肠系膜上动脉综合征的临床诊断研究进展



·综述·

肠系膜上动脉综合征的临床诊断研究进展

郭水英，靳嵘 (综述)，朱明华，李彦琦(审校) (华北石油管理局总医院老年病科，河北 任丘 062552)

[关键词]肠系膜上动脉综合征；诊断；综述文献

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.01.035

肠系膜上动脉综合征(superior mesenteric artery syndrome,SMAS)系指因肠系膜上动脉(superior mesenteric artery，SMA)位置异常，由SMA或其分支压迫十二指肠水平段导致十二指肠部分或完全梗阻而引起的一系列症状[1]。在需要应用石膏床固定的骨科手术患者，因躯干处于过伸姿势，常会发生急性SMAS，故又称为石膏综合征(Cast综合征)[2]。此外，SMAS也被称为Rokitansky SMAS、肠系膜根综合征、良性十二指肠瘀滞症、十二指肠动脉压迫综合征、慢性十二指肠梗阻等。SMAS发病率为0.13‰~0.3‰，临床表现无特异性,常误诊为慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良、胃下垂、肠痉挛及神经性呕吐,误诊率为57.1%~67.3%[3-4]。近年来随着影像学检查手段的大幅度进步，SMAS发病率也呈上升趋势，开始受到重视。现就近年来国内、外关于SMAS发病机制、诊断方面的进展综述如下。

1发病机制

SMAS的发生与腹主动脉(abdominal aorta，AA)、SMA与十二指肠三者的解剖关系密切相关。正常解剖关系下,SMA约在第一腰椎高度起自AA前壁，在脾静脉和胰头的后方下行，跨过胰腺钩突的前方，在胰腺下缘十二指肠水平部之间进入肠系膜根,在立位或卧位时,呈弓状向下向右行走于小肠系膜内,与AA形成锐角,并在进入小肠系膜前跨过十二指肠水平部，至右髂窝处其末端与回结肠动脉的回肠支吻合。十二指肠水平部位被Treitz韧带固定于AA与SMA的夹角内,正常人这一夹角为38~56 °[5]，当SMA与AA夹角小于6~25 °或二者距离小于8 mm时，易使SMA压迫十二指肠水平部于AA或椎体上,从而造成肠腔狭窄和梗阻[6]。此外，尽管SMA与AA夹角正常,但由于十二指肠的上升段过短、Treitz韧带过短、内脏脂肪组织填充过少等多种原因均可造成SMA对十二指肠水平段压迫，进而引起十二指肠梗阻[7]。

1.1先天性解剖因素①SMA解剖变异,起源于AA的位置过低；②SMA自AA分出的角度过小；③由于十二指肠上升段过短、先天性肠旋转不良、Treitz韧带过短或增厚,十二指肠上升段被固定于腹后壁较高位置,迫使十二指肠水平部更接近AA-SMA分岔的根部,使横过其间的十二指肠容易受到机械性压迫；④脊柱前突畸形导致SMA和AA之间的角度过小。

1.2后天获得性因素①十二指肠邻近腹膜慢性炎性病变粘连、邻近器官恶性肿瘤、SMA根部附近淋巴结炎性肿大及附近脂肪或筋膜组织等粘连，均会形成对SMA的牵拉和压迫,从而引起对十二指肠的挤压[8]。回肠因炎症粘连于盆腔底部，可使肠系膜拉紧，易压迫十二指肠。②动力性致病因素,如合并功能性胃肠病、神经性呕吐、习惯性便秘等。③腹腔肿瘤、AA夹层、妊娠等外压性因素,均可缩小脊柱与SMA的间隙。④患有晚期恶性肿瘤、严重吸收障碍、肺结核、甲状腺功能亢进等慢性消耗性疾病[8]，过度减肥等均可导致体质量下降过快而明显消瘦，甚至恶液质,AA和SMA间的脂肪垫变小,腹膜的支持作用减弱,容易发生压迫梗阻。⑤医源性因素，Marecek等[9]报道在矫形外科治疗脊椎侧凸和脊髓损伤时采用脊柱融合术、大重量颅骨-骨盆快速牵引、躯干石膏固定的患者0.5%~2.4%发生SMAS。李娟[10]报道1例颈椎外伤患者行头环脊柱背心牵引固定后出现十二指肠梗阻症状。食管癌患者行经胸食管切除、胃食管吻合术,由于胃、十二指肠受牵拉致位置上移受SMA压迫[11]。此外，在腹主动脉瘤修复术后、全直肠结肠手术后，均有报道因肠系膜过度牵拉而出现SMAS[12-14]。并有人提出体质量指数低于18作为术后迟发型SMAS的独立危险因素[15]。

1.3诱发因素若存在手术、麻醉、情绪激动、长期卧床、摄取腐败食物、暴饮暴食等因素，更易发生SMAS。

2临床特征

本病任何年龄均可发病,但以青少年、瘦长体型的中青年女性长期卧床者多见,发病年龄为10~50岁,但以20~30岁最常见，儿童发病较为少见。

2.1病程病程一般7个月~12年，SMAS的临床表现可分为急性和慢性肠梗阻两大类症状，急性型占6.3%，慢性型占93.7%。成人多为慢性病程,症状较轻,大多能通过体位变动或呕吐后自行缓解,可反复发作。急性病程较少见,病因多与创伤及医源性因素有关,常见于儿童，以餐后腹痛、呕吐为主要症状,程度较剧,可反复发作。

2.2症状与体征

2.2.1慢性SMAS慢性肠梗阻型的临床症状缺乏特异性，主要表现为反复间歇性发作的进食后恶心、呕吐、腹痛和腹胀。腹痛多呈胀痛或绞痛，疼痛可位于右上腹、脐上甚至后背部，常于餐后2～3 h发作；呕吐量较大，呕吐物多为混有胆汁的隔餐食物，类似于幽门梗阻；患者进食后站立或坐位时易发生呕吐，俯卧位、左侧卧位或膝胸位可以减轻上述症状。病程较长患者可出现畏食、消瘦、贫血、水电解质紊乱等营养不良症状，严重时可引起恶液质甚至死亡。此型是十二指肠瘀滞症主要原因，约占50%[16]。

体格检查：患者多为消瘦无力体型，发作期有时可见上腹胀满，可触及下垂的右肾、肝和脾，上腹部压痛、脐周压痛甚至全腹压痛,沿十二指肠可有压痛，无反跳痛；伴有胃扩张时可见胃型及蠕动波，偶可闻及振水音。缓解期可无明显体征。

2.2.2急性SMAS急性肠梗阻型表现为急性胃扩张,故又称为十二指肠动脉压迫综合征[17]，主要症状有腹胀、上腹或脐周隐痛，恶心和持续性呕吐；呕吐初为小口，后出现溢出性呕吐，从无干呕，呕吐后腹胀症状并不减轻；呕吐物开始为混浊的棕绿色液体后呈咖啡渣样；病情严重者可出现低血容量性休克、代谢性碱中毒；典型的体征为上腹高度膨胀，可见胃型，上腹压痛，有振水声，脐右偏上出现局限性包块，外观隆起，触之光滑而有弹性、轻压痛，其右下边界较清，此为极度扩张的胃窦。

3诊断

对于消瘦无力体型的青中年人，如临床表现为间断、反复发作的上腹痛，顽固性呕吐、呕吐量大，呕吐物以胃内容物为主、含胆汁而无粪臭味，且症状因随体位改变而加重或缓解应考虑SMAS的可能，并作进一步的检查[18]。目前，彩色多普勒超声、选择性SMA造影、磁共振血管成像、多排螺旋CT血管成像均已成为诊断SMAS的有效辅助检查。

3.1X线检查与消化道钡餐造影

3.1.1立位腹部X线片有时可见十二指肠梗阻所特有的“双液面征”，因胃和十二指肠壶腹部常有大量空腹滞留液，故在立位片可见胃和十二指肠壶腹部各有一液平面。

3.1.2消化道钡餐造影①“刀切征”：十二指肠水平段与上升段交界处可见到边缘光滑整齐的纵行压迹(刀切征或笔杆征)或呈瀑布状下落，钡剂不能通过阻塞的十二指肠水平部，钡头平齐，十二指肠降部和升部扩张(正常降段、水平段的宽度2~4 cm)；钡剂在局部潴留时间延长，2~4 h后仍不能排空。多数患者膝胸位或俯卧位时钡剂可顺利通过梗阻部位。②“钟摆征”：梗阻部位以上的十二指肠扩张并出现反复强烈的逆蠕动波；胃腔扩大，幽门管通畅或增宽；由于出现明显的顺逆肠蠕动，钡剂在胃和十二指肠内反复交流而不通过受压处,表现为交替存在的“钟摆样”运动征；造影剂可反流入胃内。

3.2CT多排螺旋CT血管成像能够显示血管的三维空间立体结构；通过CTA图像后处理技术如容积再现、曲面重建、多平面重建和最大密度投影，可从任意方向和角度旋转观察血管，准确测量SMA夹角、管径及距离以及SMA与AA、左肾静脉、胰腺、十二指肠的解剖关系，较超声和介入血管造影更具优势[19-20]。CT的最大价值在于增强后进行血管三维重建,不但可以显示血管内腔的情况，观察血管壁和血管外的病变，同时也可排除肿瘤、胰腺水肿渗出等非血管性压迫病变。

3.3MRIMRI检查对于软组织的分辨率要高于CT，定位于十二指肠狭窄部位横断面,可观察十二指肠通过处的受压情况,测量SMA和AA夹角的度数。同时,对于SMA及AA这样二、三级大中血管的检查，磁共振血管成像的准确性可媲美数字减影血管造影,且具有无创性、无辐射等优点。

3.4超声内镜检查(endoscopic ultrasound,EUS)胃镜检查仅能了解到的是食管及胃的腔内情况，所获影像不能直接诊断SMAS[21]。而EUS可证实十二指肠横断外压性改变、显示十二指肠肠腔内形态、排除肠内病变引起的梗阻,有助于明确十二指肠外压的原因,可作为传统影像学检查的辅助诊断方法。

3.5腹部彩色多普勒超声检查

3.5.1检查优势高频彩色成像技术的出现使高分辨率超声能够分辨0.1 mm内径的血管，可以直观显示SMA管壁、管腔、血流动力学改变，与AA的夹角关系以及SMA周围脂肪组织的厚薄程度；而且彩色多普勒可以清晰显示血管内膜变化，能实时观察动脉搏动和血流充盈情况,对管腔内斑块或栓子的大小、位置、数目、类别及与血管的关系能作出较准确的判断，有助于明确是否存在动脉粥样硬化。

3.5.2诊断标准王贤明等[22]提出了腹部彩色多普勒超声检查对SMAS的诊断标准：①饮水后SMA和AA间夹角内十二指肠横断肠管在蠕动时的最大宽度<10 mm；②十二指肠降段扩张,内径>30 mm；③B型超声显示“斗形”或“葫芦形”图像；④AA与SMA夹角<15 °。值得注意的是腹部彩色多普勒超声对于身体过胖、腹腔气体积聚过多患者的检查也存在一定的局限性，所得到的结果不满意。

3.6SMA造影SMA造影是诊断SMAS的金标准,经SMA血管造影可清楚显示SMA与AA之间夹角大小。但该方法为创伤性检查方法，且不如超声及CT简便，可重复性差，临床未见广泛使用。

综上所述，SMAS发病机制与各种原因造成的AA、SMA及十二指肠的解剖关系失衡有关，临床表现不具有特异性。各种影像学检查方法对于SMAS的诊断都有一定的帮助，但又不是惟一直达目标的方法，所以在临床工作中应当根据患者的情况选择最简单、经济又能达到目的的方法。

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(本文编辑：赵丽洁)

[中图分类号]RR574.2

[文献标志码]A

[文章编号]1007-3205(2016)01-01112-04

[作者简介]郭水英(1975-)，女，河南西平人，华北石油管理局总医院主管护师，医学硕士，从事临床护理学研究。

[收稿日期]2014-11-19；[修回日期]2015-03-29