高强度聚焦超声消融子宫腺肌症48例临床疗效观察

2016-02-27王晓娜胡美丽杜宝琴苏新桃河北省保定市妇幼保健院妇科门诊河北保定071000

河北医科大学学报 2016年1期

杨　欣，王晓娜，胡美丽，杜宝琴，石　维，苏新桃(河北省保定市妇幼保健院妇科门诊，河北保定 071000)

·论著·

杨欣，王晓娜，胡美丽，杜宝琴，石维，苏新桃(河北省保定市妇幼保健院妇科门诊，河北保定 071000)

[摘要]目的观察高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound，HIFU)治疗子宫腺肌症的有效性和安全性。方法对48例子宫腺肌症患者进行HIFU治疗，随访1~6个月，比较治疗前及治疗后6个月影像学、临床症状及实验室检查指标的变化。结果HIFU治疗前后子宫腺肌症病灶体积分别为(5.75±2.40)cm3和(3.15±1.32) cm3，痛经程度评分分别为(2.32±0.52)分和(0.92±0.69)分，实验室检查中血红蛋白浓度分别为(87.55±6.15) g/L和(99.53±6.15) g/L，差异均有统计学意义(P<0.01)。HIFU治疗后痛经、月经异常、下腹坠胀等临床症状明显缓解，无严重临床不良反应及并发症出现。结论HIFU治疗子宫腺肌症有效性和安全性好，值得临床推广。

[关键词]子宫腺肌症；高强度聚焦超声；治疗结果

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.01.025

子宫腺肌症多发于30~50岁的经产妇，按照异位子宫内膜侵入子宫肌层的位置不同，分为弥漫型和局限型，后者又称子宫腺肌瘤。其主要的症状为月经的改变和进行性痛经，严重影响女性身心健康和生活质量。因无根治性药物，传统的治疗方式主要是手术治疗。对于无生育要求、症状较重的患者传统的治疗方式主要是子宫全切，但子宫全切后其卵巢的血液供应必然受到影响，可导致内分泌功能紊乱、卵巢功能减退等围绝经期症状的出现；对于有生育要求的女性子宫全切更是不能接受。近几年来高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound,HIFU)技术作为一种无创的局部治疗子宫腺肌症的方法在妇产科领域逐渐得到认可[1-2]，并在临床广泛应用。我院妇科门诊自2013年10月开始将HIFU技术应用于子宫腺肌症的治疗，取得了较好的临床效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料2013年10月—2015年6月在我院接受HIFU治疗且随访资料完整的子宫腺肌症患者48例，年龄26~48岁，平均(39.3±5.3)岁，妊娠次数1~7次，病程2个月~5年，平均(2.6±1.6)年，均为经产妇。48例患者均合并不同程度的进行性痛经、月经量多、经期延长和下腹坠胀等临床症状。病灶体积(5.75±2.40) cm3。

1.2入选标准①具有临床症状：进行性加重的痛经，疼痛的简易描述量表(Verbal Rating Scale，VRS)评分均在2分或2分以上，同时伴有月经量多、月经期延长、月经中期阴道淋漓出血和下腹坠胀等症状；②HIFU机载超声可见，并且声通道安全；③经临床和影像确诊，单层肌壁厚度≥3 cm；④生育后或绝经前，无生育要求；⑤自愿接受HIFU治疗。

1.3排除标准①子宫腺肌症同时合并子宫外脏器子宫内膜异位病灶；②可疑恶性肿瘤，急慢性盆腔炎未治愈，合并重要脏器功能障碍者；③阴道出血；④不能俯卧及不能准确交流治疗中感受的患者；⑤不适合镇静镇痛麻醉患者。

1.4治疗应用JC200D型聚焦超声肿瘤治疗系统(重庆海扶HIFU技术有限公司)，声功率90~400 W。百盛70系列彩色超声诊断仪。灰度处理软件(重庆海扶HIFU技术有限公司)。焦域温度60~100 ℃。治疗参数：发射频率0.9 MHz，焦距150 mm。采用点扫描，超声换能器功率100~400 W。随访选择固定的超声医师和阴道彩色超声机器。

治疗中枸橼酸芬太尼和咪达唑仑镇静镇痛麻醉，麻醉深度：Ramsy评分2~3级(即患者可以忍受不愉快的治疗过程，同时可以保持足够的心肺功能，对语言和轻触刺激能作出合适的反应)。对于治疗中不能耐受治疗疼痛的患者，给予曲马多注射液100 mg肌内注射。治疗中持续监测血压、血氧、心率。机载超声定位选定治疗区，将治疗区分为层厚为5 mm的层面，按照点-线-面-体的过渡方式由深至浅的逐层治疗。均为单次治疗。治疗中应用注射用六氟化硫微泡造影剂(Bracco Suisse SA公司生产)，主要成分为六氟化硫，经生理盐水5 mL溶解后，每次经肘静脉注入1~1.5 mL，于超声造影模式下观察3 min了解治疗效果。48例患者均一次性完成治疗，平均治疗时间为(98.2±22.4) min，平均辐照时间为(25.6±4.5) min。治疗结束后观察2 h，同时低温生理盐水膀胱灌注，带走多余热量，避免膀胱的热损伤。治疗后观察患者有无皮肤损伤，下腹部及骶尾部是否疼痛，有无阴道出血或排液，下肢感觉及运动能力是否有障碍等，待自解小便后自动离院。治疗后随访时间为1~6个月。

1.5疗效评价

1.5.1病灶血供分级0级，病灶内未见血流信号；Ⅰ级，病灶内少量血流信号，可见1~2处点状血流；Ⅱ级，病灶内可见1条主要血管，其长度超过病灶的半径或2~3条小血管；Ⅲ级，病灶内丰富血流，可见4条以上血管或血管相通；Ⅳ级，周边血管呈网状包绕整个病灶(抱球征)，并有树枝状多个分支伸入病灶内部，可见4条以上血管相互交织成网状，或血管直径达到3 mm以上。

1.5.2痛经的VRS评定[3]0分，无痛经；1分，因痛经而丧失一定的工作效率；2分，因痛经而需要部分时间卧床并丧失工作效率；3分，因痛经需要卧床1 d以上，没有工作能力。

1.5.3实验室评价观察血常规中血红蛋白浓度治疗前后的变化。

1.5.4病灶体积的计算子宫腺肌症病灶体积(cm3)=abcπ/6,abc为病灶在3个平面的最大径线之积。

1.5.5疗效判断标准①显效：治疗中超声造影条件下造影剂无充盈，治疗后临床症状明确缓解，彩色超声条件下病灶回声增强，无血流信号，病灶血供分级0级，体积缩小>50%，痛经、月经异常、贫血症状明显改善；②有效：超声造影条件下造影剂有少量的充盈，治疗后临床症状较前好转，彩色超声条件下病灶内可见少量星点状血流信号，较治疗前血流信号减少，病灶血供分级Ⅰ级，体积缩小<50%，痛经、月经异常、贫血等症状有所改善；③无效：超声造影条件下造影剂仍充盈，治疗后临床症状无好转，彩色超声条件下瘤体仍可见血流信号丰富，病灶血供分级达到或超过Ⅱ级以上，体积无明显缩小，痛经、月经量多、贫血等症状同治疗前。

2结果

2.1影像学评价治疗前超声下测量病灶大小4.8cm×4.1cm(图1)；治疗后6个月病灶缩小为2.9cm×1.9cm(图2)。治疗前病灶血供的血管分级为Ⅱ~Ⅲ级，可见血流信号(图3)；治疗后6个月病灶血供改善，血管分级为0~Ⅰ级，无血流信号(图2)。

2.2临床症状及实验室评价48例患者治疗后6个月肌瘤体积明显缩小，痛经评分明显降低，血红蛋白浓度明显升高，与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1HIFU治疗前后病灶体积、痛经评分、

血红蛋白浓度比较

检测时间病灶体积(cm3)痛经评分(分)血红蛋白浓度(g/L)治疗前 5.75±2.402.32±0.5287.55±6.15治疗后6个月3.15±1.320.92±0.6999.53±6.15t 16.33010.68815.611P 0.0000.0000.000

图1治疗前，病灶大小4.8 cm×4.1 cm

图2治疗后6个月，病灶大小2.9 cm×1.9 cm,无血流信号

图3治疗前，病灶可见血流信号

2.3不良反应及并发症治疗中，29例(60.41%)子宫腺肌症患者因下腹部疼痛不能耐受，治疗过程中给予曲马多 100 mg 肌内注射后方可耐受治疗。22例(45.83%)因瘤体位于后壁，距离骶尾神经较近，所以治疗中出现短暂的下肢麻木或疼痛、骶尾部疼痛及灼热感，改变治疗位置后消失。治疗后以上症状均在7 d内消失。治疗后14例(29.17%)患者因瘤体邻近内膜，出现少量的阴道出血或阴道排液增多，给予口服抗生素治疗3 d，同时保持外阴清洁，其症状于14 d内消失。治疗后第2~3天，2例(4.17%)下腹部有手术史多产的患者出现皮肤浅Ⅱ度热损伤，面积较小未治疗，观察14 d后无感染，自行消失，无瘢痕形成。

无血尿、肠道穿孔、膀胱穿孔、神经损伤、下肢运动及感觉功能障碍等严重并发症的出现。

3讨论

子宫腺肌症是30~50岁女性的常见病，分为弥漫型和局限型。弥漫型在超声下可见子宫呈球形增大，增生的子宫肌层回声增强，子宫肌层厚度前后壁不一致；局限型可见子宫肌层局部增厚，似瘤样结构，但无包膜样结构。现有治疗方法仍旧是以传统的子宫全切术为主要的治疗手段，但是不适合有保留子宫愿望的女性，同时子宫全切后其卵巢的血液供应必然受到影响，因为子宫动脉卵巢支提供卵巢血供的约30%[4]，所以即使是绝经前保留卵巢的子宫全切术仍可以造成围绝经期内分泌功能的紊乱，从而增加冠心病[5]、骨质疏松等相关疾病的发生率，甚至导致卵巢早衰[6]，对女性心理、生理造成严重影响。因而近几年来，保留子宫治疗腺肌症的方式越来越受到重视，如HIFU、左炔诺酮宫内缓释系统、药物治疗、子宫动脉栓塞术等[7]。对于子宫腺肌瘤患者还可以选择单纯腺肌瘤剔除术，但有效率相对较低，且术后复发较快[8]，再次手术的风险和难度很大。

HIFU是利用超声波聚焦后作用于靶组织，通过其生物学效应(高温效应、空化效应、机械效应以及声化学效应等)，使靶组织温度达到60~100 ℃后发生凝固性坏死，坏死的组织逐渐纤维化并被吸收，同时伴有肿瘤细胞的坏死和凋亡[9-10]，使得异位的内膜失去生长和出血功能，从而缓解痛经和月经量多的症状。但是病灶周围的组织及细胞不受到任何影响。HIFU作为一种非侵入性治疗方法有安全性高、创伤小、痛苦少及保留器官的优点，临床应用日益广泛[11]。国内有研究报道，HIFU应用于子宫腺肌症的治疗基于以下2个方面的原因：①HIFU的生物学效应不仅可以使靶区内的肌细胞发生不可逆的凝固性坏死，同时可以使靶区内异位的腺上皮细胞和间质细胞发生凝固性坏死，电镜下可见细胞膜双侧结构消失、断裂，细胞核膜消失、染色体边集、呈块状，细胞器被破坏[12-13]；②HIFU的生物学效应主要是热效应使腺肌症病灶血供被阻断，营养血管发生完全栓塞，从而改善患者的临床症状[14]。本研究对48例患者随访6个月表明，病灶体积较治疗前缩小，病灶体积缩小后，部分恢复了子宫原有的形态，因腺肌症造成的膀胱、直肠的压迫症状也得到了缓解；6个月时患者痛经均有所缓解，疼痛评分由(2.32±0.52)分下降为(0.92±0.69)分，生活质量明显提高；月经异常明显改善后，血红蛋白浓度由(87.55±6.15) g/L上升为(99.53±6.15) g/L，贫血症状明确好转，患者心悸、乏力等症状明显好转。表明了HIFU治疗子宫腺肌症的有效性。

本研究结果显示，HIFU治疗的不良反应及并发症最常见的依次是治疗中下腹部疼痛、腰骶部位疼痛、阴道少量出血和阴道排液增多、皮肤的热损伤。针对以上情况给予对症治疗后无任何后遗症的发生，无血尿、肠道穿孔、膀胱穿孔、神经损伤、下肢运动及感觉功能障碍等严重并发症的出现。表明应用HIFU治疗子宫腺肌症安全性较高，但是治疗前适应证的选择应慎重。

总之，应用HIFU治疗子宫腺肌症可控性强，定位准确，治疗中可实时监测，治疗焦域范围内仅破坏病灶部位细胞，不影响周围组织，保留了子宫的完整性，不影响卵巢功能。同时应用HIFU治疗子宫腺肌症无创伤，恢复快，无需麻醉，可重复治疗，值得推广。但是对于临床适应证的选择仍应慎重，以避免不良反应和严重并发症的发生。

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