高海拔地区藏族儿童急性下呼吸道感染病原菌分布与药敏分析

薛辉+朱艳芳

[摘要] 目的 了解高海拔地区藏族儿童急性下呼吸道感染（ALRI）患儿感染病原菌分布及药敏分析，为临床诊断与治疗提供病原学依据。 方法 对青海省果洛藏族自治州地区357例ALRI住院患儿，抽取痰液，分析常见病原菌的分布情况及不同年龄儿童分布特点及药物敏感性分析。 结果 357份标本中共检出阳性标本103份，阳性率为28.9%，细菌病原菌前三位为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌；年龄分布显示，肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌以新生儿和≤1岁的婴儿多见，流感嗜血杆菌好发于1～5岁的儿童，肺炎链球菌在任何年龄均可发病。药敏分析显示青霉素与氨苄西林对所有致病菌有很高的耐药性，万古霉素对革兰阳性菌的敏感率为100%，亚胺培南、左氧氟沙星对所有致病菌均有较高的敏感率，哌拉西林对革兰阴性菌的敏感率较高。 结论 高海拔地区藏族儿童各年龄组ALRI的主要病原以金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌、 大肠埃希菌、流感嗜血杆菌为主，但在不同年龄的感染率存在明显差异。亚胺培南、哌拉西林可作为儿童ALRI临床一线用药。

[关键词] 急性下呼吸道感染；病原菌；高海拔；藏族儿童

[中图分类号] R446.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）26-0076-03

Etiology and analysis of drug sensitivity in Tibetan children with acute lower respiratory infection at high altitude area

XUE Hui1 ZHU Yanfang2

1.Department of Internal Medicine， the People's Hospital of Guoluo Tibetan Autonomous Prefecture in Qinghai Province， Maqin 814000， China； 2.Department of Child Health Care， Lanzhou University Second Hospital in Gansu Province， Lanzhou 730030， China

[Abstract] Objective To explore the etiology and analysis of drug sensitivity in Tibetan children with acute lower respiratory infection（ALRI） at high altitude area， to provide etiological evidence for clinical diagnosis and treatment of ALRI. Methods The bacterial pathogens data of 357 cases of hospitalized Tibetan children with ALRI were analyzed in Goulou Tibetan Autonomous Prefecture in Qinghai Province， the characteristics and distribution of common pathogens in extract nasopharyngeal secretions of different age groups children with ALRI. Results Among the 357 samples， there were 103 positive samples（28.9%）， the top three bacterial pathogens were Staphylococcus aureus， Klebsiella pneumoniae and Streptococcus pneumoniae； The age distribution of bacteria showed Klebsiella pneumoniae， Staphylococcus aureus and Escherichia coli were more common in newborns and infants who less than one year old； the Haemophilus influenzae was more likely occurs in children aged 1 to 5， Streptococcus pneumoniae could occurred in any age groups. Susceptibility analysis showed that penicillin and ampicillin had very high drug resistance for all pathogens， vancomycin had 100% of sensitivity against Gram-positive bacteria； Imipenem and levofloxacin had higher sensitivity for all pathogens while piperacillin only had higher sensitivity to gram-negative bacteria. Conclusion The major pathogen for Tibetan children in all age groups with ALRI at high-altitude are Staphylococcus aureus， pneumonia Klebsiella， Streptococcus pneumoniae， Escherichin and influenza Haemophilus， but the rate of infection in different age groups has significantly differences， the younger children have higher incidence of mixed infection， the mortality rate is also higher. Imipenem and piperacillin clinically can be used as the first-line drugs for children with ALRI.

[Key words] Acute lower respiratory infection； Pathogens； High altitude； Tibetan children

急性下呼吸道感染（acute lower respiratory infection，ALRI）包括支气管炎、支气管肺炎、哮喘伴感染等疾病，是儿科最常见的感染性疾病之一[1]。在高海拔地区，由于缺氧寒冷，卫生条件差，加之医疗资源匮乏，使本地区小儿的急性下呼吸道感染（ALRI）发病率高，死亡率更高，是危及本地区儿童生命的最主要疾病之一[2]。WHO统计，在发展中国家ALRI病原体一般以细菌感染多见，小儿下呼吸道感染的病原菌与成人有很大不同[3]。为了解高海拔地区藏族儿童急性下呼吸道感染的细菌病原学分布及抗生素药敏与耐药情况，为临床治疗提供相应理论依据，回顾性分析2012年10月～2014年12月确诊为ALRI患儿的痰标本培养与药敏资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2012年10月～2014年12月确诊为ALRI患儿357例，年龄4 d～14年，其中男192例（53.8%），女165例（46.2%）。≤28 d 38例，1个月～1年 86例，1～3年 97例，3～7 年71例，>7年65例。全部病例均符合《褚福棠实用儿科学》诊断标准[4]。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 入选病例于住院后即使用吸引器吸取深部呼吸道痰液，并即刻送入细菌室，痰涂片镜检，以白细胞>25个/低倍视野，上皮细胞<10个/低倍视野为合格标本，进行接种培养。

1.2.2 细菌病原学检测 采用麦康凯琼脂平板、曙红亚甲蓝琼脂平板及甘露醇氯化钠琼脂平皿进行细菌培养。采用美国Biolog公司细菌鉴定仪鉴定菌种及细菌病原学诊断，菌株判定参照美国临床实验室标准化委员会推荐的标准[5]。

1.2.3 药敏试验 采用纸片扩散法进行药敏试验，按临床实验室标准化协会（CLSI）药物敏感性判定标准判定药敏结果。药敏纸片购自广州纳特生物科技有限公司，品牌OXOID，培养基、试剂及药敏试验条均购于北京陆桥公司。

1.2.4 质控菌株 质控菌株为肺炎链球菌ATCC43300、流感嗜血杆菌ATCC49247、奇异变形杆菌ATCC12453和铜绿假单胞菌ATCC 27853，均购自卫生部生物制品检定所。

1.3 统计学分析

采用Excel 2003和SPSS15.0建立数据库并进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 样本检出情况

357份标本中共检出阳性标本103份，阳性率为28.9%，细菌病原菌前三位为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌。见表1。

表1 高海拔地区藏族儿童ALRI病原菌构成比

注：※其他包括产气肠杆菌3株，阴沟肠杆菌2株，沙雷菌2株，变形杆菌、气单孢菌各1株、

2.2年龄分布情况

肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌在初生和≤1岁的婴儿多见，分别为11例（73.3%）、10例（45.5%）和5例（41.7%），流感嗜血杆菌11例多见于1～5岁的儿童，肺炎链球菌19例在任何年龄均可发病。肺炎链球菌、流感嗜血杆菌随年龄增长而感染率逐渐升高，肺炎链球菌感染率在>1岁与≤1岁患儿间差异有统计学意义[84.2%（16/19） vs 15.8%（3/19），χ2=15.10，P<0.05]。流感嗜血杆菌感染率在≤1岁与>1岁患儿间差异有统计学意义[90.9%（10/11） vs 9.1%（1/11），χ2=11.71，P<0.05]。

2.3 药敏分析

青霉素与氨苄西林对所有革兰阳性与阴性菌均有较高的耐药性，万古霉素对金黄色葡萄球菌与肺炎链球菌的耐药性为0，亚胺培南对所有致病菌均有较高的敏感率，左氧氟沙星次之，哌拉西林对革兰阴性菌的敏感率较高，见表2。

3 讨论

小儿呼吸道发育不完善，免疫功能差，黏液腺分泌不足，纤毛运动差，缺少分泌型IgA等，使得小儿易患下呼吸道感染[6]。特别是小儿在患病后呼吸道代偿能力低，病情进展快，易合并呼吸窘迫、肺水肿、心力衰竭等[7]，从而使ALRI成为住院患儿第一位死因[8]。我院地处高海拔地区（平均海拔4000 m），更易合并上述并发症，而使患儿死亡率明显增高[2]。由于近年来抗生素的滥用，耐药菌明显增多。加之不同年龄段儿童患ALRI的病原菌也有所差异，因此加强呼吸道感染病原菌的监测，合理使用抗生素药物显得非常重要。

通过对本组资料的分析发现，在本地区常见致病菌依次为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和流感嗜血杆菌。其中金黄色葡萄球菌仍是ALRI 最常见病原菌，占致病菌的首位。与毛娟华等[9]报道的成人下呼吸道感染常见病原菌有所不同。而与华春珍等[10]报道浙江大学附属儿童医院2001～2002年小儿下呼吸道感染病原菌相同，但排序上有所差异。且对青霉素、二代头孢的耐药性很高，对万古霉素、亚胺培南和左氧氟沙星较为敏感，但由于喹诺酮类药物对儿童的骨骼发育有较大影响，已不在临床使用。而亚胺培南、哌拉西林和头孢哌酮对以上细菌较为敏感，临床上可以考虑一线使用。但流感嗜血杆菌对亚胺培南已产生耐药菌株，同时铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌逐渐增多，占主要地位，应引起足够重视[11]。

早期、足量并根据药敏结果选择窄普抗生素成为治疗关键，同时，根据细菌耐药性的变迁，有计划地将抗菌药物分期、分批交替使用也可以有效降低耐药率[12]。不同年龄段儿童所感染的致病菌不尽相同，应当针对性地选用相应的抗生素[13]。通过本次调查发现，在ALRI中致病菌还与年龄有一定的关系，肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌以新生儿和1岁以内的婴儿多见，流感嗜血杆菌好发于l～5岁的儿童，肺炎链球菌在任何年龄均可发病，同时本组资料显示细菌培养的阳性率为28.9%，说明病毒感染在ALRI中占据着重要的地位，当确定为病毒感染时应避免使用抗菌药物，与国内外其他文献报道相符[14-17]。

综上所述，在本地区小儿ALRI有着发病率高、致死率高的特点，故掌握本地引起ALRI的病原分布特点和对药物的敏感性对临床工作有着实际指导意义。

[参考文献]

[1] Simoes E，Mutyara K，Soh S，et al. The epidemiology of respiratory syncytial virus lower respiratory tract infections in children less than 5 years of age in Indonesia[J]. Pediatr Infect Dis J，2011，30（9）：778-784.

[2] 刘文娟. 高原地区小儿反复呼吸道感染与微量元素的关系[J]. 中国实用医药，2013，8（19）： 266-267.

[3] World Health Organization. International statistical classification of disease and related health problems[M]. Tenth Revision（ICD-10） Geneva：World Health Organization，2010：327.

[4] 胡亚美，江载芳. 褚福棠实用儿科学[M]. 第7版. 北京：人民卫生出版社，2005：97-99.

[5] 孙亮，邵红. 儿童急性下呼吸道革兰氏阴性杆菌感染的耐药性分析[J]. 安徽医药，2010，14（1）：77-78.

[6] Tregoning JS，Schwarze J. Respiratory viral infections in infants：Causes，clinical symptoms，virology，and immunology[J]. Clin Microbiol Rev，2010，23（1）：74-98.

[7] Agustina R，Shankar AV，Ayuningtyas A，et al. Maternal agency influences the prevalence of diarrhea and acute respiratory tract infections among young Indonesian children[J]. Matern Child Health J，2015，19（5）：1033-1046.

[8] 李金奎. 下呼吸道感染革兰阴性杆菌的耐药性分析[J]. 中华医院感染学杂志，2010，22（13）：1963-1964.

[9] 毛娟华，徐林燕，郑逸华. 呼吸内科患者下呼吸道感染病原菌及耐药分析[J]. 中华医院感染学杂志，2009，19（11）： 1435-1438.

[10] 华春珍，俞惠民，陈志敏，等. 小儿下呼吸道感染的细菌病原学分析[J]. 中国当代儿科杂志，2006，8（5）：365-368.

[11] 陈玲，张涛，顾金花. 新生儿病房肺炎克雷伯菌感染调查及耐药性分析[J]. 蚌埠医学院学报，2011，36（2）：176.

[12] Elkholy A，Elkaraksy H，Fattouh A，et al. Acute lower respiratory tract infection due to Chlamydia and Mycoplasma spp in Egyptian children under 5 years of age[J]. J Trop Pediatr，2009，55（3）：195-197.

[13] Werner K，Deasy J. Acute respiratory tract infections： When are antibiotics indicated？[J]. JAAPA，2009，22（4）：22-26.

[14] Pourakbari B，Mahmoudi S，Movahedi Z，et al. Viral etiology of acute lower respiratory tract infections in hospitalized young children in a children's referral hospital in Iran[J]. Turk J Pediatr，2014，56（4）：354-359.

[15] 李梅，颜云盈，林伟雄，等. 儿童下呼吸道感染常见病原菌分布和耐药性分析[J]. 广西医学，2012，32（12）：1709-1711.

[16] 粟文堂，魏吉福. 儿童急性下呼吸道感染病原菌分布及耐药性研究[J]. 中国医学创新，2014，11（23）：115-118.

[17] 边翠英. 儿童呼吸道感染细菌的耐药性分析[J]. 中国当代医药，2013，20（32）：110-111.

（收稿日期：2015-05-01）