益气活血利水颗粒对急性脑出血后脑水肿的临床疗效及对MMP-9的影响

张　方　 李文杰

1)河南焦作市第二人民医院神内1科　焦作　454150　2)河南焦作市第二人民医院老年病科　焦作　454150



益气活血利水颗粒对急性脑出血后脑水肿的临床疗效及对MMP-9的影响

张方1)李文杰2)

1)河南焦作市第二人民医院神内1科焦作4541502)河南焦作市第二人民医院老年病科焦作454150

【摘要】目的评价益气活血利水颗粒治疗急性出血性卒中的临床疗效和安全性；观察益气活血利水颗粒对血清基质金属蛋白酶-9(matric metalloproteinase-9，MMP-9)的影响，揭示其作用机制，为益气活血利水颗粒的临床应用提供客观依据。方法采用随机、对照的临床研究方法将60例出血性卒中患者分为益气活血利水颗粒治疗组(治疗组)20例和常规治疗对照组(对照组)20例。对照组给予脑出血后神经内科常规处理。治疗组在常规治疗基础上，并于当天口服益气活血利水颗粒(由三九药业生产的中药颗粒剂，主要成分：黄芪颗粒20 g，党参颗粒15 g，泽泻颗粒20 g，水蛭粉颗粒3 g)，每日分2次冲服，2组均治疗30 d，随访半年。对治疗组脑出血后患者血清MMP-9的含量、脑水肿面积及血肿面积，神经功能缺损评分，生活活动能力评分情况进行统计。结果治疗后2组神经功能缺损评分、脑水肿面积，血肿面积及生活活动能力评分比较，治疗组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后第3天和第7天治疗组血清MMP-9水平较对照组显著降低(P<0.05)。2组均未出现明显不良反应，患者能够耐受，2组患者均完成试验，没有病例因为严重不良事件而中断治疗。结论益气活血利水颗粒能抑制急性出血性卒中微创术后脑水肿形成；促进血肿的吸收；促进急性出血性卒中微创术后患者的神经功能恢复。临床研究未发现明显不良反应及毒副作用，安全性好。

【关键词】出血性脑卒中；脑水肿；益气活血利水颗粒；MMP-9

脑出血(intracerebrbral hemorrhage，ICH)是急性脑血管病中病死率最高的疾病，此病也具有较高的致残率，给社会和家庭带来了巨大的经济负担。脑出血后血肿的占位效应，脑水肿的产生和扩大，血脑屏障的破坏及血肿周边组织的缺血，血肿自身的毒性作用都是引发脑组织损伤的主要因素。基质金属蛋白酶-9(matric metalloproteinase-9，MMP-9)又称胶原酶，是基质金属蛋白酶(MMPs)的一种。近年来其对脑水肿的影响倍受关注，研究发现阻断 MMP-9的过高表达可能是防治ICH后脑水肿的有效手段。现报道如下。

1研究对象

1.1病例入选标准2009-12—2012-12我院神经内科40例急性原发性脑出血患者，均符合1995年全国第4次脑血管病会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》中的脑出血的诊断标准，病例排除标准(包括不适应证或剔除标准)：(1)排除抗凝剂、血液病及瘤卒中导致的脑出血、外伤后脑出血、溶栓后脑出血、动脉瘤及动(静)脉畸形导致的脑出血。(2)脑干功能衰竭者及脑疝已形成的患者；病情进展过快，短期即陷深昏迷；意识状况分级V级患者；血压过高>26.6/16 kPa，眼底出血者。(3)凡处于全身衰竭状态、体温过低者、并发低血压或伴有严重心、肾功能不全者。(4)经检查证实为脑肿瘤、脑寄生虫病、癫痫病史者、代谢障碍，风湿性心脏病及其他心脏病合并房颤者。(5)非基底节区出血，或出血量<30 mL或>60 mL。(6)精神病患者及对局麻药物过敏的患者。(7)年龄>75岁的患者；孕产期及喂乳期妇女。

1.2病人资料及分组入选病例共40例，经头颅CT检查均诊断为脑出血，符合纳入病例标准。40例患者经影像学检查均有不同程度的脑水肿，存在不同程度的意识障碍、运动功能障碍及颅内压增高的表现。治疗组30例，男17例，女3例；40～49岁3例，50～59岁7例，60～69岁16例，70～79岁4例；出血量(49.70±8.01)mL，水肿量(26.65±5.92)mL，入院时神经功能缺损评分(MESSS)(20.65±5.25)分。对照组20例，男19例，女11例；40～49岁3例，50～59岁8例，60～69岁15例，70～79岁4例；出血量(43.60±11.61)mL，水肿量(26.10±9.27)mL，入院时神经功能缺损评分(MESSS)(20.05±6.73)分。正常对照组：为我院同期门诊体检的健康者30例，男18例，女12例；40～49岁4例，50～59岁9例，60～69岁15例，70～79岁2例。治疗组和对照组治疗前出血量、水肿量、入院时神经功能缺损评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2方法

2.1标本采集治疗组患者分别于发病24 h内、24 h、第3天、第7天、第14天清晨抽取静脉血3 mL(除前两次外均需空腹)，2 500 r/min离心8～10 min，取血清置于-70 ℃冰箱保存待检。

2.2试剂MMP-9试剂盒由上海森雄公司提供，采用酶联免疫法检测。

2.3主要仪器设备冷冻离心机DL-8R(上海市离心机机械研究所生产)；超低温冷冻柜ULT-1386-3(美国生产)；酶标仪(美国生产)。

3观察指标及评分标准

3.1影像学指标脑血肿及周围水肿的体积分别于治疗后第1天，第7天及14天复查头颅CT。可根据病情变化随时行头颅CT检查。血肿体积V的计算依据多田氏公式，血肿周围水肿的体积公式=π/6×L(血肿的最大层面水肿区域的长径)×S(与最大长径垂直的直径)×slice(血肿的层数)，实际血肿周围水肿体积=(血肿周围水肿的体积)-(同一时间血肿体积)。

3.2神经功能缺损评分(根据神经功能缺损计分标准观察)分别在入院时、30 d神经系统检查。

3.3实验室检查指标检测患者血清MMP-9的含量，分别于发病后24 h内、发病后24 h、第3天、第7天、第14天各检测1次。

4结果

4.1有关脑出血患者血肿量、脑水肿量、神经功能缺损评分、MMP-9的表达情况比较见表1、表2。从表2可见治疗组在治疗后第7天血肿吸收较对照组疗效显著，2组差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组在治疗后第14天血肿吸收及水肿消退较对照组疗效显著，2组差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组30 dMESSS评分(14.05±3.98)分，对照组30 d MESSS评分(16.70±5.85)分，2组治疗后30 d MESSS评分差异无统计学意义(P>0.05)，但治疗组神经功能恢复有较好趋势。

时间脑出血组(n=30)对照组(n=30)t值P值发病24h内103.10±9.7266.20±19.870.1140.910发病后24h113.89±9.89113.72±13.110.470.963第3天124.49±9.86*134.12±13.802.240.015*第7天116.27±9.96*125.30±14.532.290.028*第14天108.22±9.73210.48±310.511.470.157

注：与对照组比，*P<0.05

表2　第7天及第14天血肿量及脑水肿量

4.2MMP-9含量和脑水肿量相关性分析见图1。脑出血后，血肿周围水肿带形成于3～5 d达到高峰，此时水肿体积是初始的1.5～2倍[1]，故而脑出血治疗后第7天水肿量较前明显增加，脑出血后第14天血肿及水肿均有所吸收及消退，脑出血后血清MMP-9表达水平与脑水肿呈正相关，脑出血6 h后MMP-9开始表达，3～7 d达高峰，之后开始下降，提示了MMP-9与出血后脑水肿的发生在时间上存在了一致的规律性。相关性分析结果显示，急性期(出血后第7天)患者血清MMP-9含量与血肿周围水肿量呈正相关(n=40，r=0.866，P<0.01)，由此可见MMP-9的表达增加可能是出血早期引起脑水肿形成的重要原因，结合CT结果证实MMP-9的作用时间与脑水肿的变化相一致，MMP-9参与了脑出血急性期脑水肿形成的机制。

图1　第7天MMP-9含量和脑水肿量的相关性

5讨论

脑出血后在血肿周围存在水肿形成和继发性缺血损伤区。脑水肿是除血肿之外造成颅内压增高和继发性神经损伤的重要机制之一，易导致脑出血患者病情加重，并发脑疝，是出血性脑卒中患者早期死亡的重要原因[2-3]，脑水肿根据发病机制不同，神经病理学家Klazo[4]将BE分为两种类型，一种为细胞毒性BE(cell's toxic brain edema，CTBE)；另一种为血管源性BE(vasogenic brian edema，VBE)。两者通常同时存在。出血后脑水肿的发病机制主要为：(1)血肿周围继发性脑缺血所致的神经机能损害[5]；(2)凝血酶的细胞毒性作用[5]及对BBB的破坏[6]；(3)各种炎症因子释放增加所致的炎症反应[7]；(4)基质金属蛋白酶(matric metalloproteinase，MMP)表达增高导致血管基底膜的损伤[8]；(5)其他：自由基损害、细胞内钙超载、水通道蛋白高表达等。已有研究表明，自发性脑出血24 h内脑水肿为细胞能量代谢障碍导致的细胞毒性脑水肿，而后期则是血脑屏障破坏所致的血管源性脑水肿，是脑出血最为严重的继发性损伤，其产生和发展是导致病情恶化的关键因素[9]。基质金属蛋白酶-9(matric metalloproteinase-9，MMP-9)对脑水肿的影响倍受关注，MMP-9是人体内最重要的蛋白酶之一，主要由单核细胞、巨噬细胞、中性粒细胞、成纤维细胞、内皮细胞等合成与分泌。MMP-9的表达增加可能是脑出血后引起血-脑屏障(blood brain barier，BBB)开放、形成血管源性脑水肿的重要原因之一。Abilleira等[10]报道ICH患者发病24 h内血清 MMP-9水平升高；Alvarez-Sabln[11]等研究显示ICH患者血清MMP-9水平与血肿周围水肿体积相关。ICH后MMP-9被释放和激活，促进血管基底膜降解，增加血-脑屏障通透性，导致血肿周围水肿加重，因此阻断 MMP-9可能是防治ICH后脑水肿的有效手段。

本研究发现，脑出血患者血清MMP-9水平于发病后3～7 d明显升高，并且MMP-9的含量与CT所示出血灶周围脑水肿量呈显著正相关。由此可见，脑出血患者有MMP-9的过度表达，测定MMP-9水平可反应脑水肿的严重程度，由此推测MMP-9的高表达可能是出血早期引起BBB开放、血管源性脑水肿的重要原因。在吸收期MMP-9水平呈下降趋势，但仍高于正常水平，结合CT结果证实MMP-9的作用时间与脑水肿的变化相一致。

益气活血颗粒基于"气能行血，气能摄血，气旺血行"的中医理论基础，方中以补气之黄芪为君药，配以党参使气旺血行，以期能增强活血化瘀药的作用，因其尚能健脾摄血，故在脑出血早期应用再无出血之虑。水蛭与黄芪同为君药，专入血分，破血逐瘀，通利血脉而不伤血分；泽泻有显著利尿作用，入肾利水泻浊，使水湿邪去之有路，利水而不伤阴；全方共奏益气活血利水之功。黄芪是传统补气药，李东垣的《药类法象》提到本品善"血脉不行"。临床研究证实，应用补气中药黄芪注射液治疗脑出血，可以减轻脑水肿，改善脑循环，清除自由基，降低脑组织的耗氧量，提高脑对缺氧的耐受力，对抗炎症物质，有脑保护作用[12]。水蛭具有破血逐瘀消癥之功效，《本经》："主逐恶血、瘀血、月闭、破血癥积聚…利水道。"现代药理研究证明其含有水蛭素、肝素和抗血栓等成分，水蛭素可增加脑血流量，促使大鼠实验性脑血肿的吸收，减少血肿周围炎性反应性水肿，缓解颅内压，改善局部血液循环，保护脑组织，并利于神经功能的恢复；党参可益气生津养血，《本草从新》："主补中益气，和脾胃，除烦渴"。党参的药理作用十分广泛，传统医学认为，党参具有补中益气生津止渴、活血化瘀、调理脾胃、健脾宜肺等作用；泽泻《本草蒙筌》谓其"泻伏水，去留垢，故明目"， 有显著利尿作用，入肾利水，使湿邪去之有路。诸药合用，可加速瘀血吸收，降低颅内压，减轻脑水肿，改善脑组织的局部血液循环，减轻脑组织缺血缺氧，以利于神经功能恢复，且无不良事件，安全性较好。

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(收稿2015-02-23)

【中图分类号】R743.3

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)01-0042-03