阴道超声对诊断子宫肌壁间妊娠的临床价值

古艳 林梅清 黄妙玲 黄伟华 李冠芳

阴道超声对诊断子宫肌壁间妊娠的临床价值

古艳 林梅清 黄妙玲 黄伟华 李冠芳

目的探讨经阴道超声检查在子宫肌壁间妊娠诊断的临床应用价值。方法收集经诊疗的2例子宫肌壁间妊娠患者,1例经腹部超声检查,1例经阴道超声检查,后经宫腔镜检查、手术与病理诊断证实的临床资料进行回顾性分析。结果2例患者中,1例经腹部探查误诊为输卵管异位妊娠,1例经阴道超声诊断准确。结论子宫肌壁间妊娠术前诊断较为困难,经阴道超声检查操作简单,结果迅速、准确,在子宫肌壁间妊娠的诊断上有较高的应用价值。

阴道超声；子宫肌壁间妊娠；诊断

子宫肌壁间妊娠是一种罕见特殊类型的异位妊娠,术前诊断较为困难。近年来,由于人工流产及宫内操作机会增加,剖宫产及体外受精-胚胎移植(IVF-ET)增多,子宫肌壁间妊娠的发病率也有明显的上升,故应当引起重视。本文回顾分析本院2013年1月～2014年12月的2例子宫肌壁间妊娠患者分别经腹部超声及经阴道超声探查,并经宫腔镜检查、手术及病理结果证实的临床资料进行回顾性分析,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2013年1月～2014年12月的2例子宫肌壁间妊娠患者。

病例1,患者36岁,孕3产2,人工流产1次,剖宫产1次。因停经3个月,下腹撕裂疼痛持续2 h,于2013年3月16日入院。患者平素月经正常,周期31 d。停经以来偶有少许阴道流血。停经2个月自测尿妊娠试验阳性。查血压86/65mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa),脉搏100次/min,贫血貌,全腹肌紧张,压痛、反跳痛,移动性浊音。耻上扪及宫底,未闻及胎心音。阴道后穹窿抽出2ml不凝血。急查血常规：血红蛋白(Hb)89 g/L,白细胞(WBC)10.6×109/L,血小板(PLT)126×109/L。

病例2,患者25岁,因“停经50 d,不规则阴道流血14 d”于2014年6月21日入院。妇检：外阴发育正常,阴道畅,见少量白色分泌物,宫颈Ⅰ度糜烂,无触血,抬举痛可疑,子宫前位,正常大小,轻压痛。既往：孕2产0,人工流产2次,无葡萄胎病史。辅助检查：8 d前到本院门诊就医,查孕酮(P) 0.6ng/ml,人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)76.28 mIU/ml,血常规未见异常。腹部超声检查：子宫前位,正常大小,宫内未见妊娠囊,内膜厚约6mm,宫腔线居中。子宫后壁回声异常,建议阴道彩超检查。入院时复查P 4.5ng/ml,β-HCG 178.43 mIU/ml。完善相关检查未见异常。

1.2 仪器 采用Alokaα7彩色多普勒超声诊断仪,腹部超声探头频率为3.5 MHz,阴道超声探头频率为6～10 MHz。

1.3 超声检查方法 经阴道超声检查患者首先需排空膀胱,取膀胱截石位,阴道探头涂上耦合剂,套上安全套,探头缓慢伸入阴道穹窿处,轻置于宫颈或阴道穹隆,做纵、横多切面检查,对子宫、双侧附件多切面进行观察。

2 结果

病例1患者由于病情危重,仅在病床旁经腹部急诊超声探查,声像表现：子宫前倾位,大小约96mm×86mm×80mm,于子宫后方偏右侧见一混合性包块,大小约50mm×39mm×39mm,边界不清,与子宫右后壁及右侧输卵管关系密切。宫腔线不清,内膜厚约9mm,回声增强。子宫直肠窝见范围约36mm×35mm的液性暗区,暗区内透声差。超声提示右侧输卵管异位妊娠破裂。入院后行急诊剖腹探查术,术中见：子宫增大如孕2个月,子宫后壁可见一2cm×2cm的破口,表面见绒毛组织嵌于破口处,清理病灶组织后,发现子宫破口与双侧输卵管及宫腔均不相通,双侧附件未见异常。病理结果：子宫肌壁出血、坏死组织,内见绒毛组织。明确诊断：子宫肌壁间妊娠破裂。此病例超声误诊。

病例2患者入院时阴道彩色多普勒超声表现：子宫前倾位,正常大小,包膜光滑,子宫下段左侧前壁可见一混合性回声团稍向外凸出,大小约27mm×22mm×20mm,内可见蜂窝状液性暗区,边界清,包块周边及内部可见较丰富血流信号,阻力指数(RI)为0.50(见图1)。内膜厚约6mm,宫腔线居中。双侧附件未见明显异常包块。根据临床表现及相关检查结果,超声提示首先考虑子宫肌壁间妊娠。2 d后行宫腔镜探查术,术中探宫腔深9cm,子宫形态正常,内膜不厚,双侧输尿管开口可见,宫腔表面光滑,见散在出血点,未见增生及凸起,予刮匙行刮宫,刮出宫腔内容物约2 g,术后探查宫腔深约9.0cm,再次置入宫腔镜见宫腔未见活动性出血。病理诊断：宫腔内容物呈分泌图像。因患者未婚未育,要求保守治疗,予口服米非司酮及肌内注射甲氨蝶呤(MTX)药物治疗。7月4日复查彩超,包块大小约20mm×16mm×16mm,周边及内部血流较前减少,复查P 6.5ng/ml,β-HCG 157.88 mIU/ml。7月7日复查P 1.7ng/ml,β-HCG 68.75 mIU/ml。结合病史及综合检查结果,病检报告不符合滋养细胞肿瘤变化,明确诊断：子宫肌壁间妊娠。

图1 子宫肌壁间妊娠经阴道彩色多普勒超声

3 讨论

子宫肌壁间妊娠较为少见。子宫肌壁间妊娠又称子宫浆膜面妊娠,指受精卵在子宫肌层内着床生长发育,四周被肌层组织包围与子宫腔及输卵管不相通,子宫无小囊、憩室及先天畸形［1,2］。其原因主要有：①既往有多次宫腔操作史、妊娠分娩史或行剖宫产术致子宫内膜受损,受精卵通过孔道植入到子宫肌壁间,本文2例患者均有人工流产史,病例2有剖宫产史；②盆腔炎或子宫浆膜炎症损伤使部分浆膜破坏形成缺损,受精卵在盆腔内游走而从子宫浆膜缺损处植入肌层；③妊娠合并子宫内膜异位症,胚胎随着异位的子宫内膜窦道植入到肌层内；④人工受精及胚胎植入过程中,误将胚胎植入到肌层内［3］。

子宫肌壁间妊娠临床表现为停经,阴道不规则出血,下腹痛或无下腹痛,早期β-HCG升高,有时可轻度升高或正常,刮宫不能刮出妊娠组织。子宫肌壁间妊娠破裂的临床表现与输卵管破裂急性内出血相似,严重可危及生命［4］。

妇科超声可以经腹部检查和经阴道检查。经腹部检查由于腹壁及肠管等干扰通常不能清晰显示子宫附件内部特异性结构,容易漏诊,而且需要患者充盈膀胱,等待时间长,不易被部分有尿路感染或年龄较大不能憋尿的患者所接受。经阴道超声需要排空膀胱,探头可以直接贴近宫颈,不受肠气及腹壁脂肪层的干扰,也不会因为膀胱过度充盈或充盈不良而使子宫结构显示不清。经阴道彩色多普勒超声子宫肌壁间妊娠显示为妊娠囊或包块位于子宫肌层内,与子宫腔不相通,与子宫内膜不相连接,四周被子宫肌层包绕,肌层内血管扩张、血流丰富,RI多＞0.40。在超声诊断中,有研究报道把子宫肌壁间妊娠分成三型超声表现：妊娠囊型、包块型、破裂型［5］。本文病例1患者属于破裂型,病例2患者属于包块型。

作者认为子宫肌壁间妊娠需与以下疾病相鉴别：①输卵管异位妊娠：在破裂出血时,仅在超声声像中较难鉴别诊断［6］,病例1患者的误诊也是因为对此病的认识不够,造成误诊。②绒毛膜癌：为一种高度恶性肿瘤,早期可通过血流游移到全身,破坏组织和器官。多发生在流产、分娩、异位妊娠后出现症状或转移灶的,并有HCG升高［7］。葡萄胎后1年以上发病者,临床多诊断为绒毛膜癌；0.5～1.0年内发病则侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌均有可能。典型超声表现：二维图像特征子宫不规则增大,形态饱满,宫壁不均匀增厚,早中期宫壁为弥漫细小暗区或海绵状大小不等的暗区,晚期多为实质性高回声,偶伴有不规则的点状、团状或索条状回声；彩色血流显示病灶区可见丰富血流信号,五彩镶崁呈“马赛克”征或“彩球”征,频谱多普勒呈典型的收缩期中、高速低阻型频谱,动静脉瘘频谱表现,RI 0.18～0.45［8］。病例2患者阴道彩超提示子宫不大,宫腔线清晰,肌壁包块彩色血流虽然丰富,但无明显五彩镶嵌,无动静脉瘘表现,根据临床表现及β-HCG的变化,作者初步排除绒毛膜癌的可能性。③侵袭性葡萄胎：是指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外,为恶性滋养细胞肿瘤。侵蚀性葡萄胎均来自良性葡萄胎,多数发生在葡萄胎清除后半年内。患者可表现为不规则阴道出血,亦可合并子宫外转移病灶,恶性程度较绒毛膜癌低［9］。超声表现宫壁显示局灶性或弥漫性强光点或光团与暗区相间的蜂窝样病灶,频谱亦为高速低阻型,仅凭超声检查,与绒毛膜癌难以鉴别,主要依据病史和组织学病理确诊。本病例主要还是根据患者无葡萄胎病史初步排除侵袭性葡萄胎的可能。④良性葡萄胎：超声典型表现子宫肌壁变薄,宫腔内呈蜂窝状的暗区。⑤子宫肌瘤或腺肌症：超声表现多样,肌瘤通常为低回声团,边界清,呈环状彩色血流表现,RI多＞0.45。腺肌症一般有痛经史,RI多＞0.45。均无β-HCG变化。

目前国内外对子宫肌壁间妊娠的诊断尚无统一的标准。有学者提出应当依据术中及术后病理综合诊断,即术中见肿块位于子宫肌壁间,与宫腔、双侧输卵管均不相通,病检光镜下子宫肌壁内包块可见绒毛组织、滋养细胞浸润肌层［10］。有学者提出彩色多普勒超声配合子宫腔探针可明显提高检出率和术前诊断率,超声监测下表现为宫腔探针达不到包块,可明显探到宫腔反射线与包块之间以及包块与子宫浆膜层之间的距离,并可发现包块和宫腔反射线不在同一平面上［11］。国外学者Kucera等［12］认为MRI作为现代的无创性诊断方法,准确性高,可作为子宫肌壁间妊娠诊断的金标准。

综上所述,经阴道彩色多普勒超声以其直观、清晰、操作简捷、重复性好、便利、费用低、高效、无创、无辐射、准确率高、安全的优势而在临床广泛应用,对子宫肌壁间妊娠的诊断价值较高,临床操作简单,可明确显示妊娠囊或包块位置与子宫腔、子宫内膜、子宫肌层的关系,可提示临床治疗方式,值得在临床广泛应用,可以作为诊断首选影像学检查方法,为临床诊断和治疗提供可靠依据。

［1］李妹燕.宫内妊娠合并子宫肌壁间妊娠破裂一例.中华妇产科杂志,2002,37(6):362.

［2］黄桂萍.1例子宫肌壁间妊娠破裂的抢救与护理.中国医学创新,2008,5(30):99-100.

［3］Neiger R,Weldon K,Means N.Intramural pregnancy in a cesarean section scar.A case report.J Reprod Med,1998,43(11):999-1001.

［4］谢晔玲,丁玲,施如霞,等.子宫肌壁间妊娠5例临床分析.中国医学创新,2009,6(33):206-207.

［5］郑琼,李胜利,官勇,等.子宫肌壁间妊娠超声诊断分析.中华医学超声杂志(电子版),2014,11(11):40-45.

［6］苏琳,李胜利,欧阳淑媛,等.超声对少见部位异位妊娠的诊断及鉴别诊断.中华医学超声杂志(电子版),2011,8(11):2366-2371.

［7］乐杰,张书兰,丰有吉,等.妇产科学.第5版.北京：人民卫生出版社,2006:353-354.

［8］杨太珠,朱琦,黄承孝,等.实用妇产科超声诊断图解.北京：化学工业出版社,2006:137-139.

［9］曹泽毅.中华妇产科学.第4版.北京：人民卫生出版社,2002:2018-2022.

［10］林远鑑,邱树敏.子宫腺肌病合并肌壁间妊娠1例.中国实用妇科与产科杂志,2006,25(5):354.

［11］刘亚滨,耿洁恩,吴蕊,等.宫腔介入治疗子宫肌壁间妊娠三例临床分析.中华妇产科杂志,2005,40(12):851-852.

［12］Kucera E,Helbich T,Sliutz G,et al.The modern management of interstitial or intramural pregnancy-is MRI and “alloyed” diagnostic gold standard or the real thing? Fertil Steril,2000,73(5):1063-1064.

Clinical value by transvaginal ultrasound in diagnosis of intramural pregnancy

GU Yan,LIN Hai-qing,HUANG Miao-ling,et al.Department of Ultrasound,Dongguan City Changping Hospital,Dongguan 523560,China

ObjectiveTo investigate value of clinical application by transvaginal ultrasound for diagnosis of intramural pregnancy.MethodsThere were 2 diagnosed patients with intramural pregnancy.1 case among them received transabdominal ultrasound,and the other 1 case received transvaginal ultrasound.They were diagnosed by additional hysteroscopy,surgery and pathology examination.Their clinical data were retrospectively analyzed.ResultsAmong the 2 cases,1 case in transabdominal ultrasound was misdiagnosed as tubal ectopic pregnancy.The other case in transvaginal ultrasound was precisely diagnosed.ConclusionPreoperative diagnosis of intramural pregnancy is difficult.Transvaginal ultrasound can be easily operated with quick and precise outcome,and it contains highly applying value in diagnosis of intramural pregnancy.

Transvaginal ultrasound; Intramural pregnancy; Diagnosis

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.01.005

2015-10-14］

523560 东莞市常平医院超声科