眩晕并椎动脉发育不良患者后循环梗死的规律及危险性分析

鹿桂凤　张道培　张杰文　张淑玲　马乾坤　尹　所

1)新乡医学院　河南省人民医院神经内科　郑州　450003　2)郑州人民医院神经内科　郑州　450003

3)河南省人民医院神经内科　郑州　450003　4)郑州人民医院影像科　郑州　450003



眩晕并椎动脉发育不良患者后循环梗死的规律及危险性分析

鹿桂凤1)张道培2)△张杰文3)△张淑玲2)马乾坤3)尹所4)

1)新乡医学院河南省人民医院神经内科郑州4500032)郑州人民医院神经内科郑州450003

3)河南省人民医院神经内科郑州4500034)郑州人民医院影像科郑州450003

【摘要】目的探讨椎动脉发育不良(vertebralartery dysplasia，VAH)在眩晕患者中的发生率及其相关后循环梗死的规律和危险性。方法连续入组245例眩晕患者(可疑为血管性)，采用磁共振血管成像检查合并VAH情况，根据磁共振弥散加权成像是否出现后循环新鲜梗死灶分为梗死组和非梗死组，对相关血管危险因素进行单因素和多因素分析；并分析VAH合并后循环梗死的特点和规律。结果VAH发生率26.1%(64/245)；多因素分析显示VAH(OR=2.59，95%CI：1.07～6.27，P=0.035)、后循环血管狭窄(OR=6.04，95%CI=1.94～17.07，P=0.002)和糖尿病(OR=3.21，95%CI：1.36～7.57，P=0.008)是后循环梗死独立危险因素。VAH合并后循环梗死患者中，TOAST分型多为小动脉病变型(10/18)；8例桥脑、丘脑和颞枕叶梗死发生在VAH对侧(8/11)，4例小脑和延髓梗死发生在VAH同侧(4/6)。结论VAH在可疑的血管性眩晕病人中较常见；VAH为后循环梗死的独立危险因素，其相关的梗死分布存在一定的规律性。

【关键词】血管性眩晕；VAH；后循环梗死；糖尿病

血管性眩晕指血管因素导致前庭系统缺血引起的眩晕，是中老年人眩晕主要病因之一[1]。随着脑血管检查技术的进步，发现不少眩晕患者合并椎动脉发育不良(vertebralartery dysplasia，VAH)，部分病人为后循环梗死[2]。VAH是指椎动脉先天性管径纤细，其还缺乏统一诊断标准。目前VAH在可疑的血管性眩晕人群中发生率还未见报道，其是否为后循环缺血事件的独立危险因素尚存在争议[3]。本研究探讨VAH在可疑血管性眩晕病人中发生率；并进一步分析其促发后循环梗死的危险性及规律性；旨在提升对VAH相关临床意义的深入认识。

1对象和方法

1.1对象连续收集2014-10—2015-10在郑州人民医院神经内科住院以眩晕为主要临床表现，符合入组标准的可疑血管性眩晕患者245例，其中21例患者资料不完整，共纳入224例进行分析。根据病人是否出现新梗死灶，分为后循环梗死组和非后循环梗死组，并对其进行TOAST分型，记录其入院NIHSS和出院时mRS评分。后循环梗死的诊断符合1995年中华医学会全国第4届脑血管病会议标准，并经核磁共振弥散相证实有新发梗死灶。

入组标准：年龄>30岁；合并有一个及以上血管危险因素(年龄>60岁、男性、高血压、糖尿病、脂代谢紊乱、肥胖、高同型半胱氨酸血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、吸烟、嗜酒)；Dixhall-Pike试验、Roll试验和甩头试验阴性。排除标准：明确诊断的良性位置性眩晕、梅尼埃病、耳眼源性眩晕、脑出血、脑肿瘤、外伤、感染、中毒和全身性疾病等所致的头晕或眩晕、前循环梗死、复发性脑梗死、房颤及先天性心脏病。

血管危险因素的记录和评定：高血压：非同日3次以上血压≥140/90 mmHg，或正在规律服用降压药；糖尿病：空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h≥11.1 mmol/L，或正在规范服用降糖药；脂代谢紊乱：正在规范服用降脂药或甘油三酯>1.7 mmol/L，或胆固醇>5.17 mmol/L，或高密度脂蛋白<1.04 mmol/L，或低密度脂蛋白>3.01 mmol/L；冠状动脉粥样硬化性心脏病：既往经心电图或心肌酶或冠脉CTA或DSA确诊；后循环血管狭窄指双侧椎动脉、大脑后动脉、锁骨下动脉或基底动脉狭窄程度>50%；肥胖：BMI>28；吸烟：现在或既往吸烟，每天>10支，持续5 a以上。嗜酒：每次≥250 g，或每周≥3次(100 g/次)，持续5 a以上。

1.2颅内外血管检查和VAH标准对入组患者3 d内采用GE SignahDX3.0Tesla超导磁共振扫描仪进行头颅平扫(T1、T2、Flair、DWI)和血管成像(MRA)检查，并应用含钆造影剂行颈部增强(CE-MRA)检查。椎动脉直径由2名有经验的影像学副主任医师，屏蔽任何任何信息，独立对所有入组病人在椎动脉4段进行分别测量，取其平均值，再对2名观察者所测值进行平均，记录并判断病人是否伴有VAH。

VAH判断标准[4]：任一侧椎动脉直径≤2.0 mm，同时全程均匀纤细；或两侧椎动脉直径比例≥1：1.7。

2结果

2.1入组患者一般资料本研究共纳入224例患者，其中VAH患者64例(26.1%)，男33例(51.6%)，右侧VAH者51例(81.2%)。后循环梗死39例，在TOAST分型中，大动脉粥样型16例，小动脉病变15例，原因不明型8例。后循环梗死组VAH的发生率(46.2%)明显高于非后循环梗死组(24.9%)，差别有统计学意义(P=0.007)。NIHSS评分(4.10±2.44)分，mRS评分(0.46±0.68)分。后循环梗死组男性、高血压、VAH、后循环血管狭窄、糖尿病、吸烟、嗜酒、高同型半胱氨酸血症及脑卒中史的发生率均高于非后循环梗死组，P均<0.05，2组间在年龄、脂代谢紊乱、冠心病史、肥胖方面无显著差异(P>0.05)，见表1。

表1　2组一般资料比较

LAA大动脉粥样硬化型；SAO小动脉病型；UND原因不明型，TOAST急性卒中治疗10 172试验；NIHSS美国国立卫生研究院卒中量表；mRS改良RANKIN量表

2.2多因素分析结果多因素回归分析显示糖尿病(OR=3.21，P=0.008)、VAH(OR=2.59，P=0.035)和后循环血管狭窄(OR=5.75，P=0.002)是后循环梗死独立危险因素，见表2。

表2　后循环梗死组多因素Logistic回归分析比较结果

2.3VAH并后循环梗死患者的特点分析在18例VAH伴后循环梗死病人中，VAH发生在右侧12例，左侧5例，双侧1例。脑桥梗死7例，丘脑梗死3例，右侧颞枕叶1例，小脑梗死4例，延髓梗死2例，1例双侧小脑、双侧脑桥和左侧枕叶梗死。5例脑桥，2例丘脑和1例颞枕叶梗死均发生在VAH对侧，另外2例脑桥和1例丘脑梗死发生在VAH同侧。3例小脑和1例延髓梗死发生在VAH同侧，另外1例小脑梗死和1例延髓梗死发生在VAH对侧。1例双侧VAH患者，发生了基底动脉尖综合征(双侧小脑、双侧脑桥和左侧枕叶梗死)。TOAST分型中小血管病变型10例，大动脉粥样硬化型6例，原因不明型2例。见表3。

表3　VAH并后循环梗死病人具体情况

注：LAA大动脉粥样硬化型；SAO小动脉病型；UND原因不明型

2.4VAH患者伴血管危险因素分层分析结果记录与后循环梗死相关主要危险因素，包括年龄>60岁，高血压，糖尿病，脂代谢紊乱，冠心病，男性，肥胖，吸烟，脑卒中史等危险因素的数目。设定组1为0～2个危险因素；组2为3～4个危险因素；组3为5个及以上危险因素。在64例VAH病人中，后循环梗死患者和非后循环梗死患者中：组1、组2和组3分别有2例(11.1%)、5例(27.8%)、11(61.1%)和19例(41.3%)，17例(37.0%)、10例(21.7%)。VAH病人随其伴有危险因素数目增多，后循环梗死发生率呈增高趋势，P=0.007。

3讨论

VAH是指椎动脉直径纤细，但其确切诊断界定值还无统一标准，多认为直径在2～3 mm，故VAH发生率随着纳入人群、采用技术和标准不同而存在差异，文献报道在1.9%～26.5%[3]。我们采用VAH标准为椎动脉直径≤2 mm，或两侧椎动脉直径之比≥1：1.7，其发生率为26.1%，在既往报道范围内。本组资料男性VAH占51.7%，多发生在右侧(81.5%)，在VAH并后循环梗死病人中，男性(12/18)发生率更高，这与以往报道VAH多发生在男性及右侧的结论一致[5]。VAH单侧多见，双侧较少[6]，在本研究中也仅发现1例双侧VAH。本研究发现后循环梗死组中VAH发生率(46.2%)明显大于非后循环梗死组(24.9%)，提示VAH可能促发后循环梗死，进一步的多因素分析显示VAH、后循环血管狭窄和糖尿病是其独立危险因素。

Gilberti等[7]在一项入组1 475例脑卒中患者研究中，发现发育不良的椎基底动脉与孤立性中脑梗死有关。Park等[8]发现VAH在后循环梗死组发生率明显大于前循环梗死组和健康组。这些观察性研究发现VAH与后循环梗死之间存在关联性。最近，一项对841例缺血性脑卒中病人进行回顾性分析研究[4]，发现VAH、男性和后循环血管狭窄是后循环梗死独立危险因素，进一步验证了观察性研究中提出VAH可能促发后循环缺血事件的假说。我们的研究经多因素回归分析亦得出VAH是后循环梗死独立危险因素，本研究结果与其不同之处在于入组为可疑血管性眩晕病人及对眩晕并VAH患者伴血管危险因素进行分层分析，且还分析了其合并梗死的规律性，为深入研究VAH奠定了更坚实的基础。后循环血管狭窄可造成相应供血区域血流动力学变化，局部低灌注或不稳定斑块脱落造成动脉-动脉栓塞而引起卒中发生[9]。糖尿病可使病人发生颅内动脉粥样硬化，尤其是后循环区域，可能是与糖尿病易侵犯深穿支及其分支动脉有关[10]，而这些动脉是后循环区域(尤其是脑干)主要供血区，前后循环自主神经支配模式不同也能导致糖尿病患者多发后循环梗死[11]。Lee等[12]对孤立性眩晕病人进行4 a随访研究，发现合并3个以上血管危险因素的患者，其卒中风险较无危险因素患者明显增高。本研究对眩晕伴VAH患者的血管危险因素进行分层分析，结果发现随着血管危险因素数目增多，后循环梗死危险性增高。我们研究虽然发现VAH可列为后循环梗死的独立危险因素，但如何干预VAH本身还不清楚，更加严格控制其伴随的血管危险因素，可能有助于改善后循环缺血性卒中的一级预防和二级预防效果。

目前，VAH并发缺血性脑卒中机制还不明确，Chuang等[13]认为其大多为大动脉粥样硬化型，Parren等[14]发现一半以上VAH并发卒中病因可能为栓塞(除外椎动脉狭窄、闭塞或别的脑动脉病变)。最近一项对伴VAH后循环梗死形态学病理机制研究发现血流重建和栓塞途径发生率各占一半左右[15]。我们将心源性栓塞排除后发现VAH并后循环梗死病人以小动脉病变型为主，其次是大动脉粥样硬化型。影像学研究已证实VAH可造成同侧和双侧椎动脉流量降低[16]，造成后循环局部区域低灌注[3]；VAH较正常椎动脉易形成动脉粥样硬化斑块[8]，在传统血管危险因素共同作用造成后循环缺血事件。VAH相关的后循环梗死多位于脑干和小脑(14/18)，与以往的研究结果一致[13]；本结果还发现桥脑、丘脑和颞枕叶梗死(8/11)多发生在VAH对侧，小脑、延髓梗死多为VAH同侧(4/6)。Hong等[17]发现多数小脑后下动脉区域多发生在非优势椎动脉同侧，桥脑梗死多发生在椎动脉优势同侧，Park等[8]亦发现延髓外侧梗死多发生在VAH同侧。结合Hong[17]和Park等[8]及我们研究发现VAH相关梗死有一定规律性，即椎动脉汇合部位及以下供血区域梗死多发生在VAH同侧，椎动脉汇合部位以上多发生在VAH对侧。

综上所述，可疑血管性眩晕病人中VAH比较常见；VAH、后循环血管狭窄和糖尿病是后循环梗死独立危险因素；随VAH伴血管危险因素的增多，后循环卒中危险性增高，VAH相关的梗死有一定的规律性。今后应对VAH促发后循环梗死机制进行深入研究，以便及时采取相应干预措施。

4参考文献

[1]von Brevern M，Radtke A，Lezius F，et al.Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo： a population based study[J].J Neurol Neurosurg psychiatry，2007，78(7)：710-715.

[2]Giannopoulos S，Markoula S，Kosmidou M，et al.Lateral medullary ischaemic events in young adults with hypoplastic vertebral artery[J].J Neurol Neurosurg psychiatry，2007，78(9)：987-989.

[3]Thierfelder KM， Baumann AB， Sommer WH， et al.Vertebral artery hypoplasia： frequency and effect on cerebellar blood flow characteristics[J].Stroke，2014， 45(5)：1 363-1 368.

[4]Hu XY，Li ZX，Liu HQ，et al.Relationship between vertebral artery hypoplasia and posterior circulation stroke in Chinese patients[J]. Neuroradiology，2013，55(3)：291-295.

[5]Peterson C，phillips L，Linden A，et al.Vertebral artery hypoplasia： prevalence and reliability of identifying and grading its severity on magnetic resonance imaging scans[J].J Manipulative physiol Ther，2010，33(3)：207-211.

[6]Mestan MA.posterior fossa ischemia and bilateral vertebral artery hypoplasia[J].J Manipulative physiol Ther，1999，22(4)：245-249.

[7]Gilberti N， Gamba M， Costa A， et al.Pure midbrain ischemia and hypoplastic vertebrobasilar circulation[J]. Neurol Sci， 2014，35(2)：259-263.

[8]Park JH，Kim JM，Roh JK.Hypoplastic vertebral artery：frequency and associations with ischaemic stroke territory[J]. J Neurol Neurosurg psychiatry，2007，78(9)：954-958.

[9]Katsanos AH，Kosmidou M，Kyritsis AP，et al.Is vertebral artery hypoplasia a predisposing factor for posterior circulation cerebral ischemic events A comprehensive review[J].Eur Neurol，2013， 70(1-2)：78-83.

[10]Palacio S，Mcclure LA，Benavente OR， et al.Lacunar strokes in patients with diabetes mellitus： risk factors， infarct location， and prognosis： the secondary prevention of small subcortical strokes study[J].Stroke，2014，45(9)：2 689-2 694.

[11]Ichikawa H， Mukai M， Hieda S， et al.Involvement of the basilar artery in diabetes mellitus： an MRI study of brainstem infarctions[J].Eur Neurol，2010，64(4)：230-235.

[12]Lee CC，Su YC，Ho HC，et al.Risk of stroke in patients hospitalized for isolated vertigo： a four-year follow-up study[J].Stroke，2011，42(1)：48-52.

[13]Chuang Y，Huang Y，Hu H，et al.Toward a Further Elucidation：Role of Vertebral Artery Hypoplasia in Acute Ischemic Stroke[J].European Neurology，2006，55(4)：193-197.

[14]Perren F，Poglia D，Landis T，et al.Vertebral artery hypoplasia： a predisposing factor for posterior circulation stroke[Z].2007，68(22)：65-67.

[15]Szarazova AS，Bartels E，Bartels S，et al.possible morphological pathomechanisms of ischemic stroke in the posterior circulation of patients with vertebral artery hypoplasia[J].J Neuroimaging，2015，25(3)：408-414.

[16]Chen YY，Chao AC，Hsu HY，et al.Vertebral artery hypoplasia is associated with a decrease in net vertebral flow volume[J].Ultrasound Med Biol，2010，36(1)：38-43.

[17]Hong JM，Chung CS，Bang OY，et al.Vertebral artery dominance contributes to basilar artery curvature and peri-vertebrobasilar junctional infarcts[J].J Neurol Neurosurg psychiatry，2009，80(10)：1 087-1 092.

(收稿2015-05-22)

The risk analysis and regularity of posterior circulation infarction in vertigo patients with vertebral artery dysplasia

LuGuifeng，ZhangDaopei，ZhangJiewen，ZhangShuling，MaQiankun，YinSuo

DepartmentofNeurology，thepeople′sHospitalofHe′nanprovince，Zhengzhou45003，China

【Abstract】Objective To explore the prevalence of vertebral artery dysplasia (VAH) and its risk and regularity of posterior circulation infarction (PCI) in vertigo patients with VAH.Method We sequentially enrolled 245 patients suspected of vascular vertigo，detected by Magnetic Resonance Angiography (MRA) to judge if merged with VAH，who were divided into cerebral infarction group and non-infarction group according to whether VAH formed fresh infarction or not measured by Diffusion-weighted Imaging (DWI). Univariate and multivariate logistic regression analyses were performed to identify significant risk factors for PCI stroke. Finally，we analyzed the characteristics and regularity of PCI with VAH. Result The prevalence of VAH was 26.1% in vertigo patients. Multivariate logistic regression analysis showed that VAH (OR=2.59，95%CI：1.07-6.27，P=0.035)，stenosis of the posterior circulation (OR=6.04，95%CI：1.94-17.07，P=0.002) and diabetes mellitus (OR=3.21，95%CI：1.36-7.57，P=0.008) were independent risk factors for PCI. The TOAST subtypes of PCI with VAH were mainly attributed to small arteries occlusions (10/18). 8 patients with cerebral infarctions which were located at pons，thalamus and temporal occipital lobe infarction occurred on the opposite VAH，4 patients with cerebellar and medullary infarction occurred in the ipsilateral VAH (4/6).Conclusion VAH is common in vertigo patients，which may be an independent risk factor for PCI with certain regularity of its infarction distribution.

【Key words】Vascular vertigo；VAH；Posterior circulation infarction；Diabetes mellitus

【中图分类号】R743.33

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)01-0008-04

通讯作者：△张杰文，E-mail：Zhangjiewenqqoo@126.com；张道培，E-mail：zhangaopei89@163.com

基金项目：国家自然科学基金面上项目(81471203)