温阳健脾化瘀行水法配合血浆、白蛋白治疗肝硬化腹水的临床研究※

● 赵竞秀 马春玲 阮永队

温阳健脾化瘀行水法配合血浆、白蛋白治疗肝硬化腹水的临床研究※

● 赵竞秀 马春玲 阮永队

目的：观察温阳健脾化瘀行水法配合血浆、白蛋白输注治疗肝硬化腹水的疗效。方法：将符合纳入标准的病例120例随机分成观察组与对照组，观察组应用温阳健脾化瘀行水法配合静脉血浆、白蛋白交替输注，对照组应用利尿剂配合血浆、白蛋白治疗。比较两组症候积分、肝功能指标、腹水消失时间及疗效情况。结果：治疗后两组患者症候积分均较治疗前显著降低(P<0.05)，且观察组较对照组降低更明显(P<0.05)；治疗后两组患者肝功能指标均较治疗前显著改善(P<0.05)，且观察组较对照组改善更明显(P<0.05)；观察组腹水消失时间短于对照组(P<0.05)；观察组总有效率为93.33%，对照组总有效率为75%，两组差异有显著性意义(P<0.05)。结论：温阳健脾化瘀行水法配合血浆、白蛋白输注治疗肝硬化腹水可有效降低症候积分，改善肝功能，缩短腹水消失时间，疗效优于对照组。

温阳健脾化瘀利水法 血浆 白蛋白 肝硬化腹水

肝硬化腹水是指超过正常生理范围(200毫升)的液体在腹腔内积聚，是肝硬化的常见并发症之一[1]。肝硬化腹水的治疗对现代医学而言仍是一个棘手的难题，所有的药物与方法存在不良反应较多、腹水复发率高、治疗成本高等不足。

笔者运用温阳健脾、化瘀行水法中药复方配合血浆、白蛋白交替输注对肝硬化腹水患者进行治疗，取得满意效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年3月-2016年3月东莞市塘厦医院门诊及住院患者120例，随机分为观察组60例、对照组60例。观察组男性37例，女性23例；年龄23～65岁，平均(42．3±12．5)岁。对照组男性32例，女性28例；年龄19～64岁，平均(48.7±12.3)岁。经统计学处理，两组患者年龄、性别、病程比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《现代肝脏病学》[2]中肝硬化腹水的诊断标准。(1)病史：有病毒性肝炎(乙型及丙型)史、血吸虫病、酗酒及营养失调史。既往或近期诊断肝硬化患者(包括肝炎病毒感染后致肝硬化、酒精性肝硬化、脂肪性肝硬化及其它原因所致肝硬化)。(2)症状：可见腹胀、食欲减退、乏力、恶心呕吐、小便量少等。(3)体征：腹部膨隆，可呈蛙状腹，叩之有液波震颤感，移动性浊音阳性。肝脏可稍大或缩小、质地变硬、表面不平。(4)辅助检查：①肝功能减退或正常，胆红素可升高。②凝血酶原时间延长。③血清白蛋白降低。④超声提示门静脉高压、腹水。⑤食道、胃底静脉曲张。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中医内科学》[3]中“臌胀”的诊断标准。

1.3 纳入标准 ①符合诊断标准；②年龄18～65岁；③自愿签署知情同意书者。

1.4 排除标准[4]①其它病因(如恶性肿瘤、结核等)导致腹水者；②有严重器质性疾病、心功能不全、肾功能异常(肌酐>正常上限1.5倍)、骨髓抑制、精神病、嗜酒不能戒断、吸毒者；③年龄小于18岁或大于65岁者；④妊娠及哺乳期，有受孕可能而未能采取有效避孕措施者；⑤过敏体质，或曾经对试验所用药物(本方案所拟中药复方、血浆、白蛋白、利尿剂)过敏者。

1.5 治疗方法

1.5.1 基础疗法 (1)休息：全部患者应停止工作，休息甚至基本卧床休息。恢复期可适当地进行工作，但应以不感疲劳为度。(2)饮食：原则上应是高热量、足够的蛋白质、限制钠盐摄入、充足的维生素。⑶抗病毒治疗：根据患者乙肝耐药基因检测，选择合适的核苷类似物并在医生指导下应用。

1.5.2 药物疗法 两组患者均予新鲜冰冻血浆(首次剂量按10mL·kg-1静滴，维持剂量按5mL·kg-1静滴[5，6])及10%人血白蛋白50mL每日交替输注，直至复查血清白蛋白及凝血功能基本正常即可停止输注。此外，观察组予中药复方治疗，选用理中汤、四逆汤合五苓散加减，药用：熟附子15g(先煎1小时，至口尝无麻辣感为度)，干姜10g，炙甘草9g，红参片15g，白术12g，茯苓 15g，砂仁6g(后下)，桂枝9g，赤芍12g，丹参15g，田七片10g，黄芪 30g，泽泻10g，猪苓12g，大腹皮9g，粉防己9g，女贞子12g，生山茱萸 10g，北五味子6g，生姜9g。日1剂，第1次煎成250mL，第2次煎成200mL，合并药液，分3次服用(8时、14时及20时)。对照组予呋塞米(广东三才石岐制药有限公司生产，国药准字H44023242)20mg，螺内酯(杭州民生药业有限公司生产，国药准字H33020070)20mg，每日1次口服。同时密切观测体重，使患者体重每天减轻大约0.8～1kg。两组疗程均为30天。

1.6 观察指标

1.6.1 中医症候积分[7]两组治疗前后均通过调查问卷采集患者症状及舌脉表现，包括①腹大胀满不舒；②神疲倦怠；③畏寒肢冷；④恶心欲吐；⑤面色苍黄或苍白；⑥下肢浮肿；⑦纳呆；⑧小便短少不利；⑨舌胖淡紫；⑩脉沉无力。以上每个项目，无：记0分，轻度：记1分，中度：记2分，重度：记3分。

1.6.2 实验室指标 两组治疗前后肝功能(ALT、AST、TBIL、ALB)及B超(腹水)的变化。

1.7 疗效标准 参照《肝硬化腹水的中西医结合诊疗共识意见》[8]制定：①治愈：腹水消失，其它症状消失，实验室指标正常；②好转：腹水及其它症状减轻，凝血功能、白蛋白正常或降低，其它实验室指标好转；③无效：腹水不退或加深，其它症状及实验室指标无改善。总有效率=(治愈+好转)/总例数×100%[7]。

2 结果

2.1 两组症候积分比较 治疗后两组患者症候积分均较治疗前显著降低(P<0.05)，且观察组较对照组降低更明显(P<0.05)。见表1。

表1 两组症候积分比较(分，±s)

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05。

2.2 两组肝功能情况比较 治疗后两组患者ALT、AST、TBIL、ALB等肝功能指标均较治疗前显著改善(P<0.05)，且观察组较对照组改善更明显(P<0.05)。见表2。

表2 两组肝功能情况比较±s)

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05。

2.3 两组腹水消失时间比较 观察组腹水消失时间短于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组腹水消失时间比较±s)

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.4 两组疗效比较 观察组总有效率为93.33%，对照组总有效率为75%，两组差异有显著性意义(P<0.05)。见表4。

表4 治疗后两组疗效对比[n(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05。

3 讨论

肝硬化腹水隶属祖国医学“臌胀”范畴[9]，是据腹部膨胀如鼓而命名，以腹胀大，皮色苍黄，脉络暴露为特征。

《金匮要略·水气病脉证并治》中有关于肝水、肾水、脾水的论述，“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通”；“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难”；“肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦”。均说明腹水的产生与肝脾肾相关。

《金匮要略》有云“血不利则为水”，瘀血与停水相纠结，就形成了水瘀互结之证。故臌胀之为病，其病在水而源在血，血瘀成癥，瘀血阻于脉中，导致水液下行受阻。所以，若要利水当先化瘀，逐水利尿须与活血化瘀之品共用，方可使隧道通利，水液下行[10]。

根据古中医理论，臌胀病机为三阴冰结，浊阴窃居阳位。根据课题组多年的临床实践及课题研究，认为本病的病因为邪毒入血，隐伏血分，内伤肝脾；酒食所伤，滋生湿浊，蕴结脾胃；情志所伤，肝郁脾虚，脏腑失和。病机为肝病发病日久，致肝失疏泄，升降失常，气滞血瘀，肝脉瘀塞，寒湿凝结，损伤肝脏，出现肝脏硬化。同时，久病及肾，脾肾阳虚，肾寒水凝，阳不化水，浊阴窃居阳位，水停腹中，发展为鼓胀病。本病正衰邪实，脾肾阳虚、阳虚水泛、三阴冰结为其正衰，气滞、血瘀、水停为其邪实。一旦出现腹水，则已处于阳虚水泛的阶段[7，11-12]。

故方中熟附子、干姜、炙甘草为四逆汤用药，功能温下焦元阳，散寒除湿，破三阴冰结；红参、白术为理中丸用药，功能温阳健脾，运转中焦[7]，且参术相须为用，增强补气健脾益胃之效[13]；五苓散功能温阳化气利水；赤芍、丹参、田七活血化瘀；砂仁、半夏化痰；黄芪、大腹皮、粉防已补气利水；女贞子、生山茱萸、北五味子补益肝肾[7]。诸药合用，共奏温阳健脾、化瘀行水之功效。

本研究结果提示温阳健脾化瘀行水法配合血浆、白蛋白输注治疗可有效降低症候积分，改善肝功能，缩短腹水消失时间，疗效优于利尿剂配合血浆、白蛋白输注。本研究将中药与现代血液制品输注相结合，探讨治疗肝硬化腹水较佳的综合治疗方案，可避免利尿剂引起的电解质紊乱、血容量不足、利尿剂抵抗、肾功能不全等不良反应，对于缺乏腹水浓缩回输、人工肝等技术的基层医院，具有广阔的应用前景与巨大的社会、经济效益。

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广东省中医药局建设中医药强省科研课题 (No.20152087)

广东省东莞市塘厦医院(523721)