护理干预对髋关节置换术后深静脉血栓形成的影响

李　琳，何丽英，田艳茶，董晓敏(.河北医科大学第三医院骨病科，河北 石家庄 05005；.河北医科大学研究生学院，河北 石家庄 05007)



·论著·

护理干预对髋关节置换术后深静脉血栓形成的影响

李琳1，何丽英1，田艳茶1，董晓敏2(1.河北医科大学第三医院骨病科，河北 石家庄 050051；2.河北医科大学研究生学院，河北 石家庄 050017)

[摘要]目的探讨不同护理干预措施对髋关节置换术后深静脉血栓形成的影响。方法选取单侧股骨头坏死国际骨循环研究会Ⅲ期行全髋关节置换患者248例，随机分为A、B、C、D 4组，各组均预防性应用抗凝药物低分子肝素钙皮下注射治疗，A组不再给予特殊干预，B组应用间歇充气压力泵，C组应用等级弹力袜，D组在护理指导下规律患肢背伸、跖屈运动。观察各组术后血栓发生率、切口出血引流量、疼痛评分及一期愈合情况。比较不同护理干预下髋关节置换术后的疗效及优缺点。结果术后4组引流量和血栓发生率差异有统计学意义(P<0.05)；术后第1天4组疼痛VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，第3天4组疼痛评分均低于第1天(P<0.05)，第3天4组疼痛VAS评分差异有统计学意义(P<0.05)。结论髋关节置换术后患者在预防性应用抗凝药物的基础上，间歇充气压力泵、等级弹力袜及在护理指导下规律背伸、跖屈运动，均可明显降低深静脉血栓发生率，但规律背伸、跖屈运动经济、方便、不增加患者经济负担和痛苦，易于推广。

[关键词]关节成形术,置换,髋;静脉血栓形成;护理

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.01.022

股骨头坏死是由于股骨头供给血管坏死或闭塞所致。目前，此病已成为常见疾病，致残率较高，晚期行全髋关节置换术重建关节运动功能是其唯一的选择[1]。随着髋关节置换患者越来越多，随之而来的并发症也越来越显著，在其并发症中最常见、最危险的是下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)，有报道其发生率在未预防者中为30.8%~63.0%[2-5]。髋关节置换术是用人工髋关节置换病变髋关节的一种手术，手术时患肢需要保持屈曲、内收、外旋体位，使静脉内膜受损；髋关节置换手术时间相对较长，术中失血较多，会激发体内的凝血机制，身体进行代偿调节，这种应激反应导致体内的凝血功能紊乱，加之手术后切口疼痛、麻醉反应患者的肢体活动减少，使肌肉活动减少，亦会造成下肢瘀血[6-8]。以上各种因素导致了髋关节置换术后容易发生下肢DVT，从而继发致命的肺栓塞及深静脉功能不全。本研究采取了一系列护理干预措施，旨在有效预防DVT，最大限度地减少术后血栓相关并发症的发生。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2011年3月—2015年6月河北医科大学第三医院单侧股骨头坏死国际骨循环研究会Ⅲ期全髋关节置换患者248例。根据术后辅助预防血栓措施不同将患者随机分为A、B、C、D 4组各62例。A组男性34例，女性28例，年龄36~68岁，平均(45.6±5.8)岁，单纯给予低分子肝素，无其他特殊处理。B组男性27例，女性35例，年龄32~72岁，平均(45.8±7.3)岁，术后第1天开始使用间歇充气压力泵治疗，充气压力为60~100 mmHg，充气时间30 min/次，2~3次/d，10 d为1个疗程。C组男性28例，女性34例，年龄40~70岁，平均(46.3±4.3)岁，应用等级弹力袜，促进下肢血液回流，6~8 h/d。D组男性30例，女性32例，年龄41~72岁，平均(47.3±6.2)岁，送回病房后即开始被动肢体按摩及腓肠肌挤压，6 h后可指导患者主动进行背伸、跖屈运动，背伸至最大幅度后用力持续30 s，再行跖屈脚尖内勾持续30 s，嘱咐患者家属负责提醒，5 min/次，100次/d，术后第3天指导患者主动进行收缩腓肠肌、股四头肌练习。B、C组患者发现下肢股骨髌上15 cm及胫骨髌下12 cm处周径明显增大，明确诊断为DVT后停止给予相应的护理干预。

1.2纳入及排除标准纳入标准:①股骨头缺血性坏死；②行单侧保留股骨颈生物型人工全髋关节置换；③均由同一高年资手术医生完成手术。排除标准:①术前凝血功能异常;②患严重肝肾疾病；③行双侧、半髋或骨水泥型人工关节置换患者；④并发严重糖尿病、贫血或营养不良者。

1.3一般处理术前常规筛查深静脉彩色超声[9]，以及检测血凝、生化等指标，均无异常。所有患者术后回病房患肢保持外展中立位,双下肢保持30 °夹角，术后12 h开始常规给予低分子肝素皮下注射，次日开始每天腹壁皮下注射低分子肝素，持续至术后12 d拆线出院，术后1、7 d检测血常规、出凝血时间及凝血酶，术后7、12 d常规复查深静脉彩色超声。术前及术后每日常规护理，记录患肢股骨髌上15 cm及胫骨髌下12 cm处周径，若周径明显增大，及时复查深静脉彩色超声观察DVT情况。建议吸烟者戒烟，因尼古丁可使血管收缩，积极治疗慢性病如高血压、糖尿病等。

1.4术后处理术后48~72 h拔除引流管，如引流量较多(24 h>100 mL)，可适当延长引流时间至72 h，记录患者术后引流量。及时换药，一期愈合于术后12~14 d拆线，记录各组一期愈合率及延迟愈合例数，按照疼痛VAS评分标准(0分:无痛；1~3分:有轻微的疼痛，能忍受；4~6分:患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7~10分:患者有较强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲和睡眠)，由医务人员、患者家属、患者分别统计术后第1、3天疼痛VAS评分，记录平均值。患者于术后第7、12天常规复查深静脉彩色超声，观测下肢静脉血流情况及DVT发生率。

2结果

术后4组引流量比较差异有统计学意义(P<0.05)，B组高于A、D2组(P<0.05)。A组患者中有16例发生DVT，其中2例为双下肢腓静脉血栓，无切口延迟愈合患者；B组中有5例腓静脉血栓或肌间静脉血栓，无明显下肢肿胀患者，无延迟愈合；C组患者中1例术后第2天患肢肿胀，深静脉彩色超声检查回报为腘静脉血栓，给予治疗量的抗凝药物，停止应用等级弹力袜，其余还有7例患者发生腓静脉血栓或肌间静脉血栓，1例延迟愈合，术后16d拆线；D组中无延迟愈合，无下肢肿胀发生，常规彩色超声检查发现5例腓静脉血栓，2例肌间静脉血栓。4组DVT发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，但两两比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后第1天4组疼痛VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，第3天4组疼痛VAS评分均低于第1天(P<0.05)；术后第3天4组疼痛VAS评分差异有统计学意义(P<0.05)，B、C组高于A组(P<0.05)。见表1。

表14组临床效果比较

组别引流量(mL)发生DVT(例数,%)VAS评分(分)第1天第3天A301.4±141.216(25.8)4.8±1.31.5±0.7△B368.2±130.6*5(8.1)5.1±0.81.9±1.0*△C346.5±134.38(12.9)5.2±1.41.8±0.5*△D306.6±139.2#7(11.3)5.0±1.11.7±0.4△F/χ23.4389.0991.3153.807P0.0180.0280.2700.011

*P<0.05与A组比较#P<0.05与B组比较△P<0.05 与第1天比较(q/配对t检验)

3讨论

人工全髋关节置换术是治疗晚期股骨头坏死最有效的方法，可重建髋关节功能，明显改善患者的生活质量[10-11]。随着人们生活水平的提高和医疗技术发展，髋关节置换术在临床上广泛应用，以中老年或高龄患者居多，这些患者常并发高血压、高血脂等疾病，其血液黏稠度高，增加了血栓的危险。术后患者长期卧床，下肢血流相对缓慢而使血液处于高凝状态，手术创伤刺激可造成血管内膜的损伤，炎性细胞因子的释放，激活外源性凝血途径，均是诱发静脉血栓的重要原因。DVT可继发致命的肺栓塞及深静脉功能不全，成为术后常见并发症。

DVT术后12 h推荐应用抗凝药物如低分子肝素、利伐沙班等治疗，术后应用10~35 d。据本科大量髋关节置换患者术后观察，预防性应用抗凝药物后致命性血栓发生率大为减少，术后下肢肿胀率较低，但通过常规复查深静脉彩色超声发现表浅静脉如腓静脉、肌间静脉发生率仍在14%~20%。本研究结果显示，术后单纯使用低分子肝素的A组血栓发生率明显高于其他组。此外，有报道显示每天注射1次低分子肝素预防DVT可以导致术后出血量增加，但并不增加严重出血的危险。

为了减少DVT，术前术后的护理干预对预防DVT是至关重要的，其方法简单、有效，特别是术后早期的活动锻炼[12-13]，能够促进静脉回流，减轻患肢肿胀。本研究主要探讨不同护理干预的优缺点，以增加手术疗效，减少术后并发症。常见的术后DVT物理预防措施在抬高患肢的基础上有间歇充气压力泵、等级弹力袜及患者主动的功能性运动来促进下肢血液回流等方式。①间歇充气压力泵：主要通过对多腔气囊有顺序地反复充放气，形成对肢体和组织的循环压力，对肢体由远端到近端进行均匀有序的挤压，促进血液和淋巴的流动，改善微循环，加速肢体组织液回流，预防肢体水肿，以增加静脉回流和有效循环血量；间歇充气压力泵效果虽好，但费用以及对医院配套设施要求较高，增加患者的经济负担，应用受到一定限制。②等级弹力袜：有利于手术后下肢静脉功能的恢复，有利于消除手术后下肢水肿，促进切口愈合，可预防长期卧床患者的DVT；许建芬[14]研究等级弹力袜能明显降低髋关节置换术后DVT的发生率。③自主功能性运动：术后嘱患者进行踝关节主动背伸、跖屈运动，背伸至最大幅度后用力持续30 s，再行跖屈脚尖内勾持续30 s，使肌肉有效收缩，促进下肢肌肉活动，增加血流，预防血栓形成；占紫龙等[15]研究表明手术后下肢早期进行持续被动结合间歇主动规律的功能锻炼，可有效预防DVT。

本研究结果显示，4组引流量和DVT发生率差异有统计学意义。间歇充气压力泵及等级弹力袜因加压效果好，可促进静脉回流，引流量较多，而D组引流量与A组比较差异无统计学意义，认为间歇充气压力泵及等级弹力袜增加术后出血量。患者主动的功能性背伸、跖屈运动踝关节可有效减少DVT发生率，方法简便易行，费用低，无特殊不适，可推广应用；但其也有一定缺点，对于依从性较差的患者需给予充分的术前术后宣教、督促指导，让患者及家属更好地认识血栓的风险，规律行功能性背伸、跖屈运动。

综上所述，髋关节置换术后患者在预防性应用抗凝药物的基础上，积极、规律地行背伸、跖屈运动，可明显降低DVT发生率，方法简便，易于推广。

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(本文编辑：赵丽洁)

[中图分类号]R687.42

[文献标志码]B

[文章编号]1007-3205(2016)01-0075-03

[作者简介]李琳(1977-)，女，河北南宫人，河北医科大学第三医院主管护师，医学学士，从事临床护理学研究。

[基金项目]河北省医学科学研究重点课题(20130212)

[收稿日期]2015-03-23；[修回日期]2015-04-24