知觉性斜视的临床特点及手术效果

覃银燕，戴鸿斌，蔡春艳，黄华林

作者单位：(430063)中国湖北省武汉市，武汉爱尔眼科医院小儿眼科



知觉性斜视的临床特点及手术效果

覃银燕，戴鸿斌，蔡春艳，黄华林

作者单位：(430063)中国湖北省武汉市，武汉爱尔眼科医院小儿眼科

Clinical feature and surgery treatment for sensory strabismus

Yin-Yan Qin, Hong-Bin Dai, Chun-Yan Cai, Hua-Lin Huang

Citation:Qin YY, Dai HB, Cai CY,etal. Clinical feature and surgery treatment for sensory strabismus.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(2):378-381

摘要

目的：分析知觉性斜视的临床特点及手术效果。

方法：分析2012-01/2013-06我科收治的178例知觉性斜视患者的临床资料，包括知觉性斜视的类型，斜视眼视力障碍的病因，斜视度数分布，观察术后眼位及复视现象。

结果:知觉性斜视178例中知觉性外斜视123例(69.1%)，知觉性内斜视55例(30.9%)，知觉性斜视中109例为屈光参差性弱视，123例知觉性外斜视的平均斜视度为69.32△，其中78例合并垂直斜视，55例知觉性内斜视的平均斜视度为56.45△，其中26例合并垂直斜视。术毕6例患者出现复视，均于2wk内消失。手术设计按内斜欠矫10△左右，外斜过矫10△左右，术后眼位±10△内为正位，所有患者均行斜视眼手术，超过60△者按超常量一截一退手术设计，术后1a随访，178例斜视患者中138例术后眼位达到正位。

结论:知觉性外斜视较知觉性内斜视更为常见，知觉性斜视最常见的病因为屈光参差性弱视，通常斜视度数较大，且常合并垂直斜视，知觉性斜视手术可以较好的改善斜视外观，提高患者生活质量。

关键词：知觉外斜视;知觉性内斜视;手术

引用：覃银燕，戴鸿斌，蔡春艳，等.知觉性斜视的临床特点及手术效果.国际眼科杂志2016;16(2):378-381

0 引言

知觉性斜视又称废用性斜视，继发性斜视，其定义为由于各种先天性或获得性单眼视力障碍，使知觉性融合遭到部分或全部破坏而导致的斜视，关于这类斜视的常见发病原因，斜视度数分布，合并垂直斜视的特征，斜视术后正位率，相关文献报告的不多，现将我院2012-01/2013-06诊断为知觉性斜视的178例住院病例进行研究分析，探讨其临床特点及手术效果。

表1　斜视眼视力损害病因分布例

表2　知觉性斜视患者水平斜视手术矫正方式

表3　合并垂直斜视的知觉性斜视垂直肌力异常分布表例

1 对象和方法

1.1对象收集我院2012-01/2013-06诊断为知觉性斜视的178例住院患者的病例资料，其中知觉性外斜视123例，知觉性内斜视55例，男93例，女85例，年龄5~58(平均24±6)岁。

1.2方法所有患者术前常规检查视力，裂隙灯眼前节、眼底检查，如有眼底异常，进一步查OCT、VEP、ERG等。8岁以下患者行阿托品眼膏每晚1次×7d后扩瞳验光检查，8岁以上患者复方托吡卡胺滴眼3次验光检查，分别检查裸眼及戴镜情况下33cm及5m远处的斜视角，单眼无注视功能者采用三棱镜+角膜映光法检查，有单眼注视功能者采用三棱镜交替遮盖法检查，同时行单眼和双眼眼球运动检查。共178例患者行斜视矫正术，知觉性外斜视123例，知觉性内斜视55例，5例<10岁患者为全麻手术，余173例患者为神经安定镇痛麻醉，所有手术均在显微镜下完成，采用肌止端球结膜切口，直肌超常量后退时采用悬吊缝合术，所有患者仅对斜视眼行实施手术，斜视度<30△，行单条直肌后徙术，30△~60△之间者行常量一截一退手术(直肌后徙联合直肌缩短)，>60△者行超常量一截一退手术，外直肌后退8~12mm，内直肌缩短6~10mm，内直肌后徙6~10mm，外直肌缩短8~10mm，如患眼合并垂直斜视，根据病情进行手术设计：垂直斜<10△，无眼球运动障碍者行缩短肌下移位术；合并单眼下斜肌亢进，外观明显者行下斜肌减弱术：如亢进分级<3+，行下斜肌断腱术，如亢进分级≥3+，行下斜肌前转位术，合并双眼下斜肌亢进，多条垂直肌力异常或者双眼DVD者以矫正水平斜视为主，合并单眼DVD者必要时二期手术矫正。

术毕眼位设计：知觉性外斜视按术毕过矫10△，知觉性内斜视按术毕欠矫10△设计，所有患者均不考虑术后残留垂直斜视度数，术后1a随访，治疗效果：正位：<±10△，外斜欠矫：>-10△，过矫：>+10△，内斜欠矫：>+10△，过矫：>-10△。

2 结果

2.1知觉性斜视的注视性质和斜视类型及视力损害的病因分布178例患者中171例斜视眼无单眼注视功能，斜视眼矫正视力在无光感~0.1之间，7例斜视眼有单眼注视功能，斜视眼矫正视力在0.1~0.3之间；所有患者健眼矫正视力均大于0.1，与患眼视力至少相差2行以上。知觉性外斜视123例(69.1%)，知觉性内斜视55例(30.9%)；其中屈光参差性弱视共109例(61.2%)，视力损害的具体病因见表1。

2.2知觉性斜视的斜视度分布和手术方式123例知觉性外斜视的斜视度-30△~-120△(平均69.32△±27.61△)，合并垂直斜视者78例，其中76例合并上斜视5△~25△(平均7.71△±3.24△)；1例合并下斜视5△~10△，1例33cm处外下斜，5m处外上斜视，55例知觉性内斜视的斜视度+30△~+100△(平均56.45△±21.23△)，同时合并垂直斜视者26例，其中23例合并斜视眼上斜视5△~20△(平均8.61△±4.54△)；3例合并下斜视，具体水平斜视度数分布及水平斜视矫正方式见表2，垂直肌力异常分布见表3。知觉性斜视178例中合并垂直斜视者共104例，其中无或者轻度眼球运动障碍者共56例行缩短肌下移位术；合并单眼下斜肌亢进者根据病情14例同时行斜视眼下斜肌断腱术，2例亢进明显者同时行下斜肌前转位术，1例合并单眼DVD明显者二期行视力障碍眼上直肌后徙术。

2.3术后眼位分析术后1a左右随访，结果见表4(不考虑术后残留垂直斜视)。

3 讨论

知觉性斜视是斜视的常见类型，在这类斜视中，各种原因导致了单眼视力下降，而双眼视觉形成的必备条件之一是两眼的视觉知觉相等或近似，在这178例知觉性斜视患者中，大部分患者单眼视力重度降低，单眼注视功能丧失，少数患者双眼视力低下，Havertape等[1]回顾性观察了123例知觉性斜视患者，发现82例(67%)患者单侧视力障碍，41例(33%)为双侧视力障碍[1]，本研究病例中双眼矫正视力均低于0.3者8例，但患者日常习惯视力稍好眼注视，患眼注视功能丧失，另有患眼矫正视力在0.1~0.3之间者7例，对侧眼矫正视力均大于0.8，患眼重度抑制，无论单眼或双眼视力障碍，无1例外所有患者均为单眼注视功能丧失或单眼重度抑制，不能形成稳定的正常视网膜对应，如果没有正常视网膜对应的制约，形成双眼单视的神经反射可以发育异常，最终导致斜视的发生。

导致知觉性斜视视力障碍最主要的病因，国内外均有不同研究结果，Ebana Mvogo等[2]发现89.3%的知觉性斜视与弱视有关。郭长梅等[3]回顾性分析99例知觉性斜视患者的临床资料，发现32例知觉性内斜视中25例为屈光参差性弱视，67例知觉性外斜视中28例为屈光参差性弱视，与Ebana研究结果一致，高玮等[4]曾回顾性分析169例知觉性斜视的临床资料，认为白内障是导致知觉性斜视最常见的原因，本研究结果示知觉性斜视视力损害最常见的的病因是屈光参差性弱视，少数为原因不明性弱视，其次为先天性视力障碍，其中最常见的是先天性白内障，次之为获得性视力障碍，包括眼外伤，后天视网膜性疾病等，无论导致知觉性斜视视力障碍最主要的病因是先天性白内障还是屈光参差性弱视，都是需要早期发现早期治疗的疾病，因此积极开展中国儿童眼病的筛查，及时发现各种导致视功能受损的眼病并努力救治是一项非常有意义的工作，对于儿童弱视尤其屈光参差性弱视、儿童白内障，以及其他可能引起弱视的疾病，应早期治疗，避免因单眼视力障碍影响双眼视觉的维持而造成斜视。

Merino等[5]分析了44例知觉性斜视的临床特征，发现63.6%的患者为知觉性外斜视，知觉性内斜视仅占36.4%，本研究发现178例知觉性斜视中123例是知觉性外斜视，约占69.1%，与以上研究结果基本一致， 不少文献指出视力受损后发生斜视的性质与视功能受损发生年龄有关。Havertape等[1]分析了123例知觉性斜视，发现出生6mo内的先天性视力障碍者主要发生内斜视，后天性视力障碍者主要发生外斜视，这与高玮等[4]的研究结果一致，陈霞等[6]的研究发现单眼视力损害发生在5岁之前者比5岁以后发生者，发生内斜视的几率增高，年龄越大外斜视发生率越高。

表4　知觉性外斜视组和知觉性内斜视组术后眼位分析表例

赫雨时[7]认为出生早期容易发生知觉性内斜视的原因与人眼球发育过程相关，辐辏反射在出生后2mo时出现，6mo时加强，2岁时发育基本成熟，但调节反射与融合反射则尚不健全，也就是辐辏兴奋较强但缺少意志或反射性控制，因此容易产生辐辏过强的情况，于此期间一眼盲目多产生内斜，年龄越大，外斜视的发生率越高，出现这种情况的原因目前还没有很满意解释，大部分人都认同Von Noorden等[8]的观点，年龄越小，集合功能越强，随着年龄的增长，集合功能减弱，因此，大龄儿童和成人知觉性外斜视多见。In Geum Kim等[9]提出了不同看法，他分析了53例知觉性斜视的特征，认为注视眼为远视或正视者比注视眼为近视者更容易发生内斜视。

本研究发现123例知觉性外斜视中，78例合并垂直斜视，约占63.4%，55例知觉性内斜视中，26例合并垂直斜视，占比为47.3%，而垂直斜的类型最常见为下斜肌亢进，其次为DVD，上斜肌亢进，上直肌亢进等，In Geum Kim等[9]发现53例知觉性斜视中，6例合并下斜肌亢进，其中1例为单侧下斜肌亢进，5例为双侧下斜肌亢进，3例合并DVD,陈霞等[6]总结的264例知觉性斜视，伴有DVD者为22例，占8.33%,对于合并垂直斜视的患者，大部分可以通过缩短肌垂直移位来解决，少数需要同时行斜肌减弱手术，大部分患者术后获得满意外观，无明显上斜视，对于DVD患者如术后仍有明显上斜影响外观，需二期行上直肌后徙术。

王京辉等[10]统计分析了1161例共同性外斜视患者临床资料，发现共同性外斜视伴垂直斜视者227例(19.55%)，似乎知觉性斜视更容易合并垂直斜视，可能的病因：斜视眼视力低下促使双眼联合运动发育失控，在第一眼位表现大度数外斜视，如下直肌力量占优势可能表现为伴有外上斜视，如果上斜肌力量占优势，可能表现外下斜视，如果上斜肌与下直肌力量均衡则不表现为垂直斜视[11]。

对于知觉性斜视，由于难以获得良好的融合功能和立体视功能，所以术后眼位难以稳定，有学者提出外斜漂移的概念，认为原异常眼位随时间推移和年龄增长而呈现外斜视趋势或原外斜视度数增加的现象称为外斜漂移[12]，Park等[13]比较了在治疗知觉性外斜视时运用调整和不调整缝线手术的术后眼位的稳定性，发现调整和非调整手术组在术后18mo随访时外斜漂移分别是5.3△及5.1△，Brum 等[14]回顾性研究了819例共同性斜视病例，其中外斜视225例，内斜视594例，术后274例正位者(≤±10△)中，178例(65%)发生的是外斜漂移，96例(35%)发生的是内斜漂移，提出了内斜视术后短期眼位保留10△以内的欠矫为比较理想的眼位，参考以上理论并结合以往临床经验，本研究病例均采用知觉性外斜视术毕过矫10△，知觉性内斜视术毕欠矫10△设计，术前即与患者沟通术后可能出现轻度过矫或欠矫外观，但更有利于患者长期正位的维持，患者均能理解，术后早期患者外观接近正位，无相关投诉事件，因此，知觉性斜视根据斜视类型采用合理的手术设计，能获得更好的远期效果，但过矫欠矫不宜超过15△，否则近期效果不佳。对于外斜视术后过矫是否产生难以克服的复视以及术毕过矫和欠矫的最佳度数，尚缺乏大量病例的研究，Merino 等观察了44个知觉性斜视患者的手术效果，发现5例术后出现复视，其中3例通过再次手术治疗得以消除，本研究观察了178例知觉性斜视患者，术后仅6例出现复视，且主要为知觉性外斜视术后过矫患者，复视出现的原因主要是术后过矫，但因知觉性外斜视患眼视力低下，复视对患者的影响可忽略不计，术后2wk内，因患眼抑制，复视消失，因此对于知觉性斜视患者，过矫一般不会不引起长久的难以克服的复视，过矫的手术设计是可行的[8]。

知觉性斜视患者斜视度数通常较大，为规避手术风险，常规行斜视眼手术，避免健眼手术，Demer等[15]研究认为在肌肉和眶壁之间存在着组织连接，有它控制着眼球运动的路径，直肌路径即使在大范围的移位手术后，相对眶壁仍然保持相对固定的位置，因此超常量后徙外直肌是可行的，本研究将大度数知觉性斜视(>60PD)患者行单眼超常量一截一退手术，外直肌后退8~12mm，内直肌缩短6~10mm，内直肌后徙6~10mm，外直肌缩短8~10mm，术毕患者对外观满意，1a随访知觉性斜视总正位率达77.5%，因此，对知觉性斜视行手术矫正，包括对大角度知觉性斜视行超常量手术，可以起到很好的美容效果，提高患者生活质量。

参考文献

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15 Demer JL,Oh SY,Poukens V.Evidence for active control of rectus extraocularmuscle pulley.InvestOphthalmolVisSci2000;41(6):1280-1290

·临床报告·

Department of Pediatric Ophthalmology,Wuhan Aier Eye Hospital, Wuhan 430063, Hubei Province, China

Correspondence to:Yin-Yan Qin. Department of Pediatric Ophthalmology, Wuhan Aier Eye Hospital, Wuhan 430063, Hubei Province, China. cloud04521@163.com

Received：2015-09-08Accepted：2016-01-15

Abstract

•AIM: To investigate the clinical features and evaluate the surgical effect for sensory strabismus.

•METHODS: Clinical data of 178 patients with sensory strabismus that we treated from January 2012 to June 2013 were collected, including type of strabismus, cause of vision loss, degree distribution of strabismus. The ocular alignments and diplopia after surgery were observed.

•RESULTS: Among the 178 patients with sensory strabismus, 123 cases (69.1%) had sensory exotropia and 55(30.9%) had sensory esotropia, 109 patients had anisometropic amblyopia. The mean preoperative exotropia deviation of the 123 patients with sensory exotropia was 69.32△. In the 123 patients, 78 were complicated with vertical deviation. The mean preoperative esotropia deviation of the 55 patients with sensory esotropia was 56.45△. In the 55 patients, 26 were complicated with vertical deviation. Six patients suffered from diplopia but diplopia disappeared within 2wk after surgeries. The operation was designed to overcorrect the sensory exotropia and undercorrect the esotropia both about 10△. The postoperative ocular position was considered alignment if the position was ±10△. All patients were performed surgeries.For patients with large-angle of sensory strabismus over 60△, super maximal rectus resection and rectus recession operation were chosen. The follow-up time was 1a. The operations were successful in 138 patients in the all 178 patient who experienced surgeries.

•CONCLUSION: The most common type of sensory strabismus was exotropia, and the most common cause of strabismus was anisometropic amblyopia. The angels of sensory strabismus were usually large, and often complicated with vertical strabismus. Sensory strabismus surgery can improve the appearance and the life quality of the patients.

KEYWORDS:•sensory esotropia;sensory exotropia;surgery

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.2.51

收稿日期：2015-09-08 修回日期： 2016-01-15

通讯作者：覃银燕.cloud04521@163.com

作者简介：覃银燕，硕士研究生，主治医师，研究方向：斜弱视、屈光不正。