膝关节镜下重建同侧膝关节前后交叉韧带长期随访结果

曾 炜,魏林文,林久灶

膝关节镜下重建同侧膝关节前后交叉韧带长期随访结果

曾 炜,魏林文,林久灶

目的分析膝关节镜下LARS人工韧带重建同侧膝关节前交叉韧带及后交叉韧带的长期临床效果。方法选取我院收治的42例膝关节前交叉韧带(ACL)及后交叉韧带(PCL)断裂损伤患者,均行膝关节镜下LARS人工韧带重建术,术后随访3年观察远期疗效。结果术后未出现感染、韧带断裂以及松动等并发症;均有效获得随访,术后3年Lysholm评分显著优于术前(P＜0.05);国际膝关节评分委员会(IKDC)评分：正常28例,12例接近正常,2例不正常,膝关节IKDC评分显著优于术前(P＜0.05)。结论膝关节镜下应用LARS人工韧带修复膝关节ACL、PCL损伤,能获得比较好的稳定性和解剖学重建,具有并发症少、膝关节功能恢复较好、远期疗效显著等优点。

膝关节镜;LARS人工韧带;交叉韧带;远期疗效

膝关节前交叉韧带(ACL)及后交叉韧带(PCL)损伤是一种较为严重的膝关节韧带损伤,临床治疗主要是采用人工韧带、异体韧带及自体韧带是进行交叉韧带重建。但ACL、PCL损伤患者本身就存在严重的自体韧带供源不足,取材部位发生并发症风险较高;异体韧带供源虽然比较充足,但也存在一定的传染疾病风险,而多不被患者采纳。而人工韧带则有效弥补了自体韧带、异体韧带的不足,且具有较理想的强度[1］。本研究通过术后随访,观察膝关节镜下LARS人工韧带修复同侧膝关节ACL和PCL损伤的远期疗效。

1 资料与方法

1.1 病例资料 研究对象为我院2008年1月～2013年1月所收治的42例ACL、PCL损伤患者。纳入标准：前、后抽屉试验阳性,X线片检查显示胫骨平台没有发生交叉韧带止点撕脱骨折,MRI检查显示ACL和PCL连续信号中断;患者无精神意识障碍,签署知情同意书。排除标准：合并外侧或内侧副韧带损伤;因全身情况较差而暂时不宜接受手术患者。其中男26例,女16例;年龄23～55(32.6±2.3)岁;22例左膝,20例右膝。受伤原因：20例为扭伤, 12例为摔伤,10例为交通伤;8例合并内侧半月板损伤,6例合并外侧半月板损伤,24例合并后外侧复合体(PLC)损伤。受伤后到手术治疗的时间5～15 (8.1±0.5)d。

1.2 治疗方法 (1)术前准备：连续硬膜外麻醉后行关节镜常规检查,修复半月板损伤和清理关节腔内积血。选择法国LARS公司生产的LARS人工韧带[国食药监械(进)字2004第3460468］。(2)交叉韧带损伤重建：选择胫骨骨隧道建立的PCL专用定位器“中空挡板”,通过关节镜辅助,将其插入膝关节,并确定挡板位置。在将胫骨导针打入定位点时,应从大约50°的方向从胫骨结节下1 cm处打入,并沿着导针进行扩大建立胫骨隧道。将关节面下方1.5 cm、股骨髁间沟中线内侧1.5 cm处作为PCL的股骨隧道定位点,打入股骨导针后从关节外向内对股骨进行扩大贯通,建立股骨隧道。上述两隧道引入LARS人工韧带,调整LARS人工韧带的编织部分和自由纤维的结合点,关节腔中能充分填充纤维。固定胫骨段时采用钛制挤压螺钉,抽紧股骨端韧带,在关节镜下矫正修复胫骨后脱位,在屈曲位置选择钛制螺钉对韧带股骨端进行固定。PCL重建后行ACL重建。关节镜辅助定位股骨外踝内侧面140°的弓形弧中心点为ACL的股骨进针点,大约为Blummensat线的前2/3与后1/3交界处,屈膝成直角,与胫骨平台保持为25°、与膝关节矢状面保持为30°进针。在关节镜下以及透视下确定股骨进针点的位置,即胫骨平台前后缘约40%处,膝关节弯曲50°。在进入到胫骨平台时,定位针与胫骨矢状面、胫骨平台的角度分别为30°和65°,穿透小腿皮肤,对股骨、胫骨隧道进行扩大,插入中空导管并穿入导丝,置入LARS人工韧带后在关节镜辅助下调整自由纤维的位置,对韧带的松紧度进行调整,固定胫骨端并去除ACL、PCL的骨外多余部分,切口处理后弹力绷带包扎。(3)合并PLC的ACL、PCL损伤的重建：选择Y形韧带对PCL和PLC进行重建,之后再对ACL进行重建。放置Y形韧带：PCL部分的准备,常规建立胫骨隧道、股骨隧道并穿入“第一引导钢丝”。PLC的准备,在腓骨小头、股二头肌腱前缘行弯形切口,从胫骨隧道内插入空心导管,通过手指来触及空心导管顶端,通过空心导管从胫骨隧道将“第二引导钢丝”引至切口外;在胫前用两根引导钢丝将Y形韧带两头牵引住,对钢丝进行牵拉并将韧带两头牵入到膝关节,通过第一引导钢丝从股骨隧道将韧带一头牵出,通过第二引导钢丝从膝外侧切口牵出韧带另一头。股骨踝应横向隧道,并在膝外侧切口前方建立骨隧道,而且应与股骨纵轴保持垂直,从切口牵出的Y形韧带一头应穿过横向隧道,直到股骨内侧髁外。ACL的重建同前。

1.3 术后康复 术后患者不采用外固定,2 d后应用连续被动活动(CPM)机进行膝关节屈伸被动活动;术后2～3 d可进行长收缩锻炼;术后1～2 w可通过支具保护下床行走;术后2个月活动则能恢复正常;术后2～4 w不进行负重膝关节屈伸功能训练;术后4～8 w可以通过拄拐行走;术后8～10 w则应去拐进行行走锻炼。

1.4 随访 术后进行持续3年的随访观察,建议患者出院后1个月内每1～2 w复查1次,之后每隔3个月复查1次;通过电话、QQ随访和来院复查期间了解患者康复情况。

1.5 观察指标 (1)观察手术并发症;(2)观察膝关节镜下LARS人工韧带重建术前后Lysholm膝关节评分,总分100分,医师根据随访复查结果从患者膝关节疼痛、不安定度、闭锁感、肿胀度、跛行、楼梯攀爬、蹲姿、使用支撑物8个方面进行综合评价,得分87～100分为优,得分77～86为良,得分67～76为可,得分小于66分为差。(3)比较患者手术前、后国际膝关节评分委员会评分(IKDC)结果,根据肿胀、被动活动缺陷程度以及韧带检查等随访结果,将膝关节韧带功能分为正常(无)、接近正常(轻度)、异常(中度)、严重异常(重度),并对患者症状、运动活动、功能3大块共10小项目进行评分,得分高低与膝关节功能呈正相关关系。

1.6 统计学方法 应用SPSS19.0统计学软件进行数据分析,计量资料以±s表示,组间比较行t检验,P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术并发症观察 术后住院及随访观察显示,未出现感染、韧带松动或断裂等并发症,安全性、稳定性较好。

2.2 Lysholm评分观察 无失访脱落病例,术前、术后3年患者的Lysholm评分分别为(48.5±5.8)分、(91.3±3.4)分,评分差异有统计学意义(P＜0.05);术后3年随访结果显示,32例为优,8例为良,2例为可,临床优良率为95.2%(40/42),见表1。

2.3 膝关节IKDC评分观察 术前IKDC评分显示,异常15例,严重异常27例,膝关节功能IKDC评分为(49.4±0.8)分;术后3年随访结果显示,正常28例,12例接近正常,2例异常,膝关节IKDC评分为(96.1±0.7)分,二者IKDC评分比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 患者术前和术后的Lysholm评分变化(n=42)

3 讨论

3.1 LARS人工韧带的优点 临床研究认为,如果患者同时存在膝关节ACL、PCL的高能量损伤,可继发半月板及软骨损伤,甚至导致膝关节骨性关节炎等不良后果,应进行早期重建恢复膝关节功能[2］。目前对LARS人工韧带重建交叉韧带的远期疗效报道较少,笔者认为LARS人工韧带的优点主要是能早期稳定并进行功能锻炼,有利于膝关节功能恢复,而且并发症发生率低、供源充分,不存在异体韧带传染疾病的风险以及自体韧带取材方面的不足[3］。

3.2 研究结果分析 本研究通过对42例ACL、PCL损伤患者行LARS人工韧带重建,取得显著的远期疗效,术后安全稳定性高,膝关节Lysholm、IKDC评分也较术前有明显提高,这与潘勇泉等[4］的研究结论基本相吻合。笔者认为LARS人工韧带保留有较好的韧带残端,对患者康复尤为重要,不仅能充分发挥LARS人工韧带的多孔结构特性,且有利于移植物的再血管化和神经知觉恢复,降低术后感染风险[5］。

3.3 LARS人工韧带重建术的体会 术前行关节镜检查,观察韧带损伤情况并做好残存韧带功能的评估[6］。临床在选择LARS人工韧带对ACL及PCL进行重建时,应合理保留韧带残端。作为一种人工韧带,LARS韧带的安全性和效果比较理想,韧带残端如果比较理想,那么不论是慢性还是急性交叉韧带损伤,都能获得满意的治疗效果[7］。术中应先重建PCL,后重建ACL;LARS人工韧带与胫骨和股骨中的骨性通道不能形成锐角,避免术后发生塌陷和骨坏死。PLC主要包括外侧副韧带、腘肌腱以及腘肌韧带,是控制膝关节后外侧稳定性的结构部位,对于合并PLC损伤的ACL、PCL患者,应重视PLC的修复。若PLC损伤没有得到正确处理和治疗,残留的膝关节不稳定性会导致PCL移植物的应力变大,影响膝关节功能恢复,甚至出现移植物牵拉过度而导致术后恢复失败的后果[8］,应引起临床重视。

综上所述,膝关节镜下应用LARS人工韧带修复膝关节ACL、PCL损伤,能获得比较好的稳定性和解剖学重建,具有并发症少、膝关节功能恢复较好、远期疗效显著等优点。

[1］赵旭辉,王芳.人工韧带材料表面修饰及在膝关节交叉韧带重建中的应用 [J］.中国组织工程研究与临床康复,2010,14(42): 7915-7918.

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Long-term follow-up results of anterior and posterior cruciate ligament reconstruction under knee arthroscopy

Zeng Wei,Wei Linwen,Lin Jiuzao Department of Orthopedics,Ningde Hospital Affiliated to Medical University of Fujian,Ningde, Fujian,352100,China

ObjectiveTo analyze the long-term clinical results of anterior cruciate ligament and posterior cruciate ligament reconstruction with LARS artificial ligament under knee arthroscopy.MethodsA total of 42 patients with knee anterior cruciate ligament (ACL)and posterior cruciate ligament (PCL)injury admitted to our hospital were selected,treated with arthroscopic reconstruction of LARS artificial ligament,and followed up for three years to observe the long-term curative effects.ResultsThere were no complications such as infection,ligament rupture and loosening after operation.All patients were effectively followed up. Three years after the treatment,the Lysholm score was significantly higher than that before the operation (P<0.05);the International Knee Rating Committee (IKDC)scores:28 patients were normal,12 ones were near normal,and two were abnormal;IKDC knee scores significantly were higher than that before the operation(P<0.05).ConclusionThe application of LARS artificial ligament reconstruction of ACL and PCL injury under knee arthroscopy can obtain better stability and anatomic reconstruction and has fewer complications,better recovery of knee joint functions,and significant long-term efficacy and other advantages.

knee arthroscopy;LARS artificial ligament;cruciate ligament;long-term effect

R 684

A

1004-0188(2016)11-1271-03doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2016.11.017

2016-07-01)

352100福建宁德,福建医科大学附属宁德市医院骨科

曾 炜,E-amil：36958790@qq.com