青年患者急性心肌梗死合并急性脑梗死1例

王 刚,张小瑜,朱惠莉,周 健

青年患者急性心肌梗死合并急性脑梗死1例

王 刚,张小瑜,朱惠莉,周 健

血小板增多症;心肌梗死;脑梗死;治疗

病例 男性,30岁,因“发作性左侧肢体无力1个月,加重2 d”入神经内科,既往无高血压、糖尿病、吸烟史、饮酒史。入院查体：血压132/76 mmHg,心肺无异常,左上肢肌力5级,病理征(-)。实验室检查：血脂TG 1.79 mmol/L,肌钙蛋白(cTNI)4.385 ng/ml,6 h后cTNI 3.753 ng/ml;白细胞及红细胞计数正常、血小板计数475×109/L;肝肾功、电解质、凝血常规、免疫全套、血沉、甲功均正常。心电图示窦性心律(心率74次/min)、V1-V5导联T波双向或倒置;心脏超声示室间隔、左室前壁运动博幅减低,左室收缩功能正常低值 (LVEF=53%);腹部及双下肢静脉超声未见异常;头颅MRI示右侧多发急性脑梗死灶,颅脑MRA示右侧大脑中动脉狭窄(图1)。给予双联抗血小板、调脂治疗,因考虑急性冠脉综合症转入我科。

图1 患者头颅MRA图像

转入我科后诊断急性前壁非ST段抬高型心肌梗死,冠脉造影示左前降支开口闭塞,回旋支及右冠基本正常,并可见右冠远端逆灌至前降支远端 (图2)。立即采用2.5 mm× 15 mm Sprinter球囊扩张后,发现左前降支近端大量血栓,给予替罗非班及硝酸甘油冠脉内注射后血流较前好转(图2),未行冠脉支架植入治疗。术后给予替罗非班350 μg/h持续泵入48 h、依诺肝素钠4100 IU皮下注射,2次/d,连续7 d,并继续给予双联抗血小板及调脂治疗。10 d后复查冠脉造影,左前降支近段轻度狭窄,前降支TIMI血流Ⅲ级(图3),且患者左侧肌力逐渐恢复正常,无心功能不全表现。住院期间多次监测血常规、血小板计数波动在(428～785)×109/L之间,行JAK2V617F基因监测阳性,加用羟基尿口服,术后半年多次复查血常规示血小板计数(233～428)×109/L之间,无血栓事件及不良反应。

讨论 本例冠脉造影左前降支已形成保护性侧枝,根据患者cTNI变化及侧枝形成考虑急性心肌梗死应在入院前1 w左右,入科后曾考虑以下原因：(1)阵发房颤所致心房血栓脱落,造成不同脏器栓塞,但该患者CHA2DS2-VASc评分0,可能性小;(2)卵圆孔未闭反常栓塞,但患者下肢静脉无血栓,无骨关节及盆腔手术史,且经食道超声未见卵圆孔未闭;(3)急性心梗后室壁运动异常所致左室附壁血栓脱落,但此类患者多在心肌梗死后1个月出现; (4)川崎病,冠脉造影无其他节段出现动脉瘤表现;(5)抗磷脂抗体综合症,主要表现为动静脉血栓形成,心梗或脑梗,可与自身免疫性疾病同时存在,抗磷脂抗体阳性,该患者未行骨髓基因检查前未能排除。

原发性血小板增多症(ET)是以血小板计数增高为主要特征的骨髓异常增殖性疾病,血栓形成是主要并发症及致死原因,但血小板计数高于1500×109/L亦致出血风险增加［1］。ET导致急慢性原位血栓形成主要与血管内膜损伤、血小板表面糖蛋白受体变化、高凝状态及局部血流剪切力有关,因此,左前降支近端多为主要靶病变部位［2-3］。Schaaf等［4］报道,吸烟为ET导致血栓形成的独立危险因素,因此,应戒烟及控制传统致动脉粥样硬化的因素。

如何抑制血小板聚集及减少血小板数量为严重血栓事件治疗重点,除常规双联抗血小板外,GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂在ET合并急性心肌梗死患者中有良好获益［5-6］。本例行PCI治疗时,发现前降支近端恢复血流时高血栓负荷,冠脉血管重建指南均推荐使用GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂,但在合并急性脑梗死时均无推荐。本例根据CRUSADE出血评分2分,且为年轻、既往无脑血管畸形、脑出血病史,出血风险相对较小,在急性脑梗死15 d内同时给予阿司匹林+氯吡格雷+依诺肝素+替罗非班抗栓治疗,但使用时间、剂量、方法是否合适仍值得商榷。JAK2-V617F在60%ET患者造血祖干细胞中表达阳性,羟基脲可明显减少此类高危患者 (年龄>60岁或既往血栓史)血栓形成风险［7］,干扰素及阿那格雷在ET患者也有不同适应证［1］。

[1］王兆钺.原发性血小板增多症的发病机制、诊断与治疗[J］.内科急危重症杂志,2009,15(2):62-65.

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[3］Kaya H, Gundogdu M, Tekin SB, et al. Essential thrombocythaemia and recurrent myocardial infraction[J］.Clin Lab Haematol,2000,22(3):161-162.

[4］Schaff M,Sibellas F.Acute myocardial infarction and anagrelide [J］.Int J Cardiol,2013,168(2):e50-e52.

图2 第一次冠脉造影及PCI

图3 10 d后第二次冠脉造影示左前降支血流恢复TIMIⅢ级

[5］Singla A,Japasia D,Garg M,et al.Acute ST-segment elevation myocardial infraction:a rare intial presentation of previously undiagnosed essential thrombocythemia[J］.Platelets,2012,23(6): 463-466.

[6］Bildirici U,Celikyurt U,Ural E.Essential thrombocythemia:a case of acute ST-segment elevation myocardial infarction in a young female[J］.Clin Cardiol,2009,32(2):104-105.

[7］Lata K,Madiraju N,Levitt L.JAK2 mutations and coronary ischima[J］.N Eng J Med,2010,363(4):396-397.

R 743.33

B

1004-0188(2016)11-封三-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.11.054

2016-08-07)

610012成都,解放军452医院心血管内科