分级诊疗有利于提高医疗效率

郭思远

到2017年，试点地区30万以上人口的县至少拥有一所二级甲等综合医院和一所二级甲等中医医院，县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。

“病人等了三个小时，医生看病只花了三分钟。”这一句话深刻地反映中国老百姓看病难的现状。在一些有名的公立三甲医院，看病像打仗一样，正凸显出中国公共医疗效率存在严重问题。

记者来到北京一家国内顶尖级三甲综合医院调查，在一位知名专家门诊室边，一下午挂的号达40多个。这位知名专家从坐进诊室就没有上过厕所。他跟记者如是说：“其实我们做医生的也非常累。”

提高医疗效率应内外兼修

中国公共医疗效率一直受到诟病，也是老百姓看病难问题存在的重要原因之一。北京恒和医院副院长张松伦在接受《人民周刊》记者认为：“提高医疗效率要内外兼修，医院内部是改善就医流程，调整收入组成，从‘生理医疗模式转变到‘生理—心理—社会医疗模式，而医院外部大环境是强力推进分级诊疗。”

在他看来，公立医院的供给量不够是主因。“真正不足的主要是大医院的名牌大专家，小大夫诊室前也是门口罗雀，一般的三甲医院也不行。北京有40多家三甲医院，可能也不到10家医院存在这种情况，其他的三甲医院这个问题也不那么突出。”张松伦说。

上述知名专家也谈到同样的问题。他说，一下午他就看了40多个病人，每个病人进来都希望多询诊一点时间，如果按每个病人20分钟算，他一下午也只能看10多个病人。如果医生能够通过几句话解决问题，又能把病治好，真的没必要一定要那么长时间，毕竟医生的精力也有限。

机制问题也是影响中国公共医疗效率的原因。张松伦认为：“公立医院主要是诊疗费用占比太小，看一个病人就几块钱或十几块钱，特需号当然好一点，医生给病人说半小时话，还不如拍一个CT挣钱，因为公立医院都是按服务量收费，也就是卖给病人什么东西才能收费，而给病人说多少话是不要钱的，但这也同样存在过度医疗的问题。”

在就医流程上，采取医生助理制可以提高医疗效率问题。张松伦说：“患者第一次就诊时，医生助理事先把一些检查都开好，见专家的时候再拿出来，时间就节省不少。在公立医院见到专家了就要去做一系列检查，浪费不少时间。而且有些检查当天不一定能做，可能要等专家下次出诊才能看病。”

目前，在国内公立医院主要是采取“生理医疗模式”，而有些私立医院由于病人少，采取联合国推广的“生理—心理—社会医疗模式”。专家在看病的时候，可能会问及患者一些生活、心理和社会方面的问题，这样有助于更精准地治疗疾病。

“这是广义的精准医疗。”张松伦说，“狭义的精准医疗就是基因测试。比如说治疗肿瘤，同一种肿瘤药物治疗10个人，一般用药只对3个人有效，现在国内使用西药就是这么个状况，造成大量的浪费。如果开展基因治疗的话，可能就会对5～6个人有效。”

基层医疗应大力推行中医

2015年9月，国务院办公厅颁布的《推进分级诊疗制度建设的指导意见》中明确了“分级诊疗试点工作考核评价标准”，提出“提供中医药服务的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室占同类机构之比分别达到100%、100%、85%、70%，基层医疗卫生机构中医诊疗量占同类机构诊疗总量比例不少于30%”。

中医药历史悠久，通过群众喜欢的汤剂、针灸、推拿等适宜项目看病治病，因其副作用少、简便易行等特点，被群众称之为“绿色医疗”。近年，“绿色医疗”充分发挥“简、便、验、廉”的学科优势，在提高群众健康水平与缓解人民群众看病难、看病贵方面有着不可替代的作用。

张松伦认为：“大力推行中医方法在临床的应用，尤其在基层医疗中，也是提高医疗效率的一个手段，因为中医对绝大多数慢性病，不太依赖辅助检查和检验，同时融入了许多心理、营养、运动、针推等绿色疗法，这在一定程度上减少了就医环节和压力，提高了就医满意度和感受度。”

在他看来，中医不依赖于这些大型的检查，这样省很多钱，中药虽然有一些名贵的，但是大部分药还是比化学药便宜许多，“在基层医疗中，如果用中药的话会给老百姓缓解很多经济压力，开几服中药或扎针灸花不了多少钱”。

谈到社会上一些西医大医院和个别人士反对中医，张松伦认为：“他们反对中医是因为有利益在里面，利益链条已经形成了，内科也好，肿瘤科也好，每年他们要从西药吃多少回扣？还有就是一些西药厂，如果中医药服务在基层医疗中占比100%，西药厂就没有多少利益可图了。”

在县域实现分级诊疗

在“分级诊疗试点工作考核评价标准”中，提出“到2017年，试点地区30万以上人口的县至少拥有一所二级甲等综合医院和一所二级甲等中医医院，县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县”。

“过去分级诊疗是没有数据的，这次分级诊疗是有数据支撑的，完全给量化了。”张松伦说，“到2017年底，还有两年时间，时间紧、任务重。我个人建议，各县域除了人民医院和中医院，应该允许专科医院进入，给专科医院医保制度，让其配合完成分级诊疗制度建设。”

张松伦认为，推进分级诊疗的主要抓手是给政策，合理引导移动医疗，引导医生集团，引导社会资本，引导商业保险到基础基层去，从而带动优质医疗资源合理流动，带动患者就医合理流动。

在他看来，国家对实现分级诊疗、大病不出县等战略的量化指标部署，对地方政府是很大的挑战，对社会资本却蕴含了巨大的商机。“两者的不期而遇，可能会形成新一个长期强劲的风口”。