腹腔镜下射频消融治疗肝海绵状血管瘤

2016-02-27张大为,何津,张海光等

河北医科大学学报 2016年2期

腹腔镜下射频消融治疗肝海绵状血管瘤

张大为，何津，张海光，张青云，王莉丽，马龙滨(河北省唐山市人民医院肝胆外科，河北唐山 063001)

[关键词]血管瘤，海绵状；腹腔镜；射频消融

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.02.031

肝血管瘤是常见的肝脏良性肿瘤，依据其纤维组织的多少分为海绵状血管瘤、硬化性血管瘤、血管内皮细胞瘤和毛细血管瘤4型，临床上以肝海绵状血管瘤(hepatic cavernous hemangioma，HCH)最为常见[1]。我院行腹腔镜下射频消融 (laparoscopic radiofrequency ablation，LRFA) 治疗HCH患者52例，效果满意。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2011年6月—2014年6月我院行LRFA治疗的HCH患者52例，所有患者血甲胎蛋白(alpha fetal protein,AFP)均阴性，Child-

Pugh分级均A级，均无腹部手术史，术前均查肝脏MRI或(和)强化CT诊断为HCH(图1~3)。其中男性20例，女性32例，年龄32~78岁,平均(54.1±5.2 )岁；共60个瘤体，其中直径<5 cm的9个，直径5~10 cm的43个，直径>10 cm的8个。52例患者中，48例患者有不同程度的上腹部隐痛、腹胀等症状，其中5例患者并发胆囊结石，术前上腹部隐痛不适等症状不能确定是胆囊结石还是HCH所致，故在行腹腔镜下胆囊切除术同时行腹腔镜下LRFA术；另外，有4例无症状患者因HCH致巨大思想压力，茶饭不香，夜不能眠，行腹腔镜下LRFA术，共5个瘤灶，直径均≥5 cm。

图1术前CT动脉期见肝左外叶肿物点状强化图2术前CT门脉期点状强化面积增大图3术前CT平衡期点状强化面积进一步增大

1.2LRFA方法射频消融仪为美国Radionics公司生产。患者平仰卧位，全身麻醉成功并气管插管后，建立CO2气腹，经脐下缘切口插入腹腔镜，检查肝脏及腹腔情况。根据肝血管瘤情况选择不同部位，增加2~3个腹腔镜Trocar，置入腹腔镜器械后，表浅瘤灶经分离与周围组织、器官粘连后，显露瘤灶；肝内瘤灶由术中腔镜超声辅助定位。在腔镜直视下或在腔镜超声引导下将14G单极射频针经腹壁穿刺入肿瘤灶(图4)。采用多点消融方法，首先于瘤体中部刺入射频针，进行消融；之后于瘤体四周依瘤体大小不同重复消融治疗数次，每次消融后均直视下碳化针道后退针。消融时注意保护肝周脏器及膈肌。最终，术中见瘤体组织明显凝固坏死，瘤体明显缩小(图5，6)，腔镜超声见瘤体完全变为强回声，结束消融治疗。

图4术中向血管瘤中刺入射频针图5术中血管瘤消融后脏面图像图6术中血管瘤消融后膈面图像

2结果

2.1疗效52例HCH患者均顺利完成LRFA，腹腔镜下见瘤体明显缩小，瘤体组织明显凝固坏死，消融范围超过瘤体边缘约0.5 cm。术中出血15~80 mL。LRFA术后1个月及3个月进行增强CT检查，其中46例患者的53个瘤体内均未见血液供应，提示瘤体完全消融后凝固坏死；仅6例患者的7个瘤体内见少量血液供应，提示瘤体消融不全。

2.2不良反应LRFA后无胆瘘，无腹腔出血，无胃肠瘘及膈肌损伤患者。丙氨酸转氨酶升高2倍以上43例，经护肝治疗后均在7 d左右恢复至正常或接近正常；出现血红蛋白尿12例，均为瘤体直径≥5 cm者，经对症补液、利尿等治疗7 d左右消退；出现少量腹腔积液10例，出现少量右侧胸腔积液5例，均未作特殊处理；术后体温升高至38.5 ℃以上5例，经对症治疗2~5 d后，体温均降至正常范围；术后出现右上腹不能忍受的疼痛3例，经对症治疗后缓解。

3讨论

在肝脏良性占位性病变中HCH最为常见，CT、MRI检查后绝大多数能得到正确诊断，CT诊断的符合率 95%，呈现快进慢出表现，MRI表现为“灯泡征”(典型征象)，即使小病灶也容易被发现[2]。国外文献将瘤体直径>4 cm者称为巨大海绵状血管瘤，而国内则一般将瘤体直径<5 cm者称小海绵状血管瘤，直径5~10 cm者称大海绵状血管瘤，直径>10 cm 者则称为巨大海绵状血管瘤[3]。

HCH为良性肿瘤，预后良好，目前尚无文献报道其有癌变可能。大多数HCH非常稳定而生长缓慢，不易导致临床症状及破裂出血。截至2011年全世界文献报道的HCH自发破裂出血患者不超过50例，极为罕见[4]。对于直径<5 cm的无症状的HCH不需要治疗，此点目前已广泛达成共识。因此，HCH的外科治疗适应证为瘤体较大(≥5 cm)伴有明显临床症状、瘤体生长速度较快或不论瘤体大小而患者有严重心理负担者[5]。本组52例HCH患者行LRFA均遵照此治疗原则。

HCH的传统治疗手段是手术切除。但在当今微创外科时代，LRFA已成为HCH的重要根治手段之一。LRFA治疗HCH的原理是将通过腹腔镜操作电极射频针刺入肝血管瘤瘤体组织，通过射频输出，射频波能量产生高温，靶区温度达到80~100 ℃，使瘤体组织产生凝固坏死而达到治疗目的[6]。

LRFA包括彩色超声或CT引导下经皮穿刺行射频消融(radiofrequency ablation,RFA)、开腹手术行RFA和LRFA。近些年来RFA治疗HCH已较好地应用于临床[7-9]。RFA的严重并发症包括出血、膈肌损伤、胃肠穿孔、胆囊穿孔、胆管损伤、肝脏衰竭、门静脉血栓等；此外，因RFA治疗HCH的过程中热能会损伤血液中的红细胞，故可导致血红蛋白尿，甚至是急性肾衰竭。RFA的轻度并发症包括发热、疼痛、无症状的胸腔积液和(或)腹腔积液等[10-11]。刘浩润等[12]在腹腔镜超声引导下应用LRFA术治疗肝血管瘤取得了良好的疗效，并认为此治疗方法有如下优点：①根据腹腔镜超声引导再进针更安全、灵活，避免严重不良反应，术中实时监控可及时了解治疗效果；②增加了手术适应证，减少了术中病灶的残留，腹腔镜下一方面可应用器械隔离周围脏器，若病灶邻近膈肌还可注入少量生理盐水减少热传导所致膈肌损伤，另一方面在超声监控下可精确定位及避开肝内重要胆管及血管；③患者全身麻醉下不会出现经皮肝穿刺LRFA所导致的配合不佳；④术中若瘤体表面出血可在直视下电凝彻底止血，减少术后大出血风险；⑤术后恢复快，住院时间短，并发症较少。可见，LRFA更适用于治疗肝脏外周血管瘤及血管瘤体邻近肝内胆管、血管等重要结构的患者。此外，腹腔镜下还可对腹腔、盆腔进行全面检查，可同时完成腹腔、盆腔其他手术，如胆囊切除、阑尾切除等。本组52例行LRFA的HCH患者无严重并发症出现；所有轻度并发症，包括肝功能损害、血红蛋白尿、发热、疼痛、胸腹腔积液等经治疗均可迅速恢复。表明对HCH患者行LRFA是安全的。

HCH行LRFA后疗效的评定主要依靠增强CT和(或)MRI，术后增强CT仍见延迟性向心性强化，MRI的T2WI见“灯泡征”的高信号，则瘤体消融不全，HCH部分残留。本组52例HCH患者的60个瘤体行LRFA后仅有7个瘤体部分残留，瘤体完全消融率为88.3%(53/60)。可见，LRFA治疗HCH的疗效确切可靠。

综上所述，LRFA治疗HCH是安全可行的，治疗效果肯定，可作为HCH根治的重要手段之一。

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(本文编辑：许卓文)