规范化管理对尿毒症维持血液透析患者心血管事件发生的影响

郭德明 邱永杰 肖士桂 王华香 钟智华 钟爱民

[摘要] 目的 探讨规范化管理对尿毒症维持血液透析患者心血管事件发生的影响。 方法 选取2012年1月～2013年12月本院的160例尿毒症维持血液透析患者作为研究对象，随机分为对照组和观察组，各80例。对照组采用传统管理模式，观察组采用规范化管理模式。比较两组的血压、血红蛋白达标率以及心血管事件发生率和死亡率。 结果 观察组管理后的血压达标率、血红蛋白达标率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01、0.05）。观察组的心血管事件发生率、2年内总死亡率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 规范化管理能够降低尿毒症维持血液透析患者的心血管事件发生率及死亡率，改善患者的预后及生存质量。

[关键词] 血液透析；规范化管理；心血管事件

[中图分类号] R692.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）02（a）-0070-03

Influence of standardized management on cardiovascular events in maintenance hemodialysis patients with uremia

GUO De-ming1 QIU Yong-jie1 XIAO Shi-gui1 WANG Hua-xiang1 ZHONG Zhi-hua1 ZHONG Ai-min2

1.Department of Renal Internal Medicine，People′s Hospital of Xingguo County in Jiangxi Province，Xingguo 342400，China；2.Department of Renal Internal Medicine，People′s Hospital of Jiangxi Province，Nanchang 341000，China

[Abstract] Objective To explore the influence of standardized management on cardiovascular events in maintenance hemodialysis patients with uremia. Methods 160 maintenance hemodialysis patients with uremia from January 2012 to December 2013 in our hospital were selected and randomly divided into the observation group and the control group，80 patients in each group.The control group was given traditional management mode，the observation group was given standardized management.The standard-achieving rate of blood pressure and hemoglobin，the incidence rate of cardiovascular event and mortality rate was compared between the two groups. Results The standard-achieving rate of blood pressure and hemoglobin in the observation group was higher than that in the control group respectively，with significant difference （P<0.01，0.05）.The incidence of cardiovascular event and total mortality rate within 2 years in the observation group was lower than that in the control group respectively，with significant difference （P<0.05）. Conclusion Standardized management can reduce the incidence rate of cardiovascular event and mortality rate，improve the prognosis and quality of life of patients.

[Key words] Hemodialysis；Standardized management；Cardiovascular event

慢性肾脏病已成为重要的公共卫生问题，全世界的新发病终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）患者逐年增加。据统计，2007年我国21个省和地区的ESRD患病率为51.7/100万，2008年增加到79.1/100万[1]。相关研究[2]显示，我国ESRD患者预计有100万～200万，其中很大一部分患者选择维持性血液透析作为肾脏替代治疗。心血管疾病是尿毒症维持血液透析患者的主要并发症，美国肾脏病资料显示，在3399例开始血液透析治疗的患者中，40.8%已有缺血性心脏病，41.1%可诊断为心力衰竭，随着透析治疗时间的延长，患病率渐增。在慢性肾功能衰竭住院患者中，约1/3的患者直接原因是心血管疾病，一半以上透析患者死于心血管并发症。血液透析患者中，每年因心血管疾病而导致的死亡率为9%，约为一般人群的30倍，提示其是引起患者死亡的首要原因[3-4]。我国尿毒症维持血液透析患者贫血普遍存在且较严重，高血压控制率低，进入透析相对较晚，且透析充分性较低，心血管事件发生率更高[5]。如何降低尿毒症维持血液透析患者的心血管并发症发生率，对于改善尿毒症维持血液透析患者长期预后和生活质量十分重要。本研究采用规范化管理模式对尿毒症维持血液透析患者进行管理，旨在降低尿毒症维持血液透析患者的心血管事件发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月～2013年12月在本院血液透析中心登记在册的160例尿毒症维持血液透析患者作为研究对象，随机分为观察组和对照组，各80例。对照组中，男48例，女32例；平均年龄（54.6±1.5）岁；平均透析龄（6.7±1.6）年；血压控制率为21.25%（17/80）；血红蛋白达标率为30.00%（24/80）。观察组中，男46例，女34例，平均年龄（56.1±1.2）岁；透析龄（6.4±1.5）年；血压达控制为20.00%（16/80）；血红蛋白达标率为28.75%（23/80）。两组均充分血液透析，2次/周，5 h/次。两组的性别、年龄、透析龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 管理模式

对照组采用传统管理模式，患者遵医嘱定期来医院行血液透析，透析过程中护士对患者进行尿毒症血液透析相关知识健康教育，解答患者提出的相关问题，专科医师常规对患者目前存在的问题及并发症进行处理，如高血压、贫血等。

观察组采用规范化管理，患者由专职护士进行统一管理，每个患者都建立个人资料档案，督促患者定期检查血压、血常规、血生化、胸片、心脏彩超等；专科护士定期对患者的血压、血红蛋白、体重、营养状况进行监测，给予患者个性化饮食指导及尿毒症、血液透析等相关知识的健康宣教和心理护理指导；专科医师根据患者的临床资料对患者进行评估，给予个性化治疗，使患者充分透析，血压、血红蛋白达标。

1.3 血压、血红蛋白达标定义

根据中华医学会临床诊疗指南定义[5]，维持血液透析患者血压≤140/90 mmHg为血压达标，120 g/L≤血红蛋白<130 g/L为达标。

1.4 观察指标

两组均跟踪随诊2年，比较两组的猝死、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等心血管事件发生率及死亡率。

1.5 统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组管理后血压、血红蛋白达标率的比较

观察组管理后的血压达标率、血红蛋白达标率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01、P<0.05）（表1）。

表1 两组管理后血压、血红蛋白达标率的比较[n（%）]

2.2 两组心血管事件发生率及死亡率的比较

观察组的心血管事件发生率、2年内总死亡率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组心血管事件发生率及死亡率的比较（n）

3 讨论

研究显示，ESRD患者心血管疾病发生率是非ESRD患者的20～30倍[6]，而慢性肾衰竭患者因心血管疾病死亡的人数是非慢性肾衰竭人数的10～20倍[7]，心血管并发症是维持性血液透析患者死亡的首要原因[8]，因此，心血管事件成为影响尿毒症维持血液透析患者长期生存和生活质量的最重要的因素。尿毒症患者多伴有高血压、贫血、钙磷代谢系统失调等并发症，而贫血、高血压是尿毒症维持血液透析患者发生心血管并发症众多因素中的最主要因素。研究资料显示，贫血可导致尿毒症患者发生心血管事件的危险性显著增加，使尿毒症患者的病死率显著增高[9-10]。贫血可促进心血管疾病产生并使冠心病加重，纠正贫血能逆转左心室肥厚并改善其他血流动力血指标。控制患者血压、纠正贫血，使尿毒症维持血液透析患者的血压、血红蛋白达标是预防患者发生心血管事件、降低死亡率、提高生存率的关键。有研究[11-12]显示，尿毒症维持血液透析患者的血压控制率很低。国内研究[13]显示，尿毒症患者的血压控制率为31.8%。本研究中，两组未行管理前的血压控制率分别为20.00%、21.25%，血红蛋白达标率分别为28.75%、30%，均较低。由于尿毒症维持血液透析患者血压、血红蛋白达标率低，因此发生心血管事件的危险性高，患者病死率高，预后差。

本研究结果显示，观察组管理后的血压、血红蛋白达标率分别为70.00%、65.00%，显著高于管理前的20.00%、28.75%，也显著高于对照组的40.00%、45.00%。观察组的心血管事件发生率及死亡率分别为25.00%、11.25%，显著低于对照组的40.00%、23.75%，提示规范化管理模式管理可提高患者的血液透析充分性，提高尿毒症维持血液透析患者的血压、血红蛋白达标率，降低心血管事件发生率及死亡率。规范化管理能够降低尿毒症维持血液透析患者的心血管事件发生率，提高患者的生存质量，改善长期预后。

研究[8]显示，尽管广泛使用多种降血压药物，但仅有少数尿毒症患者的血压得到满意控制，患者血压控制不理想的原因之一是缺少足够的治疗指南和对个体患者血压表现的准确评价。维持血液透析患者血压控制不能仅依靠降血压药物的联合应用，还需一个系统、全面、综合的治疗方案及疗效的评价，包括充分的血液透析、体质量的控制、饮食的控制、合理运动方式的选择以及合理降血压药物的选择，需要对患者进行全面评估及合理的管理，才能使患者对治疗有良好的依从性，进而使患者血压控制达标。贫血主要采用促红细胞生成素及辅以补充铁剂进行治疗，促红细胞生成素的应用须个体化的治疗方案，随时调整剂量；铁剂的补充需要监测体内铁的储备。此外，贫血的治疗也需要一个系统、全面的治疗方案，对患者进行全面的评估及系统管理，才能使血红蛋白达标。

传统的管理模式未对患者进行全面、动态的了解，未采用个体化治疗方案，未对患者的治疗疗效作准确、系统的评估，对患者管理不全面、不系统，告知患者的治疗依从性差，进而使患者的血压、血红蛋白达标率不能达到满意的效果。已有研究[14]显示，在维持性血液透析患者中实施心理干预可有效改善患者的焦虑、抑郁等不良情绪，自我管理督导可提高患者的自我管理能力以及透析质量和管理。规范化管理模式对每位患者均建立个人档案，患者的血压、血红蛋白、体重增加、心脏功能状态等资料均记录在案，随时可查，医护人员能够对每位患者的病情进行全面系统的了解，专科医师能够对患者的心理状态、营养状况、药物疗效、血液透析的充分性进行全面的、较准确的评估，然后根据患者的具体情况采用个体化治疗方案及个体化饮食指导，进而提高患者的依从性，达到充分透析，使血压、血红蛋白达标，降低患者的心血管事件发生率及死亡率，改善患者预后。

本研究还存在不足之处，为单中心研究，样本代表性受到一定影响，同时病例数不多，随诊时间不长，有待进一步的多中心、大样本随机对照研究。

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（收稿日期：2015-08-30 本文编辑：祁海文）