硬化骨均匀钻孔联合同种异体髂骨块治疗腰椎结核的临床应用

董昭良，李叶桐，贾晨光，姚晓伟，李　卓，刘丰胜*(.河北省胸科医院骨科，河北 石家庄 05004；.河北大学基础医学院03级临床医学本科班，河北 保定 07000)



·论著·

主治医师，医学硕士，从事骨科疾病诊治研究。

硬化骨均匀钻孔联合同种异体髂骨块治疗腰椎结核的临床应用

董昭良1，李叶桐2，贾晨光1，姚晓伟1，李卓1，刘丰胜1*(1.河北省胸科医院骨科，河北 石家庄 050041；2.河北大学基础医学院2013级临床医学本科1班，河北 保定 071000)

[摘要]目的探讨硬化骨均匀钻孔联合同种异体髂骨块治疗腰椎结核的临床应用价值。方法回顾性分析行硬化骨均匀钻孔联合同种异体髂骨块手术治疗的47例腰椎结核患者的临床资料。结果术后随访16~24个月，47例患者结核全部治愈。椎间植骨块融合时间6~12个月，按骨融合标准优37例，良8例，可2例，差0例。脊柱后凸畸形25例，术后2周、末次随访时Cobb角低于术前，差异有统计学意义(P<0.01)。患者神经功能均有不同程度的恢复。Frankel分级：1例A级恢复至C级； 2例C级患者中1例恢复至E级，1例恢复至D级；3例D级患者全部恢复至E级。结论硬化骨均匀钻孔联合同种异体髂骨块前路一期内固定术治疗腰椎结核，临床疗效肯定，术后恢复好，是治疗腰椎结核的有效方法，值得临床推广应用。

[关键词]结核,脊柱;移植,同种;治疗结果

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.02.005

脊柱结核在结核骨病中最为常见，而椎体结核在脊柱结核中占约99%。整个脊柱中，腰椎结核发病率最高[1-2]。脊柱结核是一种结核杆菌引起的特殊感染。在脊柱结核晚期，病椎出现破坏的同时，常伴有病椎局部硬化的现象。手术干预是治疗脊柱结核的一种重要手段。金卫东等[3]认为脊柱结核手术中应将硬化骨彻底清除；如术中彻底去除硬化骨，植骨量将增加，融合节段延长，会加速邻近节段的退变。硬化骨的处理在临床上是一个棘手的问题。本研究对腰椎结核患者采用病灶清除后保留硬化骨，在其上均匀钻孔，构成一个改良的骨质接触面后，椎体间植入同种异体髂骨块，同时加内固定的方法，取得了良好的治疗效果。报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2011年7月—2014年3月在河北省胸科医院行硬化骨均匀钻孔联合植入同种异体髂骨块及内固定手术治疗的47例腰椎结核患者的临床资料，男性25例，女性22例；年龄18~75岁，平均(42.5±8.3)岁；术前病程3个月~1.5年，平均7.5个月。初治患者41例，复治患者6例。硬化骨椎体分布于腰1~腰5，其中单节段病变43例，两节段病变4例。X线或CT示椎体破坏，病椎正常骨与病灶之间有硬化骨形成(在病灶末端不纳入此研究)。临床表现包括腰部疼痛、活动受限42例，间断或持续下肢放射痛伴皮肤感觉迟钝、麻木8例，合并有不同程度的午后低热、盗汗、消瘦、乏力等结核中毒症状20例，截瘫6例(Frankel 分级：A级1例， C级2例，D级3例)，伴有高血压病、糖尿病、肝炎、冠心病等疾病6例。有脊柱后凸畸形25例，后凸角为9~31 °，平均(21.68±5.89) °。患者行术前常规检查。入院时红细胞沉降率10~121 mm/1 h，平均60.5 mm/1 h；C反应蛋白为6~40 mg/L，平均为22.2 mg/L。所有患者术后均经病理证实为腰椎结核。

1.2方法

1.2.1术前准备患者均通过辅助检查及临床病史排除粟粒性肺结核及开放性肺结核；术前无药物敏感结果者，常规给予抗结核治疗，有药物敏感结果者4例，根据药物敏感结果应用敏感性抗结核药物4~5种，遵循联合、足量、规律、全程原则规范用药。用药时间为2~4周，控制结核症状，一般红细胞沉降率控制在40 mm/1 h以下。如截瘫症状逐步加重应尽早行手术治疗。注意用药期间复查肝肾功能、血常规、红细胞沉降率[4]，依据相应结果合理调整用药方案。

1.2.2手术方式所有患者常规气管插管全身麻醉，取侧卧位或斜卧位，经胸腰联合入路(腰1~2椎体)、腹膜外入路(腰3~5椎体)，均从骨质破坏严重侧进入，显露病椎，彻底清除病灶干酪样坏死肉芽组织、死骨、脓液及坏死的椎间盘等。取手术标本送病理检查及结核菌培养+快速药物敏感试验。切除病椎时，用骨刀自病灶边缘开始，逐层向外围切除，至病椎硬化骨，骨面色白质硬，无渗血，无坏死病变组织为止。病灶清除时应反复对比术前CT与MRI影像学资料，确保病灶清除彻底。清理完病灶后，患者椎体间骨质缺损均>1.5 cm，用医用软钻对病椎硬化骨骨面均匀钻孔，钻孔方向与病椎横断面垂直，孔径约4 mm，孔与孔之间间隔2~3 mm，打通血运，见硬化骨孔内有新鲜渗血，根据缺损程度常规植入同种异体髂骨块或内置同种异体髂骨块的钛笼，采用单钉棒内固定系统进行有效固定。对于有神经症状或截瘫患者，硬脊膜应充分减压。术毕病灶处放置利福平粉剂0.45 g，放置引流，缝合。手术均为同一手术组人员。

1.2.3术后处理术后常规应用与术前相一致的抗结核药物，积极治疗相关合并症，应用广谱抗生素7~14 d，防止切口感染，加强营养支持等对症治疗。术后2~3个月结核菌培养出结果后，根据结果调整抗结核方案。无耐药化疗时间为12~18个月，耐药的结核杆菌为24个月以上。未培养出结核菌的经验性常规抗结核治疗18~24个月。

1.3随访及观察指标术后嘱患者定期复查，复查项目包括临床症状改善情况、红细胞沉降率、C反应蛋白、血常规、肝肾功能、影像学检查等。采用Frankel分级评估神经功能。椎间植骨融合情况采用骨融合评价标准[5]：①优，X线及CT示植骨面已明确有骨小梁通过，完全融合；②良，X线及CT示植骨面无明显骨小梁通过，但植骨面未见可识别的间隙及骨小梁没有可发觉的活动，表示可能融合；③可，无骨小梁通过，无活动，植骨面有明显的间隙，可能形成假关节；④差，无骨小梁通过，有明显的间隙，过伸过屈位片大于3 °，形成假关节。随访时间为术后前半年内每个月、半年后每2个月、1年后3个月至半年复查1次。根据骨质融合情况决定影像学间隔检查时间。

1.4统计学方法应用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料比较分别采用单因素方差分析及两两比较的q检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

手术时间90~180 min，平均(110.0±9.0) min；术中失血量400~800 mL，平均(546.3±28.1) mL；术中未出现脊髓、神经和重要血管损伤。术后1例出现切口延迟愈合，经切口换药后愈合；2例出现窦道形成，给予换药引流后切口逐渐愈合；余切口均一期愈合。所有患者均获得临床随访，术后随访16~24个月，平均18个月。按脊柱结核治愈标准[6]，47例患者结核全部治愈，其中1例为耐多药结核，术后第3个月出现双侧腰大肌脓肿及窦道形成，再次行病灶清除并置管冲洗术，调整抗结核药物后2年治愈。

47患者例椎间植骨块融合时间为6~12个月，平均(8.5±1.6)个月；按照骨融合标准，优37例，良8例，可2例，差0例，优良率为95.74%(45/47)。

Cobb角术前为(21.68±5.89) °，术后2周为(13.20±3.16) °,末次随访时为 (13.36±3.47) °，3时点间比较差异有统计学意义(F=58.4856，P<0.01)，术后2周和末次随访时Cobb角低于术前，差异有统计学意义(q=13.118、13.370，P<0.01)。

47例患者中6例合并截瘫，至术后12~24个月末次随访时神经功能均有不同程度的恢复。Frankel 分级：1例A级患者恢复至C级；2例C级患者中1例恢复至E级，1例恢复至D级；3例D级患者全部恢复至E级。

3讨论

3.1腰椎结核的手术现状结核病是严重危害人类健康的常见传染病，近年来脊柱结核呈上升趋势[7]，且出现了新的发病特点[8]。因结核病发病较隐匿，发病初期症状不明显，故耽误了脊柱结核病的早期诊断与治疗，患者就诊时往往椎体破坏严重，脊柱呈现后凸、侧弯畸形，甚至出现不同程度的神经症状。脊柱结核一期前路病灶清除植骨融合内固定术是20世纪70年代至今常用的术式。此手术方法在病灶彻底清除的同时行椎体间植骨并一期前路内固定[9]。术中将病灶彻底清除后，在椎体间骨缺损处植入骨块促进椎体间融合，以保持脊柱的稳定性。椎体间植骨块融合效果将显著影响患者的预后。

3.2传统手术治疗腰椎结核仍存在一些问题①植骨方式的选择：传统一期前路彻底病灶清除后，最常用的是椎体间植入自体髂骨，有利于椎体骨性融合。但也有一些缺点，如切除自体髂骨会延长患者手术时间，创伤大，易出现切口感染、供骨区疼痛、感觉异常区等并发症。尤其对于需骨量大的患者，取骨部位并发症更为突出。为了避免取自体髂骨的并发症，国外学者Govender等[10-12]应用异体骨重建因脊柱结核而造成的骨缺损，效果满意。国内张泽华等[13-14]应用带3面皮质同种异体髂骨块，植入脊柱骨质缺损处，重建脊柱的完整性，未使用免疫抑制剂，未发现排斥反应，骨融合良好，获得了良好的治疗效果。但对于椎体间骨质缺损较多者植入同种异体髂骨块后，骨融合时间会明显延长，部分患者出现不融合等问题。②手术切除范围的界定：目前，大多数学者认为，病灶清除不彻底是脊柱结核术后复发和不愈合的重要原因[15-17]。但何为彻底病灶清除，临床尚无定论。阮狄克等[18]主张病灶彻底清除方式提高脊柱结核治疗效果，采用彻底清除硬化骨直至健康骨质。但对于硬化骨较多的椎体，如彻底清除硬化骨，会造成清除骨量较多，融合节段较长，日后相邻节段退行性变加重等一系列问题。林羽[19]认为椎体结核发展过程中自始至终存在着破坏与修复的较量，即病灶内发生破坏-液化-坏死，病灶边缘发生修复-硬化-替代-重建。当脊柱结核病灶通过规律的抗结核治疗后，结核病灶进入稳定状态，当硬化骨处于稳定性状态时，不宜过多切除。

3.3硬化骨均匀钻孔联合同种异体髂骨块手术的可行性①在硬化骨上均匀钻孔，钻孔过程中能够发现潜在的病灶，易于彻底清除病灶。钻孔能打通硬化骨与正常骨质的血运。抗结核药物能够通过血液进入病灶，治疗残余硬化骨中的结核菌。②适当保留硬化骨，对于椎体间融合能够提供良好的支架作用，大大减少植骨量，有利于脊柱稳定性。清除了病灶、死腔、干酪样物质和肉芽组织，硬化骨内结核菌残留少，结构相对稳定，能与植入的同种异体髂骨块有效联合，支撑脊柱；且在血运贯通和化疗过程中结核药物持续的作用下，硬化骨与植入的异体髂骨融合良好。③在椎体间骨质缺损处植入同种异体髂骨块，减少了取骨手术的并发症，缩短了手术时间。本研究术后植骨块融合时间6~12个月，融合优良率为95.74%，较张泽华等[13]报道的9~12个月未延长融合时间，且46例患者一期治愈，无复发。其中1例为耐多药患者，再次行手术治疗后治愈。分析原因如下：前路跨节段固定，融合节段过长；耐多药结核；老年人，骨质疏松，合并有糖尿病、营养不良基础性疾病。

同时，笔者在治疗腰椎结核过程中发现此手术方法也有一些局限性。①如硬化骨在病灶末端，均匀钻孔后不能新鲜渗血，植入同种异体髂骨块后，骨性融合时间会明显延长，部分病例不融合。②骨质缺损<1.5 cm，椎体间不易钻孔。③对于骨质疏松明显的老年患者，硬化骨的支撑力不足，容易出现植骨块塌陷、植骨块不融合等现象。④本研究缺乏对照组，今后将进一步深入探讨。

手术的注意事项：①准确把握硬化骨去留程度。术前通过X线片、CT、磁共振成像反复研究病变范围，术中根据病变情况，清除病变组织如脓肿、干酪样坏死肉芽组织、死骨、坏死间盘等，保留健康及亚健康组织，特别是术中应彻底清除残留于硬化骨中的病灶。②在硬化骨钻孔过程中，注意发现潜在的病灶，用刮匙彻底刮净，保留亚健康的硬化骨。③如多椎体骨质破坏，病灶清除后，应将同种异体髂骨块植入钛笼内，增加植骨块的稳定性。④术中应用脊柱内固定时，一定要检查椎间植骨块的稳定性，防止植骨块松动、移位、脱出等影响术后融合效果。

总之，脊柱结核术中保留部分硬化骨，并在硬化骨上钻孔，构成一个改良后的植骨床，结合同种异体髂骨块及脊柱内固定的应用，能够促进脊柱结核骨性融合，保障脊柱结核治疗效果，是一种简便、实用、经济的手术方法，值得临床推广应用。

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(本文编辑：赵丽洁)

更正

本刊2016年第37卷第1期27~29页刘素哲等《早期康复对新生儿分娩性臂丛神经损伤的疗效观察》一文的通讯作者应为孟钊。

《河北医科大学学报》编辑部

Treating patients with lumbar tuberculosis by keeping sclerotic bone uniformly drilled joint with implanting allograft iliac bone for inter body fusion

DONG Zhao-liang1, LI Ye-tong2, JIA Chen-guang1,

YAO Xiao-wei1, LI Zhuo1, LIU Feng-sheng1*

(1.Department of Orthopedics, the Chest Hospital of Hebei Province, Shijiazhuang 050041,China;

2.Undergraduate Class 1, the School of Basic Medical Sciences, Hebei University,

Baoding 071000, China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the value of treating patients with lumbar tuberculosis by keeping sclerotic bone uniformly drilled joint with implanting allograft iliac bone for inter body fusion. MethodsThere were 47 patients with lumbar tuberculosis in this retrospective study who were treated by surgery of keeping sclerotic bone uniformly drilled joint with implanting allograft iliac bone for inter body fusion. ResultsPostoperative follow-up were 16-24 months. Forty-seven patients with lumbar tuberculosis were all cured. The bony fusion time of 47 patients was 6 months to 12 months. In accordance with the standard of bone fusion, the results were excellent in 37 cases, good in 8 cases, fair in 2 cases, and poor in 0 case. Kyphosis in 25 cases with Cobb angle have been found, 2 weeks after the surgery and the final follow-up, the kyphotic deformity were corrected, and the difference was statistically significant (P<0.01). The patients′ neurological functions were elevated in varying degrees. The Frankel grading showed that: 1 case was recovered from grade A to grade C, 1 case was recovered from grade C to grade E, 1 case was recovered from grade C to grade D, and 3 cases were recovered from grade D to grade E. ConclusionGood surgical outcomes have been found in this study and the technique that treating patients with lumbar tuberculosis by keeping sclerotic bone uniformly drilled joint with implanting allograft iliac bone for inter body fusion could be applied further in the clinical trial.

[Key words]tuberculosis, spinal; transplantation, homologous; treatment outcome

[中图分类号]R735.7

[文献标志码]A

[文章编号]1007-3205(2016)02-0143-04

通讯作者*。E-mail:535060780@qq.com

[作者简介]董昭良(1983-)，男，河北晋州人，河北省胸科医院

[基金项目]河北省医学科学研究重点课题(20150603)

[收稿日期]2015-09-30；[修回日期]2016-01-04