难以让人满意。心脏泵功能衰竭使患者心输出量降低，有效肾血流量减少，肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活，血管内皮素、血管紧张素Ⅱ等神经因子水平升高，损伤肾小球和肾小管间质，从而导致患者肾功能不全〔5〕。肾功能不全是心力衰竭的严重并发症，相关研究显示〔6〕，1/3~1/2慢性心力衰竭患者合并肾功能不全，其死亡威胁显著增加。

老年心力衰竭并发肾功能不全患者可能出现食欲不振、消化道功能下降和电解质紊乱等胃肠道症状，患者营养状态下，可使机体器官功能减退，表现为肾小管尿浓缩功能减退、肾小球滤过率下降等。叶酸等铁营养元素摄入不足导致患者疾病进展过程中常伴有贫血症状，形成恶性循环〔7〕。因此，合理地给予患者营养支持、选择恰当的营养途径，对提高生活质量、改善患者预后具有重要意义。给予患者肠内营养，营养素能够直接经肠吸收利用，给药方便、有利于维持屏障功能完整性和肠黏膜结构，但是心力衰竭合并肾功能不全患者胃肠功能较差，可能存在不能耐受及发生并发症的风险〔8〕。肠外营养能够使病人在无法正常进食情况下维持营养状况，提供营养基质，改善患者肠屏障功能、提高机体抗氧化能力和病人免疫功能，但是肠外营养可能导致患者液体量增加，不利于心衰纠正〔9〕。

本研究结果说明肠内外联合营养支持能够明显改善患者肾功能不全的临床症状，与相关研究结果一致〔10〕。肾功能不全是肾脏病变持续进展的临床综合征，患者肾脏基底膜通透性增加，长期蛋白丢失导致机体营养不良。PAB、ALB、TF和FPG为反映机体营养状态的指标，与肾功能损害程度呈负相关〔11〕。治疗后上述指标水平升高，胶体渗透压升高，有效循环血量和肾有效灌注增加，减轻患者肾功能损伤。此外，肠内外联合营养支持治疗后患者左心室缩小，左心室收缩功能得到明显改善，有利于心力衰竭患者的症状改善和临床预后〔12〕。治疗后，联合组患者临床症状好转率与肠内组和肠外组好转率的差异无统计学意义，可能与本研究样本量较小有关，有待进一步研究。

综上所述，肠内外联合营养支持治疗老年心力衰竭并发肾功能不全患者，能改善患者心力衰竭和肾功能不全的临床症状，效果优于单独肠内或者肠外营养支持。

4参考文献

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〔2015-07-26修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)

通讯作者：鄂俊(1977-)，女，主管护师，主要从事心脑血管、呼吸系统护理及急诊护理方面的研究。

基金项目：武汉市卫生局科研项目(No.wx13c29)

〔中图分类号〕R541

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)04-0817-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.021