“医养融合”养老服务：概念内涵、掣肘因素及推动路径※

2016-03-02杨哲

现代经济探讨 2016年10期

杨哲

杨哲

内容提要：“医养融合”养老模式是社会养老服务体系发展新动向，是医疗服务和养老服务发展的契合，是把老年群体日常照料和医疗关怀相融合的新型“养老—护理”服务模式，其理论核心是福利多元主义理论。“医养融合”养老服务内涵由内容体系、结构体系、层次体系及服务体系构成。而管理结构分离、功能定位迷茫、主体参与动力不足及专业基础缺乏是制约“医养融合”养老服务发展的因素。因此，要理顺“医养融合”养老服务关系，理性开展“医养融合”养老服务方式，逐步建立“医养融合”养老服务的政策支持体系，不断改善“医养融合”养老服务的专业环境。

“医养融合”养老服务福利多元

依据《中国老龄事业发展报告（2014）》发布的信息，2014年全国65岁及以上老年人口达1.188亿，老年抚养比为11.9%，较上年末上升0.3个百分点。老龄化水平进一步拉升是当今中国面临的一个棘手社会问题，意味着对社会养老服务诉求增加。同时中国传统的家庭结构形态发生改变，传统家庭的养老方式和保障体系已经满足不了现实老人养老服务需求，尤其是老年人照料和护理层面表现更加明显。健康老龄化是庞大的老年人群体养老服务主要诉求，这需要政府、市场及社会等多方参与并进行合作，推动医疗服务与养老服务积极的合作，为老年群体提供可获得、可利用“医养融合”的养老服务。面对老年群体这一诉求，2013年国务院在《关于加快发展养老服务业的若干意见（国发［2013］35号）》中明确指出推动“医养融合”养老模式的发展。同时地方政府要促进医疗资源进入养老机构中、社区养老机构中和家庭中，这是中国“医养融合”养老服务雏形。接着国务院又出台了《关于促进健康服务业发展的若干意见（国发［2013］40号）》，提出“在养老服务中充分融入健康理念，加强医疗卫生服务支撑”。以上国家层面文件的陆续出台，均为优化社会养老服务体系，构建“医养融合”的社会养老服务体系提供了重要政策依据。与此对应，理论界也从多个维度对“医养融合”养老服务发展进行阐述。郭东等（2005）是较早引入“持续照顾”理念，提出“医养融合”养老服务发是未来养老服务发展方向的。此外，“医养融合”养老服务也有利于老年人防范和化解健康风险能力的提高（黄佳豪，2014）。因此，“医养融合”的新型养老服务形态迎合了快速老龄化社会所带来的两个核心命题，即老年人的经济供养和健康养老服务问题。故与传统的养老模式相比，“医养融合”把健康理念融入到老年人生活中，通过医疗适度介入养老服务中，从而改善老年人身体机能，提高老人日常生活的自理能力，降低老年人失能概率，减少该群体对家庭和社会的依赖度。那么何为“医养融合”？其理论根据与现实发展掣肘因素是什么？这些都需要在理论上进行进一步分析，以为发展中的“医养融合”养老服务模式提供理论支撑，促使“医养融合”养老服务更加规范有序发展。

一、理论基础与概念界定

第二次世界大战后，英国以《贝弗里奇报告》为基础宣布构建“从摇篮到坟墓”社会福利，西方多国纷纷效仿，从而政府成为福利的主要供给方。20世纪70年代，西方多国普遍迈入经济衰退之途，“福利国家”模式面临挑战。在不断反思政府在福利供给存在问题的同时，福利多元主义思想开始蔓延，其雏形源于1978年英国《沃尔芬德的志愿组织的未来报告》。该报告首次在供给方中增加志愿组织服务，将福利多元性应用到社会政策现实中。而系统的阐述福利多元主义理论的学者是罗斯。罗斯在1986年提出福利提供中国家作用不可或缺，但这并不意味着国家承担全部社会福利责任，核心的主张是社会福利供给渠道多元化，福利供给来源不能完全过度依赖市场，也不能完全过度依赖国家。罗斯把福利来源扩展到国家、市场、社区、非政府组织和家庭（Rose，1986）。伊瓦思在罗斯的研究范式基础上，从福利来源视角提出“经典福利三角范式”，将福利来源分为三个层面：国家、家庭和市场，其中国家与市场是福利来源的正式渠道，家庭是福利来源的非正式渠道（Evers，1995）。约翰逊和吉尔伯特对伊瓦思提出的“经典福利三角范式”理论进行了完善，认为民间社会在社会福利的供给上也发挥着同等重要的作（Garbarino&Johnson，1999）。随着福利多元主义研究进一步推进，纽伯格在“经典福利三角范式”基础上加入会员组织和社会网络，提出“福利五元”概念，将福利供给来源分为政府、市场、家庭、会员组织以及社会网络，并把这五个来源比喻为五边形（De Neubourg&Weigand，2000）。显而易见，福利多元主义理论强调福利服务可由多部门来提供，政府可扮演福利服务的规范者抑或购买者的角色（Ohlson，1995）。因此，福利多元主义理论的本质是实现投资多渠道化、福利来源社会化、福利运行市场化以及服务队伍专业化；并提出国家、家庭、市场、社会网络及社会组织等诸多多元福利提供者的职责并重原则，为现代政府提供社会公共服务提供了一个可以借鉴的理论范式，即要平衡不同福利供给者的作用，避免政府在福利提供中起主导作用，避免出现福利依赖。但是由于各国的经济、政治及文化环境等诸多差别，福利多元主义理论的解释功能的侧重点应该有所不同，在中国社会主义市场模式中，应强调国家对福利的承诺和国家责任（林闽钢，2002）。伴随着中国经济制度转型、社会福利制度发展以及社会政策完善，需要政府进一步完善规则，而这些规则的设计可以借鉴福利三角和福利多元理论的宏观的分析范式（彭华民，2006）。但是福利多元主义理论并非仅仅倡导 “小政府”形态，而是期望形成由多元力量介入，逐步降低政府在福利供给方面的作用，但仍然扮演关键角色，如：福利供给框架的界定与操作和可持续发展条件的创造与维系等。因此，有的学者提出福利多元主义理论本质上是多个福利主体间的整合（韩央迪，2012）；有的学者认为社会养老服务并非政府单方面的责任和义务，其健康发展需要国家、市场与家庭三方“共同担责”（李薇、丁建定，2013）；还有学者将西方福利多元主义理论与中国具体社会养老实践相结合，从递送、融资及规制三个维度来分析政府与非政府组织之间在政府购买服务中互动（岳经纶、谢菲，2013）。

上述关于福利多元主义理论的研究，对我国“医养融合”机构养老服务发展具有借鉴作用。“医养融合”机构养老服务并非仅仅是政府单方面的责任和义务，也不可能完全依靠市场。“医养融合”机构养老服务的发展需要国家（政府）、市场和社会（包括社区、家庭）的共同努力。“医养融合”养老服务是社会养老服务发展新动态，其概念的界定学术界并没有统一。有学者提出“医养融合”养老服务是在原有机构养老基础上的进一步充实和提高，更是重新审视养老服务在内容结构层面的关系，将老年群体健康养老诉求放在更高层级，以区别于传统养老服务模式（唐钧，2016）。而黄佳豪（2014）认为“医养融合”养老概念应涵盖五个方面的元素，即服务主体、服务客体、服务内容、服务传递方式和管理机制。文章借鉴福利多元主义理论对“医养融合”养老服务概念进行阐释，提出“医养融合”养老服务的内涵是由内容体系、结构体系、层次体系及服务体系四个层次组成。具体来说：“医养融合”养老的内容体系是提供老年人的日常生活照料、精神慰藉以及社会活动的参与，尤为重要的是提供疾病预防、健康保健、疾病治疗与康复、临床护理和临终关怀等方面的积极医疗护理服务；结构体系是指对群体覆盖，其结构体系不仅仅包括失能、半失能以及失智老年人，而且生活能够自理的老年人更是“医养融合”养老服务重点锁定群体；层次体系是责权关系，养老服务推动要尊重老年人选择意愿、确保老年人的生活质量以及家庭、市场及政府“协同担责”理念；服体系是指养老服务传递方式，即养老服务嵌入医疗服务之中，抑或医疗服务镶嵌养老服务。“医养融合”养老服务内容体系是基础，结构体系是核心，层次体系是关键，服务体系是追求目标。

二、“医养融合”养老服务掣肘因素

1.分离结构：“医养分离”养老服务中政府职能部门管理分裂

中国目前养老机构服务功能结构单调，“医”“养”分离处于常态。一方面，多数养老机构是以老人的基本生活照顾为主的层次较低的养老机构，在照护、医疗，尤其是临终关怀方面非常欠缺。养老机构中对专业医疗服务需求供给缺乏，与老人群体需求相差甚远（刘玉荣、李建英，2013）。而层次较好的养老机构提供的医疗保健服务，与国家提倡“医养融合”养老服务中“医”有较大的区别，现实中老年人在生病时往往在养老机构得不到有效解决，奔走于医院和机构之间，这既耽误病人医疗治疗，又无形增加其家庭的负担。另一方面，“养老服务”和“医疗服务”由民政部和卫计委两个部门分而管之，而“医保”由社保部门管理，加上社会保障制度层面对养老机构的支持不到位，故“医疗资源”辐射到“养老机构”还没有实质性进展。“养老”、“医疗”以及“医保”管理碎片化、权责不清以及部门之间利益冲突等问题逐渐呈现。“医养融合”养老服务受限于部门工作职能，政策协同难以实现，分而治之的格局造成“医疗服务”和“养老服务”不能有效融合，形成“医养分离”的结构形态。

2.功能错位：“医养融合”养老服务中市场功能定位迷茫

“医养融合”与“医养结合”仅仅在一字有差别，但在表达意思层面上却有重大差异。“医养融合”养老服务并不是单纯地在养老服务机构中设置医院，或者医疗机构开办养老院形态，而是发挥养老机构和医疗机构的优势，形成二者“互动”“互助”“互补”以及“互融”的发展新格局，合理利用现有养老和医疗资源。但目前“医养融合”养老服务市场主要表现为“医养结合”形态，“医养融合”的功能定位在“医”与“养”的服务边界呈现模糊化，对于养老群体的服务需求缺乏精准分类，并未细分养老市场需求，也未厘清养老照护和医疗护理的服务项目，也没有形成以老年人需求变化为核心服务体系。因此，“医养融合”功能定位于“公益性”还是“市场性”不够明确，如果要形成从“养”到“医”、由“医”转“养”双向互通和转介的服务序列，制度的顶层设计和衔接机制构建迫在眉睫。

3.结构约束：参与方的动力不足

各级医院是面向全社会服务者提供 “医养融合”中“医”部分的主体，但从现实来看，其参与“医养融合”养老服务模式的动力明显不足。从医院现有资源分配来看，公立医院按其功能、任务不同确定为三个等级，每级再划分甲、乙、丙三等，其中三级医院增设了特等级别，所以医院共分三个级别十个等次。其中三级医院的医疗设施齐全，专业技术水平较高，相对应的经济效益好，导致需求量增大而容量有限，人满为患、床位供不应求的现象经常出现。因而，三级医院对参与“医养融合”养老服务的动力不足。而一、二级医院虽然患者相对较少，但政府资金投入有限、技术人才缺乏、专业护理水平较低以及医疗设备和资源匮乏等问题一直存在，致其没有能力参与“医养融合”养老服务。同时，从医院经济效益视角来看，医院虽然核心目标是救死扶伤和服务社会，但目前医院管理和经营模式是以经济效益最大化为其追求的价值理念，而“医养融合”养老服务是长期发展产业，短期内如果医院参与“医养融合”养老服务会增加其经济成本与运营成本，即使参与也是效能较低情况下运转，更多地表现出不愿意与养老机构合作。此外，从中国目前养老机构现状来看，多数养老机构资金来源渠道单一且有限，吸引专业人才来此就业能力不强，从而导致医务人员的医疗水平相对较低、护理员的相关福利待遇低以及运营成本相对较低，这也导致医疗机构为养老机构提供医疗支持的源动力不足。

4.专业瓶颈：专业缺乏导致“医养融合”养老服务水平低下

“医养融合”养老服务机构与传统养老机构的本质区别在于医疗服务水平层次不同，较高的医疗服务水平是吸引客户和资源、开拓市场的关键。如果“医养融合”养老机构的医疗服务层次匹配专业医疗机构，越能满足目标客户群的诉求，那么“医养融合”养老服务机构的发展动力也就越强。但现实中多数养老服务机构中内设医疗性质的机构或低层次医疗性质机构内设养老服务机构，都呈现出医疗服务水平相对不高，在满足患病老年人、失能老人及空巢老人的医疗需求时稍显后劲不足情况。因此，与“医养融合”养老服务既定目标相比，现阶段多数“医养融合”养老服务机构中医疗服务水平较低，其中一些医疗服务机构是因为自身医疗硬件、软件水平都处于较低水准，另一些“医养融合”养老服务机构却是因为与医疗服务机构衔接渠道不顺畅，故未能将已有的有限医疗资源有效利用。与此同时，“医养融合”养老模式更加专注养老资源配置过程中核心地位的医疗和照护资源需求，从“医”和“养”两个方面提供更专业化养老服务，故“医养融合”养老服务模式对从业人员提出了更高的专业要求，而现实面临的问题是“医”、“护”、“养”等专业人员缺乏，尤其是专业护理人员短缺，同时又面临着“医养融合”适应过程，即要转向长期护理服务，这是当下“医养融合”养老服务机构普遍面临的常态难题，不仅关系到“医养融合”模式的服务质量，更影响着其生存和长远发展。因此，“医养融合”养老机构专业从业人员的缺乏是构成可持续发展的制约因素之一。

三、“医养融合”养老服务推动路径

1.责任厘定：政府在“医养融合”养老服务功能定位

“医养融合”养老服务是一项系统性战略，从微观层面看，涉及老年群体的吃、穿、住、行、乐；从中观层面看，涉及医院、养老机构、家庭等部门；从宏观层面看，涉及这些行业或系统的主管单位，如民政、卫计委及社保部门等。因此，需要整合养老服务和医疗服务领域的资源，内容包括日常生活服务、康复、医疗关怀、健康文化等相关领域，需要政府、市场、社会及家庭协同努力。实行多年“单位制福利”下的“大政府、小社会”的模式已经不能满足老年人对“医养融合”养老服务模式的需要，需要创新公共管理形态，转变政府职能及引入市场竞争机制。首先，“医养融合”服务结构体系应该优化，重点为失能老人、低收入老人群体及“失独家庭”提供供养及护理服务，在此基础上再拓展到其他健康群体。其次，卫计委、社保及民政等政府职能部门需要加强彼此横向联系，强化治理创新能力，消除部门之间组织性、财务性及结构性界线，建立和规范“医养融合”养老服务评估机制、准入机制及退出机制。最后，优化“医养融合”养老模式市场环境。鼓励和吸引社会机构及民间优质资本参与，在场地选取、人员配备及资金税收等方面给予支持，降低“医养融合”养老模式创办门槛，降低社会机构投资“医养融合”养老服务的成本，鼓励社会力量开办具有规模化、连锁性质的“医养融合”养老服务机构。与此同时，政府应积极展开“长期照护保险”制度的探索，力争把参加城镇居民基本医疗保险纳入到长期照护保险范畴，在“医养融合”养老机构中接受社区照护中老年群体，将其医疗费、护理费等纳入医疗保险报销范围。

2.精准定位：形成多元化供给方式

在“医养融合”养老服务市场化运作进程中，促进“医养融合”养老服务产业化，吸引社会力量参与，其关键步骤是拓宽“医养融合”养老服务的资金渠道。民政部、人力资源与社会保障部及地方政府应建立专项发展基金或设立养老基金会，多渠道募集运营资金培育更多“医养融合”养老机构，惠及更多老人群体。在现有“医养融合”养老模式推广中，资金来源多数局限于政府财政支撑，社会力量或因财力不足或因“医养融合”养老服务产业获利空间有限导致其参与动力不足。为引入社会力量或私人部门的资金，形成非政府组织供给生态链，政府等公共组织在履行公职的同时，应规范并完善“医养融合”养老服务产业市场，为社会力量或私人部门提供系列政策优惠。对于大型综合类“医养融合”服务机构可以定位“医”、“养”、“护”一体的高端养老机构，由政府出资建设，项目建成后可通过招商引资等方式让专业组织管理。中小型“医养融合”服务机构在没有能力提供医疗服务条件下，可定位于承担以自理老年人的“养”为主的养老服务。与此同时，养老中的关键角色家庭与个人也要积极参与到“医养融合”养老服务建设上来，不能单纯地认为养老是政府、社会或市场的责任。家庭或个人可以积极利用基层医疗机构为老年群体提供上门医疗服务。从而形成以“政府+市场+社区”的多元化“医养融合”养老服务供给体系。

3.利用“互联网+”方式提高参与方动力

利用互联网提高医院参与积极性，实现 “互联网+”的“医养融合”养老模式。具体来说：医院可以通过线上服务，实现数据传输、专家会诊以及转诊预约，逐步建立“社区-二级医院-三级医院”的阶梯式“医养融合”模式。通过互联网在线服务，为医疗机构内设养老机构和养老床位提供便利，充分发挥医院在养老方面的溢出效应，从而有效推动医疗与养老服务资源的优化整合，依托互联网和现代物流网络，积极推进区域“医养融合”服务共享中心平台建设，完善平台内“医养融合”服务政策接口对接。同时积极推动医疗服务机构与养老服务机构之间的业务协同供给机制建设，尤其是二级及以上医院与专业老年护理院、康复疗养机构等之间的分工协作服务平台建设，建立和完善双向转诊机制。对于大型“医养融合”养老机构，引入竞争机制，改善服务质量。基于社区和家庭层面建设居家养老服务信息平台和社区便民服务平台，将有“医养融合”服务需求的社区老年人基本信息录入平台数据库，当老年人有服务需求时，信息平台中心就会立即利用平台数据，转接最近的“医养融合”养老机构平台。对社区和家庭“医养融合”服务供给可以考虑由私人提供、政府协助的形式进行管理。

4.“医养融合”养老服务模式人才推动

专业护理人员短缺是制约养老机构和医疗机构发展的核心问题，特别是“医养融合”养老服务模式的发展。弥补专业人才缺口，提升专业水平迫在眉睫。首先，构建以护理职业教育为核心的专业人才培养体系。全国与医科相关的本科院校要增设老年护理专业，加强专业知识教育以及专业技能培养。同时充分发展高职、高专及中专等护理职业教育体系，完善对老年护理学科的建设。政府要加大对老年护理专业的资金投入力度，开拓老年护理人才的培养来源，从而形成以护理职业教育为重点、短期培训为依托及高等教育护理为目标的立体式、多层次结构。其次，政府对老年服务与护理人才培养加以政策倾斜。相关医疗和养老部门及各级政府要确保对老年护理服务与相关人才培养和发展的资金长期投入，保障护理人才发展项目的具体实施，为“医养融合”养老服务人才创造良好的发展环境；政府应该鼓励和支持“医养融合”养老服务相关行业协会的发展，配合和补充国家政策来指导和规范“医养融合”养老服务行业；通过财政补贴、学费减免等措施来提高大学生生活补贴，吸引更多人才投入“医养融合”养老服务行业中。最后，加强对现有护理人员的专业、技能及服务意识的培训，规范护理人员服务行为，提高其专业水平。未来路径是设定专业人员准入门槛，实现护理职业资格与护理人才培养制度相接轨。

四、结　语

随着中国人口老龄化加深，社会养老服务资源供给结构性失衡问题也日益显现，养老服务整合以及养老机构转型是社会发展所需。“医养融合”是医疗服务和养老服务的契合，把老年群体日常照料和医疗关怀融合在一起的新型“养老—护理”服务模式。从宏观视角来看，“医养融合”养老服务是积极应对人口老龄化所带来的系列问题，是中国经济发展新常态下新的经济增长点，释放健康老龄化背景下养老服务需求，带动健康行业、生活关联服务业等相关产业协同发展，以此来实现资源利用效益的最大化，满足人民群众日益增长的多样化、多层次健康养老服务诉求。可见，“医养融合”养老服务模式是对传统养老模式的补充，其本质是社会保障制度的整合，是社会养老服务体系完善和发展的核心。从微观视角来看，“医养融合”养老服务模式可以为老年群体晚年幸福生活圆梦，提高老年人晚年生命及生活质量，使老年人有尊严地生活。在我国养老改革不断深化的环境下，现在推行会面临很多困难，但是一些城市已经在尝试、创新。以老年人的需求为中心，将医疗资源和养老资源进行协调分配，有利于社会保障体系中制度碎片化的问题改进。

1.郭东、李惠优等：《“医养结合”服务老年人的可行性探讨》，《国际医药卫生导报》2005年第21期。

2.黄佳豪：《关于“医养融合”养老模式的几点思考》，《国际社会科学杂志（中文版）》2014年第1期。

3.Rose，C.The comedy of the commons：custom，commerce，and inherently public property［J］.The University of Chicago Law Review，1986，53（3）：711-781.

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10.韩央迪：《从福利多元主义到福利治理：福利改革的路径演化》，《国外社会科学》2012年第2期。

11.李薇、丁建定：《主体整合：构建中国多元化社会救助制度》，《社会保障研究》2013年第2期。

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［责任编辑：侯祥鹏］

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